المداخل الجراحية للوجه

إعداد:

أحمد نانه

اشراف

أ.د.هيام قشو

2012

مبادئ أساسية :

1. 
2. تجنب البنى الوعائية العصبية:إما بالتسليخ أو التبعيد
3. الشق الجراحي بالطول الذي يحتاجه:شق قصير > شد أكبر > رض أكبر > ندبة أكبر.
4. شق عمودي على سطح الجلد غير المغطى بالشعر:لتسهيل تقريب الحواف بشكل دقيق(طبقة – طبقة)
5. إجراء الشق في التجاعيد الوجهية الطبيعية: أو مناطق الشد الأصغري الناتجة عن التقلص المزمن لعضلات التعابير الوجهية, وبالتالي الندبة لن تكون معيبة
6. البحث عن أماكن أفضل لإجراء الشق الجراحي : في حال تعذر إجراءه ضمن التجاعيد الوجهية الطبيعية يمكن إجراء الشق بشكل غير معيب ضمن الفم, الأنف, الوجه الداخلي للجفن, ضمن مناطق الشعر أو في أماكن اتصال جرئين تشريحيين.

المداخل حول الحجاج

لكشف:

الحافة السفلية للحجاج

أرض الحجاج

الجدار الوحشي.

الجزء السفلي للجدار الأنسي للحجاج

التشريح الجراحي :

الجفن السفلي : أربع طبقات

1- الجلد وتحت الجلد (الجلد هو الأرق في الجسم)
2- العضلة الدويرية العينية(جفنية – حجاجية)
3- الحاجزالحجاجيOrbital Septum صفيحة Tarsus
4- الملتحمة

Orbital Septum: حاجز لفافي يفصل محتويات الحجاج عن الوجه – يرق مع العمر => بروز الكتلة الدهنية نحو الوجه.

و هي امتداد للسمحاق المغطي للوجه والحجاج وتنشأ بعد الحافة السفلية للحجاج بـ ( 1- 2 ) ملم لذلك يجب التسليخ (1 – 2) ملم قبل شق السمحاق لتجنب الشق ضمن OS.

Tarsus:

غضروف ليفي مرن

في الجفن السفلي 4 – 5 ملم

في الجفن العلوي 10 ملم

يشكل من الأنسي : الرباط المآقي الأنسي

يشكل من الوحشي : الرباط المآقي الوحشي

المدخل تحت الهدبي Subciliary Approach

شق تماما تحت رموش الجفن السفلي.

• ثلاث طرق جراحية:
• Skin flap : تسليخ جلد الجفن السفلي الرقيق من الشق تحت الهدبي نزولاً حتى الوصول إلى الحافة السفلية للحجاج ثم نسلخ العضلة الدويرية العينية والسمحاق .
• Skin- muscle flap : تسليخ الجلد مع العضلة عن الترسوس والحاجز الحجاجي حتى الحافة السفلية للحجاج ثم تسليخ السمحاق عن العظم.
• Step : بشكل درجة ( لتجنب الاختلاطات في الطرق السابقة مثل اسوداد الجلد و الشتر و … )

Step 1 حماية كرة العين

خيط حرير 4/0 يدخل من جلد الجفن العلوي نحو الخط الرمادي

تقنيتين في الجفن السفلي:

إما الخيط يمر عبر tarsus دون أن يخترق الجلد.

أو من الداخل إلى الخارج مخترقاً الجلد ثم العودة عبر الجلد إلى الخط الرمادي.

الخيط يلقط بموسكيتو للأعلى للتبعيد , لا تعقد بشكل كامل (نترك طول بين العقدة والجلد) فقد نحتاج لفحص العين أو إجراء إختبار الشد.

Step 2 تخطيط الشق الجراحي:الشق 2 ملم أسفل الرموش على كامل طول الجفن

قد يمتد عند الحاجة 2 سم وحشي المآق الوحشي بدون إصابة الفرع الصدغي الأمامي من العصب الوجهي والذي يقاطع القوس الوجنية على بعد 3 سم من المآق, الامتداد ضمن التجعيد الطبيعي

Step3 حقن المقبض الوعائي :

التخطيط بالحبر يكون قبل حقن المقيض بسبب زوال التجعيدة الطبيعية بعد الحقن وضياع المعالم.

Step 5التسليخ تحت الجلد:باتجاه الحافة السفلية للحجاج, مقص رفيع حاد, شد النسج بشكل (خيمة) للأعلى أكثر من شدها للأسفل لتجنب التمزق, التسليخ عن العضلة مسافة 4- 6 ملم, شد القطبة للأعلى يسهل التسليخ.

Step 6 التسليخ تحت العضلة الدويرية العينية:

بمقص تسليخ رأس كليل بحركة فتح الدخول عبر العضلة نحو السمحاق المغطي للحافة الوحشية للحجاج.بدايةالتسليخ تكون عن الحافة العظمية (لضمان أن نكون أمام Septum), وبالتالي تشكيل جيب ننطلق منه للتسليخ في الجفن السفلي.الرأس العلوي للمقص يصلبالتسليخ حتى منطقة الشق.الرأس السفلي للمقص فوق الحافة السفلية للحجاج.تحدب المقص نحو الخارج.

Step 7 : شق العضلة الدويريةبواسطة المقص.بين pretarsal و بين preseptalتحت مستوى الشق الجلدي

Step 8 شق السمحاق : شد وتبعيد الشريحة أسفل الحافة السفلية للحجاج, شق السمحاق بالمشرط على الحافة الأمامية للفك العلوي والوجني (الحافة السفلية للحجاج), 3-4 ملم أسفل الحافة (وليس تماماً على الحافة لأنه كما ذكرنا هناك ترتكز الـ OS وبالتالي الشق هناك => تمزق. العصب تحت الحجاج تحت بـ 5-7 ملم (الانتباه أثناء التسليخ…)

Step 9التسليخ تحت السمحاق:عن الوجه الأمامي للفك العلوي والوجني و/أو داخل الحجاج.

• ملاحظة:
  • الحافة الأمامية أعلى بقليل من أرض الحجاج لذلك عند التسليخ بالبداية يوجه رافع السمحاق بشكل عمودي للتسليخ خلف قمة الحافة ثم المتابعة نحو الخلف مسافة 1 سم تقريباً.
  • العضلة المنحرفة السفلية (الوحيدة التي لا تنشأ من ذروة الحجاج بل لها مرتكز في أنسي أرض الحجاج وسيتم تسليخه أثناء رفع السمحاق.

السمحاق الحجاجي يمتد ضمن الشق الحجاجي السفلي, عند الحاجة للكشف : يتم تخثير المنطقة بالكوتري ثم قصها بأمان.أرض الحجاج بعد التسليخ…

Step 10 الأغلاقعلى طبقتين:

السمحاق : (خياطة متقطعة بخيوط قابلة للامتصاص 5/0), الجلد : 6/0 بخيوطة قابلة للامتصاص بسرعة أو غير قابلة للامتصاص, خياطة العضلة الدويرية العينية غير ضروري, إلا إذا تم قطعها بشكل عمودي أو تم تسليخها بشكل زائد عن الناتئ الوجني => الامتداد الوحشي يجب خياطته بقطبة أو قطبتين.

Step 11 تعليق الجفن :

أي تداخل للوصول إلى الحافة السفلية للحجاج سيؤدي إلى قصر الجفن السفلي خلال الشفاء. الحل بإجراء تعليق الجفن السفلي وتثبيته نحو الأعلى إلى الجبهة (قطبة عبر الخط الرمادي). لعدة أيام (أو حتى زوال الوذمة بعد الجراحة)طريقة اللاصقات الثلاث.

مدخل منتصف الجفن Subtarsal Approach

الشق على مستوى الحافة السفلية لـ Tarsus.عملياًالشق ضمن التجعيدة الطبيعية للجلد في منصف الجفن السفلي.الندبة هنا تكون أوضح.الميزة احتمال أقل لحدوث الشتر الخارجي.يجب تقييم مكان تجعيدة الجلد بشكل جيد.تورم >نقارن مع العين الأخرى.الخط في الوحشي يميل للانحراف نحو الأسفل. تعليم الشق يكون قبل حقن المقبض. الشقعبر الجلد والعضلة حتى Orbital septumثم التسليخ مثل التقنية السابقة.

تقنية بديلة :Extended Lower Eyelid Approach

لتأمين مدخل إلى كامل الحافة الوحشية للحجاج حتى أعلى الدرز الوجني الجبهي بـ 10-12 ملم.كبديل عن المدخل الحاجبي الجانبي أو مدخل الجفن العلوي.

يمكن استخدام هذه التقنية الممتدة مع المدخل تحت الهدبي أما مخل منتصف الجفن فلا يلائم بسبب انخفاض مستوى الشق الجراحي الأساسي.نفس الشق الأولي في المدخل تحت الهدبي لكن هنا يمتد وحشياً 1-1.5 سم وحشياً ضمن تجعيدة الجلد الطبيعية.عند عدم وجود تجعيدة يكون التمديد بشكل مستقيم أو منحرف قليلاً للأسفل.التسليخ بالمقص فوق السمحاق عن كامل الحافة الوحشية للحجاج. شق عبر السمحاق 3-4 ملم وحشي الحافة .التسليخ تحت السمحاق.

المدخل عبر الملتحمةTransconjunctival Approach

كشف أرض الحجاج, الحافة السفلية, الجدار الأنسي.

الميزات :ندبة مخفية ضمن الملتحمة.سريعة (لا نحتاج تسليخ الجلد والعضلات).

لكن يجب الحذر والدقة لأن الاختلاطات الناتجة عنها (الشتر الداخلي) أصعب إصلاحاً من اختلاطات المداخل عبر الجلد (شتر خارجي).

• هناك طريقتين في المداخل عبر الملتحمة:
  • أمام الحاجز
  • خلف الحاجز: مباشرة أكثر, أسهل, تداخل مع الكتلة الشحمية.هي الآن التي سيتم شرحها.

Step 1 حقن المخدر مع المقبض الوعائي, كميات صغيرة.يحقن في: تحت الملتحمة, منطقة المآق الوحشي.

Step 2 حماية كرة العين:بواسطة واقي القرنية (عدسة).

Step 3 قطب التبعيد في الجفن السفلي:2 – 3 قطب عبر الجفنمن الملتحمة دخولاً حتى الجلد خروجاً تحت حواف الجفن بـ 4-5 ملم بحيث القطبة تشمل صفيحة الـ Tarsus.

Step 4 قص المآق الوحشي : في حال الاستطباب, بواسطة رأس مقص مدبب نحو الوحشي

يدخل حتى عمق الحافة الوحشية للحجاج, تقريباُ 7 – 10 ملم, ثم القص بشكل أفقي.

القص يشمل طبقات ( جلد- عضلة – حاجز حجاجي – الرباط المآقي الوحشي – الملتحمة)ثم توجيه المقص بشكل عمودي لفصل الساق السفلية للرباط المآقي الوحشي عن الحافة الوحشية للحجاج.بعدها يصبح الجفن السفلي حر الحركة سهل التبعيد.

Step 5 الشق عبر الملتحمة :ادخال مقص التسليخ عبر شق الملتحمة الناتج عن قص المآق الوحشي نحو الأسفل باتجاه الحافة السفلية للحجاج. التسليخ بحركة فتح وإغلاق ليتشكل جيب خلف الحاجز الحجاجي Orbital Septum. نستعمل المقص لشق الملتحمة تحت الـ Tarsus. يمتد الشق للأنسي حسب الحاجة.عدم أذية الكيس الدمعي.

الجزء العلوي من الملتحمة يصبح حراً و يقطب بخيط نحو الأعلى بهدف التبعيد و المحافظة على واقي القرنية في مكانة.

Step 6 شق السمحاق :بعد إبعاد محتويات الحجاج بالمبعد الخاص و إبعاد الجفن السفلي نحو الأسفل يتم إجراء الشق عبر السمحاق الحجاجي تماماً خلف الحافة السفلية للحجاج.

Step 7 تسليخ السمحاق: تسليخ السمحاق عن الحافة السفلية والوجه الأمامي للفك العلوي والوجني و أرض الحجاج.ضرورة استخدام المبعد الخاص لمحتويات الحجاج فور القدرة على ذلك لحماية الحجاج و منع خروج الكتلة الشحمية حول الحجاج.

Step 8 الإغلاق:خياطة السمحاق ليس واجباُ (إختياري)نعمل قطبة مثبتة للرباط المآقي الوحشي لكن لا نربطها لكي نسهل خياطة الملتحمة أولاً.نمرر خيط 4/0 بولي غلاكتين أو أي خيط قابل للامتصاص طويل الأمد عبر حافة الصفيحة Tarsus للجفن السفلي. نمسك بملقط الجزء العلوي من الرباط المآقي الوحشي ثم نمرر الخيط عبره.يجب عمل القطبة المثبتة للرباط المآقي الوحشي في مكان تشريحي صحيح بحيث يتحقق التناظر مع الرباط المناظر في الجانب المقابل.

لا نربط هذه القطبة حتى الانتهاء من خياطة الملتحمة بخيوط 6/0 كتكوت كروم مستمرة.الآن نعقد القطبة المثبتة للمآق. أخيراً خياطة الجلد بخيوط 6/0 على طول الشق المآقي الجلدي.

المدخل فوق الحجاج ( ضمن الحاجب ) Supraorbital Eyebrow Approach

بسيط.ندبة مخفية.لا يوجد بنى وعائية عصبية.لكن المدخل محدود.لا يمكن مده للأسفل وإلا سيقاطع التجاعيد الطبيعية ويشكل ندبة.

Step 1 حقن المقبض الوعائي

Step 2 شق الجلد:لا نحلق شعر الحاجب, يباعد الجلد على طول الحافة العلوية للحجاج بالإصبعين.شق بطول 2 سم أو أكثر بحيث لا يتجاوز النهاية السفلية للحاجب حتى السمحاق.من الأعلى لا يمتد الشق كثيراً للإبتعاد عن الفرع الجبهي للعصب الوجهي.من الأسفل الإبتعاد 6 ملم عن المآق الوحشي.عند الحاجة لمد الشق أكثر للأسفل نعمل تحويلة 90 درجة ضمن التجعيدة الطبيعية ضمن الجلد فقط.

Step 3 بعدالتسليخ فوق السمحاق نبعد الجلد ثم نشق السمحاق.

Step 4التسليخ تحت السمحاقي للحافة الوحشية و للحجاج الوحشي.

Step 5 الاغلاق على طبقات.

مدخل الجفن العلوي Upper eyelid approach

ضمن التجعيدة الطبيعية للجفن العلوي.يختلف تشريحه عن الجفن السفلي بوجود العضلة الرافعة للجفن العلوي ووجود عضلة Muller.

Step 1 حماية كرة العين : قطبة أو عدسة بعد تطبيق مرهم جلدي.

Step 2 تحديد خط الشق ضمن التجعيدة. اذا لم يمكن تحديدها نرسم خط منحني في الطية التي تقع فوق الـ Tarsus ويتناهى حتى الحافة الوحشية للحجاج.في حال الوذمة نأخذ خط مناظر للعين الأخرى.

10 ملم على الأقل فوق حواف الجفن العلوي.

6 ملم على الأقل فوق المآق الوحشي.يحدد الشق قبل حقن المقبض

Step 3 حقن المقبض الوعائي تحت الجلد.مكان الشق. في الأعلى فوق السمحاق مكان الكشف الجراحي.

Step 4 إجراء الشق الجلدي بالمشرط.التسليخ عبر الدويرية العينية بالمقص.

Step 5 :تسليخ شريحة جلد- عضلات.نسلخ بالمقص تحتها ثم نقصها.نتابع بالتسليخ نحو الأعلى إلى الحافة الحجاجية لكشف السمحاق.

Step 6شق السمحاق في منتصف الحافة الحجاجية

Step 7 :تسليخ تحت السمحاق للحافة الحجاجية الوحشية والحجاج الوحشي بواسطة رافع السمحاق.الانتباه إلى الحفيرة الدمعية ( أعلى وحشي الحجاج )تمزق السمحاق > انبثاق الغدة الدمعية إلى ساحة العمل الجراحي.

Step 8 الإغلاقثلاث طبقات:سمحاق 3/0 بوليغلاكتين. عضلات 4/0 كروميك كتكوت (4-5 قطب ). جلد 6/0 قابل للإمتصاص بسرعة, كتكوت.

المدخل الجراحي إلى الفك العلوي
Approaches to the Maxilla

البنية الوعائية العصبية الوحيدة المهمة هي العصب تحت الحجاج. الذي يخرج من الثقبة 7- 10 ملم أسفل الحافة, عند إلتقاء الثلث المتوسط مع الأنسي.

البنى العضلية المهمة:

العضلة الأنفية Nasalis.الرافعة للشفة ولجناح الأنف.الرافعة للشفة. الرافعة للصوار.المدورة الفموية.

هذه العضلات يجب إعادة ارتباطاتها لأنه عند قطعها يحصل تباعد وحشي علوي للنسج بفعل العضلات الوجنية ويحدث عرض قاعدة جناح الأنف وتوسع المنخر بفعل العضلة الموسعة للمنخر.

boulegraisseuse de Bichat كتلة بيشه الشحمية

المدخل عبر الميزاب الدهليزي للفك العلوي
Maxillary Vestibular Approach

Step 1 حقن المقبض الوعائي, الحقن تحت المخاطية, أدرينالين 1/100000, الانتظار 10دقائق.

Step 2الشق 3- 5 ملم أعلى الملتقى المخاطي اللثوي لترك مخاطية على السنخ لتسهل الخياطة.هذه النسج المخاطية المتروكة تتقلص بعد الشق.لا نرفع الشق كثيراً لتجنب ثقب المخاطية الأنفية في الفوهة الكمثرية.بعض المرضى لديهم فوهة كمثرية منخفضة.جس الفوهة الكمثرية مفيد بالإضافة لشوك الأنف الأمامي.مرضى الدرد > الشق على قمة السنخ. امتداد الشق وحشياً حسب الحاجة (عادة حتى الرحى الأولى). الشق من الخلف نحو الأمام.ممكن عمل V عند اللجام.الشق عبر المخاطية فقط.

بعد إجراء الشق المخاطي, يتم توجيه المشرط نحو الأعلى وإكمال شق العضلات والسمحاق و الهدف ترك نسج تحت مخاطية أكثر وعضلات لتسهيل الخياطة.عدم مد الشق للخلف كثيراً لتجنب الوسادة الشحمية.

Step 3 تسليخ السمحاق, تسليخ السمحاق عن الفك العلوي والعظم الوجني.

أولاً : تسليخ النسج العلوية.عزل الحزمة الوعائية العصبية تحت الحجاج بالتسليخأنسي ووحشي مكانها.

ثانياً : تسليخ المنطقة حول الفوهة الكمثرية.لتسليخ مرتكزات العضلات.

ثالثاً : تسليخ المنطقة الخلفية خلف الدعامة الوجنية حتى الميزاب الجناحي الفكي.

تمزق السمحاق خلف هذه الدعامة => انبثاق الكتلة الدهنية الى ساحة العمل الجراحية (من المهم إبقاء رافع السمحاق على تماس دائم مع العظم).

التسليخ تحت الفوهة الكمثرية حتى شوك الأنف الأمامي يجب أن يتم بحذر للحفاظ على سلامة المخاطية الأنفية. عند إصابتها => نزف شديد.

Step 4 تسليخ تحت المخاطية الأنفية:من الضروري إجراء التسليخ عن الجدار الجانبي, أرض الأنف, الحاجز الأنفيبواسطة رافع السمحاق Freer.

قبل البدء بعمل التسليخ للمخاطية الأنفية نستخدم مشرك لإحداث شق أفقي على قمة شوك الأنف الأمامي لتحرير الحاجز الغضروفي من قمة الشوك وارتباط المخاطية الأنفية من الشوك.

حافة الفوهة الكمثرية رقيقة وحادة والمخاطية الأنفية ملتصقة.

بعد تحرير المخاطية عن الحافة نبدأ بتسليخ أرض الأنف مع الانتباه أن الحافة يكون مستواها أعلى من الأرض لذلك نوجه رافع السمحاق باتجاه الأسفل قبل التقدم للخلف.

ثم نسلخ الجدار الوحشي بلطف بحركة Sweeping (مسح).

الحدود الخلفية لأرض الأنف تبعد حوالي 45 ملم خلف الفوهة الكمثرية. كما يمكن الإحساس بها على شكل درجة.

ثم نضع رافع السمحاق عند اتصال الأرض مع الحاجز الأنفي.

المخاطية على ارتباط شديد مع عرف الحاجز الأنفي Septal Crest.

لذلك ندخل رافع السمحاق ونحركه بحركة فتل لتحرير المخاطية.

Step 5 الإغلاق:ثلاث خطوات لإعادة توضع العضلات الأنفية الشفوية.تحديد وإعادة توضع قاعدة جناح الأنف.تحقيق الانقلاب الخارجي لحديبة الشفة وللشفة الحمراء.إغلاق المخاطية.

للسيطرة على عرض قاعدة جناح الأنف نقوم بقطبة Cinch لها طريقتين:الطريقة الأولى : ملقط ذو سن ندخله عبر شق الميزاب ليمسك العضلة المعترضة الأنفية ونشدها أنسياً ونمرر عبرها خيط قابل للإمتصاص ببطء بحيث نشمل نسج كافية لإحداث الشد (ولكن ليس نسج زائدة بحيث يحدث وهدة …) ثم نمرر الخيط في الجانب المقابل بنفس الطريقة وتعقد بشكل أولي لرؤية تأثيرها على عرض الأنف.

الطريقة الثانية : قلب النسج عن طريق وضع الأصبع خارجاً وضغط الإصبع في الميزاب الأنفي الوجهي ثم نمرر الخيط بحيث عمق القطبة يحدد بواسطة جس الإصبع.

يجب المحافظة على التناظر.يؤجل الربط النهائي لبعد وضع قطبة ثانية.القطبة الثانية تكون أعلى أو أكثر وحشية على قاعدة الأنف (لتحقيق استدارة الجناح). إغلاق المخاطية يكون بتقنية V – Y.نستخدم خطاف جلدhook على المخاطية على الخط المتوسط ونشده.

3 – 4 قطب متقطعة, بحيث تشمل المخاطية, تحت المخاطية, العضلات الشفوية, بطول 1 سم عادة.

بالبداية يظهر شكل الشفة منتفخ ثم بعد 7 – 10 أيام يعود المظهر الطبيعي.بعد ذلك نعمل قطبة مفردة عند الخط المتوسط لضمان تناظر إغلاق الشق الخلفي.

لإغلاق الشق الخلفي نبدأ من الخلف بإتجاه الأمام بخياطة متقطعة كروميك كتكوت 3/0 تمر عبر:مخاطية, تحت مخاطية, عضلات, سمحاق.

ملاحظة:تكون إتجاه الخياطة بحيث تتجه من الخلف نحو الخط المتوسط أي تكون الإبرة في الطرف السفلي للشق أمامية بالنسبة للعلوي وبالتالي يحدث تقديم للنسج العلوية نحو الخط المتوسط.

هذد التقنية بالإضافة إلى تقنية V – Y => تطويل البنى العضلية بحيث تعود للإرتباط بمكانها الطبيعي.

من منطقة الناب – الناب : الخيوط تكون قريبة من حافة الشق لمنع تجمع المخاطية (وبالتالي منع حدوث انقلاب الشفة للداخل ونقصان الشفة الحمراء).

في حال الرغبة بزيادة تطويل الشفة يمكن عمل V – Y ثنائي الجانب.

قطبة Cinch يمكن إدخالها عبر ثقب بالسنبلة عبر شوك الأنف الأمامي.

مدخل منتصف الوجه (ويبر-فيرجوسون)

Weber-fergusson Approach to the Midfacial Skeleton

وهو مدخل للفك العلوي والأنف يعتبر ملائم للأنواع المختلفة من التداخلات على الفك العوي كأستئصال الأورام أو استئصال الفك العلوي بشكل كامل ولبعض الإصابات الرضية.

ومن مميزات هذا المدخل أنه يمكن تمديد الشق حسب الحاجة لكشف مناطق اوسع كما أن الندبة المتشكلة تكون أصغرية بسبب توضع الشق بين التجعيدات الوجهية الطبيعية(التقسيمات الوجهية) طالما اتبعت الخطوات الموصاة بها.

الموجودات التشريحية:

العضلة الدويرية العينية_الرافعة للشفة العلوية_الوجنية الكبيرة والصغيرة_الدويرية العينية_أعصاب حسية وحركية للمنطقة الوحشية تماماًفوق منطقة بروز العظم الوجني فهناك الأعصاب: الوجني الوجهي, الوجهي الجبهي,الفروع الإنتهائية للعصب الدمعي فرع مثلث التوائم,العصب تحت الحجاج والذي قد يتقاطع أو لا مع الشق.

التقنية:

Step 1حقن المقبض الوعائي:مخدر موضعي مع ادرينالين1/100000وذلك بعد تعليم خطوط القطع على الجلد

ومن الممكن حقن المخدر مع المقبض الوعائي أيضاً في الحفرة الجناحية الحنكية لتقيل النزف في هذه المنطقة.

Step 2الشق:يجرى في منتصف الشفة العلوية تماماً وذلك في منتصف العميد بينما الشق داخل الفم يمكن أن يجرى حول أعناق الأسنان إن وجدت أو في عمق الميزاب وذلك حسب الإجراء المتبع.

القطع يتم بشفرة رقم 10 خلال الشفة العلوية التي تكون مدعومة بمبعد مسطح .يتابع الشق تحت الأنف حول قاعدة جناح الأنف وليس داخله وحشياً بمقدار 1-2 مم لسهولة الخياطة وأكثر جمالية ثم على طول جناتح الانف (بين الأنف والخد)وهنا لايوجد تداخل مع خطوط توتر جلد الخد والأنف وبالتالي سوف تكون الندبة في هذه المنطقة محددة لأنها متوضعة في منطقة مقعرة ويمكن أن يحدث أثناء ذلك نزف من الفرع الجناحي للشريان الشفوي العلوي.ويمكن استخدام الشق على طول جناح الأنف وجانبه فقط عندما يكون التداخل على منطقة الأنف والمنطقة الغربالية .

التمديد لأجفان ينقسم إلى قسمين :

التمديد للجفن العلوي: وذلك عندما نكون بحاجة لكشف العظم الغربالي ويتم ذلك وصولاً إلى منتصف الحاجب حيث يشمل الشق مآق العين الأنسي الذي قد نحتاج إلى تسليخه عن مرتكزه العطمي أحياناً.

التمديد للجفن السفلي: وذلك عندما يكون استئصال الحجاج مخطط له إالى جانب استئصال الفك العلوي حيث يمدد الشق المجرى على جانب الأنف وحشياً عبر الجفن السفلي ويقرر الجراح مدى الحاجة إلى تمديده والذي يمكن أن يجرى تحت الأهداب أو التجعيدة منتصف الجفن وهي الأكثر استخداماً أو التجعيدة عند الحافة السفلية للحجاج.وهنا يكون المدخل تجميلياً ومقاوم للشتر عندما يكون مدعوماً كما ينبغي بعد الجراحة كما ان الشق هنا يكون أسهل عندما يجرى من الوحشي إلى الأنسي والذي قد يبدأ وحشي المآق الوحشي ب2.5سم وذلك عندما يكون التداخل على العظم الوجني ضرورياً.

الشق داخل الفم:

يمكن أن يكون كما ذكرنا سابقاً ضمن الميزاب أو حول أعناق الاسنان تبعاً للحفاظ على المنطقة او إزالتهاحيث يعتبر من الأفضل إجراء الشريحة الظرفية وخاصة عند إزالة الناتئ السنخي وأجزاء من قبة الحنك مع عدم شمول الإمراضية للنسج الرخوةوبالتالي تتم خياطة الشريحة الظرفية مع النسج الرخوة الحنكية المتبقية ومنع حدوث اتصال فموي غاري كما يفضل استخدامها عند المحافظة على الناتئ السنخي مع وجود انفتاح كبير للجيب الفكي على طول المنطقة الامامية للفك العلوي وبالتالي توفر هذه الشريحة إغلاق للشق على نسج صلبة وليس على منطقة فقد عظمي.وعند وجود مسافة فقد أسنان كبيرة(منطقة درداء)فإن الشق يجب أن يجرى على قمة السنخ مما يحقق تعويض عن الأمتصاص السنخي ويزيل معظم النواسير الفموية الغارية المحتملة كما أن ذلك يحسن ثبات التعويض الكامل وذلك لتجنب حدوث الندبة في عمق الميزاب .

بعد إجراء الشق يتم تسليخ النسج ورفع الشريهة عن سطح الفك العلوي ويمكن ان يكون التسليخ فوق أو تحت المسحاق تبعاً للإجراء المتبع أو الإمراضية.

عند التسليخ تحت السمحاق يتم استخدام رافع سمحاق لرفع الشريحة عن العظم أما عند التسليخ فوق السمحاق فيتم تسليخ الشريحة عن السمحاق باستخدام المشرط مع الإستانة بمبعد على شكل خطاف لرفع الأنسجة .

عندما تصادف الحزمة الوعائية العصبية تحت الحجاج عبر الشق فإنه يمكن أن تتم حمايتها والحفاظ عليها أويتم قطعها اعتماداًعلى المتطلبات الجراحية ,عند الحاجة إلى حمايتها فإنها تجرد من السمحاق المحيط بها بواسطة مقص ذو رأس حاد,كما يمكن أن يتم قطع الحزمة ضمن الشريحة بمقدار 1-2سم لتسهيل حركة الشريحة وفي حال التضحية بالعصب تحت الحجاج فإن القطع يجرى عند الثقبة تحت الحجاج وبذلك نحصل على حرية كبيرة بتحريك الشريحة على جسم العظم الوجني.

Step3 الإغلاق:اعتماداً على المتطلبات الجراحية فإن حواف النسج الرخوة ضمن الشريحة وخطوط القطع يمكن أن يتم تطعيمها بطعم جلدي مشطور ويكون هذا الإجراء مفيداً خصوصاً عندما يتم التسليخ فوق السمحاق على طول المنطقة الأمامية للفك العلوي و/أو في حال وجود اتصال فموي غاري كبير بعد العمل الجراحي كما في بتر نصف الفك العلوي.إن إغلاق الشرائح الوجهية الكبيرة يتطلب ردها إلى نقاط ثابتة لتجنب حدوث تشوه معيب بسبب فقد الدعم العظمي الهيكلي الناتج عن استئصال الورم بالإضافة إلى تسليخ الشريحة عن مرتكزاتها العظمية .

حيث يتم إجراء الخياطة عبر الأنف (قطبة cinch)في المدخل عبر الميزاب الدهليزي عند تسليخ النسج في منطقة الفوهة الكمثرية ,كما أن الشرائح الكبيرة يجب أن تثبت بخياطة محكمة مع نقاط عميقة ثابتة فالشريحة المتوسطة يجب أن تثبت بخيوط بطيئة الإمتصاص أو غير ممتصة عبر ثقوب تجرى في الحواف العظمية للفوهة الكمثرية أم الحافة العلوية للشريحة المتوسطة فإنها يجب ان تثبت للحافة تحت الحجاج وعلى طول جانب الأنف بشكل مشابه أو مع وتر مآق العين الأنسي أو السمحاق إذا لم يكن هناك عظم متبقي ,كما تجرى ثقوب في الحافة الفلية للحجاج لتثبيت انسجة الخد الجانبية .

» إن الفشل في تعليق (تثيت) الشريحة بشكل صحيح إلى النقاط التشريحية الهيكلية الثابتة المتبقية يؤدي إلى حدوث إنقلاب للشريحة وتوسع الندبة و/أو تدلي الوجه المتوسط .

ثم تجرى الخياطة عبر الملتقى المخاطي الجلدي (الخط الأبيض)بشكل صحيح لإعادة ترتيب المعالم التشريحية الهامة ثم يتم إغلاق الشق داخل الفموي في حال إنجازه حيث أنه في حال استئصال الناتئ السنخي فغالباً ما نقوم بخياطة المخاطية الدهليزية مع المخاطية الحنكية وذلك لإغلاق الإتصال الفموي الغاري يلي ذلك خياطة الجلد والشفة العلوية على طبقات

المدخل الغير مباشر للقوس الوجنية

Zygomatic arch (indirect)

طريقة غيليس: شق صدغي (2سم في الطول) 2.5 سم اعلى وامام حافة الاذن الخارجية ضمن خط الشعر.

يجب الاخذ بعين الاعتبار الاوعية السطحية الصدغية.

طريقة كين: عبر الفم (شق ميزابي دهليزي)

المدخل عبر الميزاب الدهليزي للفك السفلي
Mandibular vestibular approach

Step 1 حقن المقبض الوعائي

Step 2 الشق الجراحي:في المنطقة الأمامية:

تبعيد الشفة من الناب إلى الناب ثم إجراء الشق عبر المخاطية فقط بالمشرط العادي أو الكهربائي بشكل منحني. الشق يمتد ضمن الشفة حيث يترك 5 – 10 ملم من المخاطية غير المتقرنة في الأعلى لتسهيل الخياطة.

بعد شق المخاطية, نقوم بشق مائل على العظم بحيث يوجه المشرط للأسفل.

الشق يكون عمودي على العظم في منطقة الناب والضواحك لتفادي العصب.

• في منطقة الناب والضواحك يرتفع الشق أكثر نحو الأعلى لتفادي فروع العصب الذقني.
• الهدف من الشق المائل هو ترك عضلات لتسهيل الخياطة.

• في منطقة جسم الفك والمنطقة الخلفية:الشق 3 – 5 ملم تحت الملتقى المخاطي اللثوي.

على طول الخط المنحرف الظاهر.عبر المخاطية, تحت المخاطية, العضلة المبوقة, اللفافة الشدقية البلعومية, السمحاق.لا يرتفع الشق عادة فوق مستوى الإطباق العلوي لمنع إصابة الكتلة الشحمية الخدية والشريان والعصب المبوقي.

• على الفك الأدرد: الشق على قمة السنخ.مكان الثقبة يجس ويسلخ السمحاق هنا قبلها وبعدها.في الخلف الشق يترك قمة السنخ في منطقة الرحى الثانية و يمتد وحشياً للإبتعاد عن العصب اللساني (يكون فوق منطقة الرحى الثالثة).

Step 3التسليخ تحت السمحاق:تسليخ العضلة الذقنية. تسليخ النسج عن الحافة السفلية للإرتفاق يسهل التبعيد.التسليخعن جسم الفك سهل لقلة ارتباطات الألياف العضلية.تسليخ السمحاق بالكامل حول الثقبة الذقنية.شد النسج للجانب => توتر السمحاق حول الثقبة.ثم نستعمل مشرط لإجراء شق في السمحاق المشدود بشكل طولي موازي لألياف العصب في مكانين أو ثلاثة.ثم نبعد السمحاق بمبعد سمحاق حاد عن الثقبة.يمكن استخدام مقص حاد.

هذا التسليخ يسهل تحريك فروع العصب الذقني وتبعيد النسج بحرية لزيادة كشف الفك السفلي.يمتد التسليخ على جسم الفك والرأد.

هام : البقاء تحت السمحاق => تجنب الشرايين الوجهية المتواجدة سطحية تماماً فوق السمحاق.

التسليخ تحت السمحاق على طول الحافة الأمامية للرأد لرفع مرتكزات العضلة المبوقة > السماح بالتبعيد نحو الأعلى > عدم التداخل وأذية الكتلة الشحمية.تسليخ ألياف العضلة الصدغية يتم بوضع رافع السمحاق أعلى ما يمكن على الناتئ المنقاري بين الألياف العضلية وبين العظم والتسليخ نحو الأسفل.ثم يستخدم مبعد (ذيل الطائر) على الحافة الأمامية للناتئ المنقاري لتبعيد المخاطية, المبوقة. ألياف الصدغية.تسليخ أنسي الرأد > توسيع المدخل.بعد تسليخ الثلث العلوي من الناتئ المنقاري يستخدم ملقط كوشيرKocher كمبعد ذاتي للنسج علىالمنقاري.

الخد يبعد بمبعد خد زاوية قائمة. تسليخ الماضغة من وحشي الرأد.يمكن أيضاً كشف عنق اللقمة + الثلمة السينية.نستخدم مبعد باورBauer للحفاظ على تبعيد الرأد و يستخدم على الثلمة السينية و/أو الحافة السفلية للفك. مبعد La Vasseur – Merrillيوضع خلف الفك السفلي ليبعد الماضغة وحشياً.

Step 4 الإغلاق:في المنطقة الخلفية: طبقة واحدة.خيط قابل للإمتصاص. عبر المخاطية, تحت المخاطية, العضلات, السمحاق.

في المنطقة الأمامية:من الناب إلى الناب على طبقتين.العضلة الذقنية تخاط لمنع تهدل الذقن ثلاث قطب على الأقل بخيط ممتص.لتسهيل خياطة العضلة الذقنية نقلب الشفة لرؤية حافة القطع ثم نخيط بخيوط بطيئة الإمتصاص بحيث توجل عقد كل قطبة إلى الآخر.تطبيق ضغط أثناء الخياطة في الميزاب الذقني الشفوي لتأمين الدعم أثناء عقد القطب.ثم خياطة المخاطية خياطة مستمرة ممتصة.نضع بعدها ضماد ضاغط على الذقن لعدة أيام لمنع الوذمة الدموية وللحفاظ على وضعية العضلات الوجهية.

المداخل عبر الوجهية للفك السفلي
Transfacial Approaches to th Mandible

المدخل تحت الفك Submandibular approach

معالم تشريحية هامة:

الفرع الهامشي Marginal من العصب الوجهي 81 % يمر أعلى الحافة السفلية من الفك السفلي

إحصائياً أخفض مسافة له عن الحافة السفلية كانت1.2 سم.بالتالي الشق لازم على الأقل يكون تحت الحافة بـ 1.5 سم

كم عصب هامشي ؟؟؟

21% …. عصب واحد.

67%… عصبين.

9%… 3 فروع.

3% … 4 فروع

يؤمن تعصيب العضلات الوجهية في الذقن + الشفة

الشريان الوجهي: من السباتي الظاهر.الوريد الوجهي: يصب في الوداجي الباطن.الوريد يقع خلف الشريان.

Step 1 تحضير المريض وتغطيته:يجب أن تبقى زاوية الفم, الشفة السفلى, شحمة الأذن على الأقل مكشوفة ليسهل تخيل مسار العصب الوجهي + تقييم حركة الشفة إذا تم تنبيهها.الرسم 1.5 – 2 سم تحت الحافة السفلية.الخط يكون : إما موازي للحافة السفلية (A). أو يكون موازي أو ضمن تجعيدات العنق الطبيعية (B).

ملاحظة: تجعيدات العنق لا توازي الحافة السفلية فكلما اتجهت للأمام كلما ابتعدت عن حافة الفك =>تسليخ زائد للوصول إلى الحافة السفلية.في كلا الشقين يمكن المد للخلف إلى المنطقة الخشائية عند الحاجة.

ملاحظة هامة: في كسور عنق اللقمة مثلاً مع فقدان الأسنان الخلفية يحدث تقاصر في الطول العمودي للرأد بسبب إنزياحه نحو الأعلى…لذلك الشق يجب أن يكون 1.5 سم تحت المكان (المتوقع, المتخيل, الأصلي) للحافة السفلية للفك.

في كسور زاوية الرأد => الشق يبدأ من أعلى وخلف الزاوية ويمتد نحو الأسفل والأمام حتى أمام الزاوية.

في الكسور التي أمام الزاوية لا حاجة لذلك.

حقن المقبض مع المخدر الموضعي يكون تحت الجلد.لا نحقن عميقاً ضمن الـ Platysma لكي لا يشكل المخدر عازل حول العصب الوجهي مما يعيق الفحص الكهربائي. لكن يمكننا حقن مقبض وعائي لوحده بدون مخدر موضعي عميقاً ضمن الـ platysma.

Step 3 الشق الجلدي:الشق يكون ضمن الجلد وتحت الجلد حتى عضلة الـplatysma.تسليخ الجلد بمقص تسليخ في كل الإتجاهات لتسهيل الإغلاق.فوق الشق يسلخ 1 سم.تحت الشق يسلخ 2 سم أو أكثر.

نهايتي الشق تسلخ بشكل زائد للسماح بتبعيد الجلد للأمام أو الخلف وزيادة الكشف وبالتالي شق قصير يؤمن مدخل كبير.النزف تحت الأدمة يسيطر عليه بالمخثر الكهربائي.

Step 4 شق عضلة الـ Platysma:بعد التبعيد الجلدي تبدو العضلة أليافها من الأعلى للأسفل.

الشق يمكن أن يكون مباشرة فوقها بشكل حاد.أو الطريقة الأفضل: من أحد الطرفين نسلخ بالميتس, ندخل ونسلخ تحت العضلة ثم ندفعه للخلف ثم نجري الشق للعضلة والأداة تحتها.تشريحياً : تحت العضلة توجد اللفافة الرقبية العميقة.عند شد الجلد للأمام والخلف يمكن تبعيده لإجراء شق العضلة أطول.الـ Platysma تتقلص تلقائياً بعد الشق لتكشف تحتها اللفافة الرقبية العميقة.نرى عبر اللفافة الغدة اللعابية تحت الفك (اللفافة تشكل محفظة حولها).

Step 5التسليخ حتى الملتقى الجناحي الماضغي:أكثر مرحلة تحتاج إنتباه بسبب البنى التشريحية.هنا نواجه وريد, شريان, عصب.الأوعية الوجهية يمكن عزلها, لقطها, ربطها, قصها… إذا تداخلت مع المنطقة.عند التداخل على منطقة تقع خلف (الثلمة أمام الماضغة) عندها لا داعي لذلك, وحتى في حال تداخلها يتم تبعيدهم بسهولة للأمام.شق اللفافة الرقبية بالمشرط بضربات خفيفة ثم التسليخ تحتها بميتس.

الشق يكون بنفس مستوى الشق الجلدي (1.5 سم تحت حافة الفك) لحماية العصب الهامشي والتسليخ نحو الأعلى بإتجاه سمحاق الفك.

تداخل محفظة الغدة تحت الفك غالباً ويتم تبعيدها نحو الأسفل.

تداخل العقدة اللمفية تحت الفك (عقدة Stahr) يكون في حال المدخل الممتد أمام (الثلمة أمام الماضغة) ويتم تبعيدها لأعلى أو لأسفل.

وجود هذه العقدة يجب أن يحذر الجراح من أن الشريان الوجهي يتوضع تماماً أمام العقدة عميقاً بالنسبة للفافة الرقبية.

العصب الوجهي يكون سطحياً بالنسبة للأوعية الوجهية.

يمكن استخدام محفز كهربائي للتعرف عليه وتبعيده للأعلى.

في كثير من الحالات يكون العصب أعلى من منطقة التسليخ ولا نصادفه.

يستمر التسليخ حتى الوصول إلى النسيج الوحيد على الحافة السفلية وهو السمحاق في أمام الثلمة الماضغة. والرفاء الجناحي الماضغيفي خلف الثلمة الماضغة.

Step 6 الشق للرفاء الجناحي الماضغيوالتسليخ تحت الماضغة:

الشق يتم بعد التبعيد, بواسطة مشرط حاد على طول الحافة السفلية.هذه المنطقة أقل توعية… أما الشق عبر الماضغة => نزف مزعج.رافع سمحاق لتسليخ الماضغة عن وحشي الرأد بتماس مع العظم لتجنب تمزق الماضغة => نزف وصعوبة تبعيد.بهذا المدخل يمكن كشف كامل السطح الوحشي للرأد (بما فيها الناتئ المنقاري) وحتى مستوى محفظة TMJ. يجب الانتباه لعدم الدخول للحفرة الفموية في منطقة المثلث خلف الرحوي, لأنه بعد تسليخ المبوقة الغشاء الوحيد الفاصل هو المخاطية الفموية…

استخدام مبعد Channel أو مبعد الثلمة السينية لتبعيد مناسب للماضغة

في حال إمتداد أمامي للشق: عدم إصابة العصب الذقني.

Step 7 الإغلاق:

1. خياطة الماضغة والجناحية الأنسية بخياطة متقطعة قابلة للامتصاص.غالباً صعب خياطة الجناحية الأنسية لرقتها في هذه المنطقة => تسليخ الحافة للتسهيل.لا نخيط اللفافة.
2. العضلة platysma … خياطة مستمرة قابلة للامتصاص.
3. خياطة تحت الجلد … ممتصة.
4. خياطة الجلد.

مداخل تحت الفك الممدة

Extended Submandibular Approaches

لزيادة المساحة المكشوفة يمكن استخدام عدة طرق:

مد الشق للخلف نحو المنطقة الخشائية.

مد الشق للأمام بشكل قوس نحو منطقة تحت الذقن.

لكن الامتداد بعيداً عن إتجاه تجاعيد الجلد => ندبة واضحة.

للتقليل من الندبة يمكن عمل الشق بشكل درجات ويكون الشق ضمن تجاعيد الجلد.

هناك تقنية فصل الشفة لتأمين مدخل أكبر ويمكن أن تتم مع المدخل تحت الفك.

يجرى فصل الشفة بعدة طرق بحيث تقلل الندبة.

للكشف ثنائي الجانب للفك => شريحة Upron (المريولة !)مع/أو بدون فصل الشفة عبارة عن شقين تحت الفك موصولان في الأمام عبر العنق.

المدخل خلف الفك السفلي
retromandibular approach

مدخل لكامل الرأد, عنق ورأس اللقمة.المسافة بين الشق والمنطقة المستهدفة أقل من مدخل تحت الفك.

العصب الوجهي:

المسافة بين أخفض نقطة من مجرى السمع الظاهر العظمي إلى نقطة تفرع العصب الوجهي …. 2.3 سم وسطياً.

نقطة تفرع العصب الوجهي إلى : وجهي صدغي , وجهي رقبي.

خلف الغدة النكفية: العصب على عمق 2سم على الأقل من الجلد.

العصب الهامشي يعبر الحافة الخلفية للفك السفلي عند نقطة الثلث السفلي له.

الفراغ بين الفرع المبوقي والهامشي يمكن الدخول عبره بأمان.

Step 1 تحضير المريض وتغطيته:

Step 2 رسم حدود الشق وحقن المقبض:الرسم قبل الحقن.

0.5 سم تحت شحمة الأذن … حتى 3- 3.5 سم.

تماماً خلف الحافة الخلفية للفك.يمتد أو لا يمتد تحت مستوى الزاوية حسب الحاجة.ادرينالين 1/200000 بدون مخدر عميقاً.أو مخدر مع مقبض تحت الجلد

العصب الوجهي على عمق 2سم عن سطح الجلد عند شحمة الأذن.

Step 3 شق الجلد:

جلد + تحت الجلد حتى مستوى عضلة Platysma.

تسليخ الجلد بمقص في جميع الإتجاهات ( للتبعيد, تسهيل الإغلاق).

الإرقاء بمخثر كهربائي.

Step 4التسليخ حتى الرفاء الجناحي الماضغي:بعد التبعيد إجراء شق بالمشرط للـ Platysma.

تحتها ستظهر النسج الغدية للنكفية.

تسليخ كليل عبر الغدة بإتجاه أمامي خلفي نحو الحافة الخلفية للفك.

مقص التسليخ أو الهيموستات يتم فتحه بإتجاه يوازي الإتجاه المتوقع لفروع العصب الوجهي.

العصب الهامشي غالباً (لكن ليس دائماً) يعترضنا أثناء التسليخ ويمكن أن نبحث عنه باستخدام المحفز الكهربائي.

الفرع الرفبي قد يعترضنا لكن إحتمال قليل (بعيد نوعاً ما وعمودي).

في حال إعتراض الهامشي يتم تبعيده لأعلى أو لأسفل حسب موضعه.

يتم التسليخ حول العصب لتحديد إتجاه تبعيده.

يستمر التسليخ ضمن نسيج الغدة حتى الوصول للسمحاق عند الإلتقاءالماضغي الجناحي.

عنصر هام: الوريد خلف الفك…يمر عمودياً على نفس مستوى التسليخ وغالباً يتم كشفه.

التسليخ عبر النكفية يكون أمامه.نادراً ما يحتاج ربط ( إلا إذا تم قطعه بالخطأ ! ).

Step 5 تسليخ الماضغة:تبعيد النسج المسلخة نحو الأمام (ومعها العصب الهامشي تحت المبعد).

مبعد عريض (Ribbon) يوضع خلف الحافة الخلفية للفك, لإبعاد النسج خلف الفك أنسياً.

شق بالمشرط للملتقى الجناحي الماضغي من أعلى ما يمكن حتى أخفض ما يمكن حول زاوية الفك قدر الإمكان.الشق هنا نزفه أقل من لو أجري ضمن الماضغة.رافع سمحاق لتسليخ العضلة عن خلف ووحشي الرأد.التسليخ لكامل وحشي الرأد إلى الأعلى حتى محفظة المفصل والناتئ المنقاري.

وضع مبعد ضمن الثلمة السينية (Channel, Sigmoid notch)

Step 6 الإغلاق:خياطة الماضغة والجناحية خياطة متقطعة ممتصة.لتسهيل خياطة الجناحية نسلخ عدة مليمترات.طريقة أخرى لتسهيل الخياطة بتمرير الإبرة ضمن المستوى السهمي عميقاً لكن بمواجهة الفك السفلي.عادة قطبتين تكفي.لا نعقد الأولى حتى ندخل الثانية.الإغلاق المحكم لمحفظة النكفية مع الـ Platysma (جملة واحدة) مهم لتجنب تشكل ناسور غدي.تخاط Mattress أفقية ممتصة ببطء.خياطة تحت الجلد … ثم الجلد.

مدخل تجاعيد الوجه Rhytidectomy

أو مدخل شد الوجه…ندبة أقل ظهوراً.لكن وقت أطول للإغلاق.

مجاورات تشريحية (إضافة لما ذكر في مدخل خلف الفك):

العصب الأذني الكبير C2, C3: يبرز من منتصف الحافة الخلفية للقترائية ويعبرها بزاوية 45 درجة نحو الفك السفلي, ثم يتفرع لفرعين أثناء توجهه لشحمة الأذن , بعض الفروع تعبر النكفية وتعصب جزء من جلد الأذن الخارجية وزاوية الفك.

Step 1 التحضير والتغطية:كشف زاوية العين, زاوية الفم, شفة سفلى, كامل الأذن, خط الشعر النازل.2 – 3 ملم أعلى خط الشعر الخلفي.المنطقة الصدغية.عدة سنتيمترات من جلد أسفل الحافة السفلية للفك السفلي.

Step 2 + 3رسم الحدود, المقبض, الشق :

الشق 1.5 – 2 سم أعلى القوس الوجنية خلف الإمتداد الأمامي لخط الشعر.

ثم ينحرف الشق للخلف والأسفل ليندمج مع شق مدخل أمام الأذن في الطية الجلدية أمام صيوان الأذن.

ثم يستمر أسفل شحمة الأذن ثم لمسافة 3 سم تقريباً ضمن السطح الخلفي للصيوان (وليش ضمن الطية الأذنية الخشائية وهذا التعديل يجعل الندبة غير مرئية.

ثم ينحرف الشق للخلف نحو خط الشعر ثم يمر على طوله أو ضمنه قليلاً بطول عدة سنتيمترات.

الشق عبر الجلد وتحت الجلد فقط.

رفع شريحة جلدية بالتسليخ الحاد والكليل بميتس.

تسليخ واسع لخلق جيب تحت جلدي يمتد لأسفل زاوية الفك + عدة سنتيمترات أمام الحافة الخلفية للفك.

العصب الأذني الكبير يكون بمستوى أعمق من تحت المخاطية.

Step 4 المدخل خلف الفك (كما سبق)

Step 5 الإغلاق:

الإغلاق العميق لمدخل خلف الفك كما سبق.بعد إغلاق النكفيةوالبلاتيسما يتم وضع مفجر ضمن الجيب تحت الجلدي لمنع الورم الدموي ويتم خروج المفجر عبر الشق الخلفي نفسه أو من شق جديد.خياطة الجلد على طبقتين.

المدخل أمام الأذن للمفصل TMJ
Preauricular Approach

على الرغم من صغر TMJ هناك عناصر تشريحية هامه قربه.

نكفية.

أوعية صدغية سطحية.

أعصاب وجهية.

عصب أذني صدغي.

العصب الأذني الصدغي:

يعصب جزء من الصيوان, مجرى السمع الظاهر, غشاء الطبل, جلد المنطقة الصدغية, محفظة المفصل.

تقريباً دائماً في مدخل أمام الأذن تتم أذية العصب الأذني الصدغي… (!)لحسن الحظ … نادراً ما يحس المرضى بشكاية معينة أو إضطرابات حسية ناتجة عن إصابة العصب.يتم تقليل مقدار الإصابة بالشق والتسليخ أقرب ما يمكن إلى الجزء الغضروفي من مجرى السمع الظاهر.

العصب الوجهي:

الفرع الأكثر إحتمالاً للإصابة هو الفروع الصدغية (عادة إثنان).

الفروع الصدغية تعبر وحشي القوس الوجنية في منطقة تبعد ( 8 – 35 ) ملم (( وسطياً 20 ملم )) عن الحواف الأمامية لمجرى السمع الظاهر.

فكرة … المفصل TMJ :

في المستوى السهمي القرص المفصلي يفصل داخل المحفظة إلى مسافتين (علوية … سفلية ). العلوية تمتد إلى الأمام أكثر من السفلية.في المستوى الجبهي المسافة المفصلية العلوية تغطي السفلية … لذلك التسليخ عبر محفظة المفصل سوف يؤدي للدخول إلى المسافة المفصلية العلوية.

طبقات المنطقة الصدغية الجدارية:

الصفاق الصدغي الجداري TPF أكثر طبقة سطحية تحت الطبقة الشحمية تحت الجلد.

من السهل عدم مشاهدتها لقربها من تحت الجلد أثناء الشق.

صفاق العضلة الصدغية : طبقتين خارجية وداخلية بينهما كتلة شحمية.

Step 1 تحضير المكان الجراحي:

كشف الأذن, المآق الوحشي للعين.

حلق شعر المنطقة أمام الأذن إختياري (1 سم فوق الحدود العلوية للشق).

يمكن وضع قطن مغموس بمرهم مضاد حيوي ضمن مجرى السمع.

Step 2 تحديد الشق:عند اتصال جلد الوجه مع قوقعة الأذن.

يطبق ضغط إصبعي على الجلد بإتجاه الخلف لتشكل الطية الطبيعية ثم يرسم الخط.الخط يمتد للأعلى حتى قمة القوقعة.عدة تعديلات …

• امتداد عصى الهوكي (Hocky stick) أو تعديل Al- kayat.

عند الحاجة لمدخل أكبر.

• تعديل مدخل Endaural. ( الشق يكون خلف وتدة الأذن )

تجميلي أكثر. عند الشباب ليس لديهم طية جلدية بعد.

Step 3 حقن المقبض الوعائي:بدون مخدر.تحت الجلد.مكان الشق.إذا مع مخدر لا نحقن عميقاً….

Step 4 إجراء الشق عبر الجلد:عبر الجلد وتحت الجلد والصفاق الجداري الصدغي …

حتى مستوى الطبقة السطحية من الصفاق الصدغي.إجراء التخثير الكهربائي قبل المتابعة أعمق.

Step 5التسليخ بإتجاه محفظة TMJ:

تسليخ كليل برافع السمحاق و/أو مقص.

التسليخ برافع السمحاق يتم في الجزء العلوي من الشق (فوق القوس الوجنية) والاستمرار حتى يسمح بتيعيد الشريحة 1.5- 2 سم للأمام.

التسليخ على مستوى الطبقة السطحية من اللفافة الصدغية.

هذه الطبقة عادة قليلة التوعية الدموية.

الأوعية الصدغية السطحية والعصب الأذني الصدغي يمكن تبعيدها للأمام ضمن هذه الشريحة.

عند عمل الشق بعيد عن مجرى السمع الظاهر الغضروفي هناك إحتمال أكبر لإصابة هذه البنى.

في الجزء السفلي من الشق (أسفل القوس الوجنية) يتم التسليخ الكليل بمقص تسليخ بجانب غضروف مجرى السمع بشكل طولي بالنسبة للمجرى, وذلك ضمن مستوى غير موعى يقع أمامه.

مجرى السمع يسير للأمام والأنسي والتسليخ موازي له.

عمق التسليخ يماثل العمق في التسليخ فوق القوس الوجنية.

نعود للجزء العلوي, الشريحة مبعدة للأمام.

شق عبر الطبقة السطحية للفافة الصدغية.

يبدأ الشق عند جذر القوس الوجنية تماماً أمام وتدة الأذن بإتجاه أمامي وعلوي حتى زاوية الشريحة المبعدة.

عندها ستنكشف الكتلة الدهنية المتوضعة بين الطبقتين السطحية والعميقة من اللفافة الصدغية.

عند جذر القوس الوجنية يمكن عمل الشق عبر اللفافة + سمحاق القوس.

إدخال رافع سمحاق حاد ضمن الشق تحت الطبقة السطحية من اللفافة ويحرك بحركة ذهاب وإياب للتسليخ عن النسيج الدهني تحته.

يستمر للأسفل حتى القوس الوجنية ويسلخ سمحاقها عن القوس.

ثم يستمر التسليخ أسفل القوس بحركة ذهاب وإياب برافع السمحاق أو بالمقص مع الإنتباه لعدم التسليخ أنسياً بإتجاه محفظة TMJ.

حتى الوصول 1 سم تحت القوس الوجنية.

عمل شق تحرير خلفي قد الإمكان, على طول الشق الأولي (الجلدي).

تبعيد كامل الشريحة للأمام.

تسليخ كليل عند هذا العمق (سطحي بالنسبة لمحفظة TMJ تسير للأمام حتى إنكشاف الحديبة المفصلية.

كشف كامل المحفظة.

الفروع الصدغية للوجهي مبعدة ضمن الشريحة.

لتسهيل تحديد المسافة المفصلية يمكن إجراء حركات فتح وإغلاق للفك السفلي.

المحفظة المفصلية مكشوفة بالكامل …

Step 6كشف المسافات المفصلية داخل المحفظية:

لتسهيل الجراحة : حقن مقبض موضعي ضمن المسافة المفصلية العلوية.شد اللقمة بتوجيهها للأسفل.

مشرط أو مقص رفيع يستخدم للدخول في المحفظة.نقطة الدخول تماماً أسفل القوس الوجنية.

الشق سيستمر موازي لمحيط حفيرة المفصل TMJ.

الشق يمتد نحو الخلف حتى إرتباط المحفظة بالأربطة الخلفية للقرص.

الدخول إلى المسافة المفصلية السفلية:

شق في القرص على طول الارتباطات الجانبية له مع اللقمة.

أي الدخول يكون عبر التجويف الجانبي للمسافة العلوية.

يتم رفع القرص للأعلى أو للأسفل للدخول في إحدى المسافتين.

Step 7

الإغلاق:إرواء المسافات المفصلية بغزارة.السيطرة على أي نزف قبل الإغلاق.

إغلاق المسافة السفلية بخيط دائم أو بطيء الامتصاص بخياطة القرص إلى ارتباطاته الجانبية باللقمة.

إغلاق المسافة العلوية بخياطة حدود الشق في ارتباطات المحفظة لبعضها.

قي حال عدم بقاء ارتباطات مرتبطة بالعظم يتم خياطة المحفظة إلى الصفاق الصدغي.

بقية الطبقات لا داعي لخياطتها.خياطة تحت الجلد قابلة للإمتصاص.

المدخل خلف الأذن Retroauricular approach

مدخل ممتاز لكامل المفصل.ندبة مخفية.حماية العصب الأذني الصدغي.

الشق 3 – 4 ملم خلف طية الأذن.

بالمشرط قطع مجرى السمع الظاهر في أعرض مكان تجنباً لتضيقةكإختلاط لهذا المدخل.

تبعيد الأذن للأمام.بقية المدخل مثل السابق.

المدخل التاجي

Coronal Approach

إن الشق التاجي أو الصدغي المضاعف هو مدخل جراحي متعدد الاستعمالات للناحية العلوية والوسطى من الهيكل العظمي الوجهي بما فيه القوس الوجني، الميزة الأساسية له هي أن معظم الندبة الجراحية تكون مخفية في خط الشعر، وعندما يمتد الشق إلى المنطقة أمام الأذن فإن الندبة لن تكون ظاهرة بوضوح.

التشريح الجراحي:

طبقات الشريحة فوق الخط الصدغي العلوي:

1- الجلد.

2- النسجي تحت الجلد.

3- الطبقة الصفاقيةالعضلية.

4- النسج الخلالية الرخوة.

5- السمحاق.

6- عظم القحف.

طبقات الشريحة تحت الخط الصدغي العلوي بالتدريج:

1- الجلد

2- نسج تحت الجلد

3- الصفاق الجداري الصدغي(لاحظ الفرع الصدغي للوجهي)

4- النسج الخلالية الرخوة.

5- الطبقة السطحية للصفاق الصدغي

6- الوسادة الشحمية السطحية

7- الطبقة العميقة من الصفاق الصدغي

8- العضلة الصدغية

9- الوسادة الشحمية الخدية

10- الجمجمة

التقنية الجراحية:

الخطوة الأولى: رسم خط الشق والتحضير للعمل الخارجي:

نأخذ بعين الاعتبار عاملين عند تصميم خط الشق:

الاعتبار الأول: هو خط شعر المريض، بالنسبة للذكور الصلعان على طول خط يمتد من المنطقة أمام الأذن إلى المنطقة أمام الأذن الأخرى وذلك خلف خط الشعر بعدة سنتمترات، يمكن أن تنحني الشقوق للأمام عند قمة الرأس بشكل متناظر في معظم الإناث والذكور غير الصلعان لكن تبقى ضمن خط الشعر بحوالي 4-5سم.يفضل في الأطفال إجراء الشقوق خلف خط الشعر بشكل أكبر لننقص من هجرة الندبة للأمام خلال النمو.

الاعتبار الثاني في تصميم موضع الشق هو مقدار الامتداد السفلي للمدخل اللازم إجراءه يمكن أن نستخدم جدول الشعر: إغلاق الشق أكثر صعوبة، لكنه لا يبدو أنه يسبب أي زيادة في معدل حدوث الانتان، في حالة الشعر الطويل يمكن أن تقوم بتجميعه في مجموعات باستخدام مطاط يوضع إما قبل أو بعد التعقيم، يمكن أن نخيط الجدلات أو أن نثبتها بغرزة سلكية مع الشريحة وذلك للخلف بحوالي 1.5سم تقريباً من منطقة تخطيط الشق، ثم نغطي الشريحة الخلفية بما فيها الشعر.

» تقنية تجميع الشعر في جدلات وتثبيت الجدلات بحلقات مطاطية، تجدل حزم صغيرة من الشعر بالأصابع وتمسك كل واحدة منها بمرقئ نزف محاط بحلقة مطاطية، تدور الحلقة المطاطية على المرقئ باتجاه حزمة الشعر الموجودة أسفل طرفي المرقئ، ثم يزال الأخير.

الخطوة الثانية: إجراءات الإرقاء:

يكون فقدان الدم من الشق التاجي أكثر ما يمكن عند بداية وعند نهاية العمل الجراحي.

الخطوة الثالثة: الشق:

يساعد التخطيط أو التعليم بالصباغ على طول منطقة تحضير الشق في وضع الشريحة بشكل مناسب خلال الإغلاق، يجري التعليم الأول على الخط المتوسط وتوضع علامات إضافية جانبياً بمسافة متساوية تقريباً من الخط المتوسط، التخطيط بواسطة الشق برأس المشرط يجب أن يكون عميق كفاية (حتى يحدث نزف) حتى يبقى موقعه منظور عند نهاية العمل الجراحي.

نجري الجزء الأول من الشق باستخدام شفرة رقم 10 أو باستخدام مشرط كهربائي خاص، فإن الشق يجرى عبر الجلد والنسيج الشحمي تحت الجلد والخوذة الصفافية.

أحد التقنيات لشق الشريحة في الناحية الصدغية تسليخ الشريحة بمقصات التسليخ يتم في مستوى الصفيحة تحت الخوذة، فتدخل المقصات باتجاه الأسفل من الشق السابق المجرى فوق الخط الصدغي العلوي، ثم تشق الشريحة حتى نصل إليهم، وهذا ما يمنع الجراح من شق الصفاق الصدغي والعضلة الصدغية التي تنزف بشدة.

الخطوة الرابعة: رفع الشريحة التاجية وكشف القوس العذاري:

بعد رفع حواف الجرح الأمامي والخلفي لمسافة 1-3 سم نطبق ملاقط الأرقاء (ملقط Raney) أو تعزل الأوعية النازفة وتخثر، إن التخثر غير الدقيق لحواف الشريحة يمكن أن يؤدي لحدوث مناطق صلع، يمكن رفع الشريحة عن السمحاق بالتسليخ بالإصبع مع رافع سمحاق كليل أو استخدام الجانب غير القاطع من المشرط.

طريقتين لتسليخ الشريحة في المستوى تحت الخوذة:

* الجانب الأيمن، التسليخ بواسطة المشرط، ترفع الشريحة بلطف بالمبعدات مع / أو بالهوك للحصول على تبعيد لطيف لكون القسم الخلفي (المدار) من الشريحة معلق بالسمحاق فيدفع للأمام مما يسمح لرأس المشرط بشق النسج تحت الخوذة، تفيد هذه التقنية خاصة في الشرائح التي ترفع للمرة الثانية أو الثالثة حيث يكون الالتصاق في الطبقة تحت الخوذة أكثر ويجب أن يشق بشكل حاد.

* الجانب الأيسر التسليخ بالأصبع يكون سهل ويفصل النسيج الرخوة في المستوى تحت الخوذة، على كل حال، على بعد عدة سنتيمترات فوق حافة الحجاج يكون السمحاق ملتصق بقوة أكبر مع العضلة الجبهية ويمكن أن يتم تسليخ السمحاق عن العظم عند استخدام هذه الطريقة في ذلكالموضع.

عندما ننهي التسليخ في الأمام سيتولد توتر في الشريحة لأنها ما تزال مرتبطة في الجانب فوق العضلة الصدغية، يصبح الصفاق الصدغي الأبيض اللماع منظور على طول الجزء الجانبي من الجمجمة عند منطقة اندماجه مع السمحاق عند الخط الصدغي العلوي، مستوى التسليخ يكون سطحي تماماً لهذه الصفيحة السميكة. يستمر تسليخ الشريحة حتى نقطة تقع أعلى حافة الحجاج العلوية بـ3-4 سم ، ونجري شق أفقي عبر السمحاق من الخط الصدغي العلوي إلى الخط الصدغي العلوي الآخر.

يجب أن لا يمدد الجراح الشق بعد الخط الصدغي العلوي وإلا سيقطع العضلة الصدغية وتبدأ بالنزف، يسلخ الجزء الجانبي من الشريحة نحو الأسفل، تسلخ الشريحة جانب الأذن نحو الأسفل حتى جذر القوس العذاري.

إن التسليخ باتجاه الأسفل عبر هذه الطبقة يؤمن طريق آمنة للوصول للقوس العذاري لأن الفروع الصدغية للعصب الوجهي تكون دائماً وحشية بالنسبة للطبقة السطحية من الصفاق الصدغي.

حالما يصبح السطح العلوي للقوس العذاري والحافة الخلفية لجسم العظم الوجني مجسوسة أومنظورة يجرى شق عبر السمحاق على طولسطحها العلوي.

الشق المجرى عبر الطبقة السطحية للصفاق الصدغي يبدأ عند جذر القوس العذاري (فوق المفصل الفكي الصدغي)ويتجه للأعلى والأمام حتى نهاية الشق المجرى عبر السمحاق.

يكمل التسليخ بالمقصات إلى العمق من الطبقة السطحية للصفاقالسطحي (الصورة المدرجة) خلال الوسادة الشحمية الصدغيةالسطحية حتى يظهر العظم يجرى شق حاد عبر سمحاق السطحالعلوي للقوس العذاري والسطح الخلفي للعظم الوجني.

الخطوة الخامسة: الكشف تحت السمحاقي للمناطق حول العين:

حتى نكمل المدخل للناحية العلوية للعين و/أو الناحية الأنفية فإنه من الضروري أن نحرر الحزمة الوعائية العصبية فوق الحجاج.

يسمح تسليخ السمحاق عن الجدار العلوي والأنسي للحجاج بتحرير الشريحة وتبعيدها باتجاه الأسفل حتى مستوى اتصال العظم الأنفي مع غضروف الأنف الجانبي، يمكن أن نكمل التسليخ على طول ظهر الأنف حتى ذروة الأنف إذا كان ذلك ضرورياً، يجب أن لا يتم تسليخ ألياف الموق الأنسي عن اتصالاتها.

التقنية الجراحية لإزالة العظم الموجود أسفل الثقبة فوق الحجاج (عندما تكون موجودة) حتى يمكن تحرير الحزمة الوعائية العصبية، تجرى شقوق محررة في المستوى السهمي عبر السمحاق المرفوع فوق العظم الأنفي الذي يشاهد أيضاً باستخدام هذه التقنية يصبح التسليخ سهلاً باتجاه الأسفل على طول ظهر الأنف.

تسليخ جدار الحجاج الأنسي توضع رافعة سمحاق فوق وتحت الحزمة الوعائية العصبية الغربالية الأمامية، نقوم بكي القطبين ثم القطع.

كمية الكشف التي أحرزت بواسطة التسليخ الكامل للوجه العظمي العلوي والأنسي للحجاج عن طريق المدخل الجبهي، لاحظ المحافظة على اتصال الوتر الموقي الأنسي.

الخطوة السادسة: كشف الحفرة الصدغية:

إن الوصول إلى الحفرة الصدغية ممكن من طريق تسليخ الحافة الأمامية للعضلة الصدغية عن السطوح الصدغية للعظام الجبهيةوالوجنية والصدغية.

الخطوة السابعة: كشف المفصل الفكي الصدغي و/أو لقمة الفك السفلي/الردأ:

كشف منطقة المفصل الفكي الصدغي ربما يكتمل بواسطة التسليخ أسفل القوس الوحشية، وعن طريق إنجاز شق عبر السمحاق يمتد أمامياً إلى داخل محفظة المفصل الفكي الصدغي على عنق اللقمة سوف يكشف لنا عنق لقمة الفك السفلي، تقطع العضلة الماضغة وتحرر من منشأها على طول القوس العذارية وجسم العظم الوجني، لكشف منطقة الرأد، وهنا يوجد اعتبار تشريحي واحد يعتبر ذو قيمة، وهو الحزمة الوعائية العصبية للعضلة الماضغة.

الخطوة الثامنة: الحصول على الطعوم العظمية القحفية

إحدى الفوائد العديدة للمدخل الجبهي هي الحصول على طعم عظمي قحفي بسهولة، حيث يجري شق عبر السمحاق يسمح بالكشف من أجل الحصول على الطعم العظمي.

الخطوة التاسعة: الخياطة والإغلاق:

إن الإغلاق المناسب للنسج المنفصلة يعتبر أمراً حرجاً وذلك للحصول على نتائج تجميلية مثلى، تمرر خيوط ممتصة ببطء (3-0) عبر السطح العميق لسمحاق المنطقة الوجنية ومن ثم تعلق على صفاق العضلة الصدغية، عندما يتم تسليخ العضلة الصدغية عن السطح الصدغي من الحجاج يجب أن يعاد تعليقها لكي تمنع حدوث شكل منخمص في المنطقة الصدغية، خياطة السمحاق حول الحافة الحجاجية الأمامية ينجز باستخدام خيوط ممتصة قياس أربعة أصفار.

* إغلاق شق فروة الرأس ينجز على طبقتين طبقة عميقة باستخدام خيوط ممتصة قياس صفرين وطبقة سطحية لخياطة الجلد بخيوط ممتصة أو غير ممتصة قياس صفرين، كما يمكن استخدام الخرزات لخياطة الجلد،

* القطب أو الخرزات الجلدية تزال بعد (7-10) أيام.

* الضماد الضاغط اختياري، وإذا استخدم يجب أن لا يكون مشدود بإحكام.

خياطة الطبقة السطحية من اللفافة الصدغية،لاحظأن الحافة السفلية من اللفافة تخاط في موقع أكثر علوية من الحافة العلوية للقطع.

Hemicoronal Approach

استخدام تمزق موجود كمدخل

Use of existing lacerations

أنتهت بعون الله

مع التمنيات للجميع بالتوفيق