علم المواد اللبية وحشوات القنوات السنية

التغطية اللبية غير المباشرة (indirect pulp treatment (IPT

(تغطية اللب غير المباشرة) لأن التعرض للخدش exhibit^​1​ اللبي سيضعف السن الذي تعرض لكشف اللب حيث تستخدم عند انكشاف اللب بشكل غير مباشر أثناء الحفر. سيتعافى النسيج وتنزع المعادن , عبر الخلايا الخاصة بذلك (هذه العملية مناعية تلقائية) . وعندما يختفي مصدر العدوى. يمكن أن ينجح هذا العلاج إذا كان اللب حيويًا (فيه حياة وغير ميت) بدون كدمات أو خدوش ولا يمكن للعدوى أن تعود. لذلك يجب أن يكون هناك حاجز مضاد للميكروبات ومحكم لكي يتحقق هذا العلاج للب المتعرض للعوامل الخارجية. يجب أن تكون الطبقة السفلية جيدة , طبقة رقيقة تعطي مقاومة كسر أكثر للترميم المتراكب فوقها.

1- هيدروكسيد الكالسيوم / أكسيد الزنك الأسمنت الأوجينول Calcium hydroxide / zinc oxide eugenol cement

تقوم هذه الماده باصلاح العاج السني . لكن الأوجينول لا يتماشى مع الكومبوزيت من ناحية التصلب .

2- أسمنت هيدروكسيد الكالسيوم Calcium hydroxide cement

غالباً ما يستخدم مع الراتنج الاصطناعي ^​2​, أو مع اللاصق .

لا يمتلك هذا الاسمنت أي خواص اصلاحية للنسج السنية كما يعتقد بعض الناس.

والصاقه ضعيف جداً .

3- تعديل الراتنج الاصطناعي synthetic resin modified

4- اللاصق Bonding

سابقاً كان الناس يخافون من الخدش اللبي exhibit والأذى غير المباشر , لكن الآن أصبح الأذى غير مؤكد الوقوع.

هذه المواد اللاصقة تتألف من الأساس primer و اللاصق bonding

في الأساس primer من هذه المادة تتكون كما سميت من المواد الأساسية وهي (الماء والكحول) المخلوط.

بالنسبة اللاصق bonding وهو على شكل سائل وهو محب للماء بشدة لكي يندمج مع الأساس المكون من الماء بسرعة . لكن بهذه الميزة هناك عيب كبير وهو عند وجود لعاب أو دماء . يجب على الطبيب المحاولة بمنع أي سائل مائي الأساس لكي لا يضعف هذه الرابطة بين المادتين . لكن في حالة الانكشاف اللبي يصعب أن يمنع الدم من الخروج لذلك يمكن استخدام هيبو كلوريت الصوديوم Sodium hypochlorite .

هيبوكلوريت الصوديوم هو الدواء المختار بسبب فاعليته ضد الكائنات الحيَّة الممرضة وهضم اللب في المعالجة اللبية

طبُ لُبِّ الأسنان في ويكيبيديا

اذا لم يتوقف الدم في التدفق بعد دقيقة واحدة من استخدام هيبوكلوريت الصوديوم , فعليك استخدام طريقة أخرى للمعالجة .

لم تنته الأبحاث في هذا المجال , وهناك الكثير من الخلاف حول استخدامه في عملية التطهير وتنظيف الدم النازف من اللب وفعاليته.

التغطية اللبية المباشرة direct pulp treatment (DPT) ^​3​

في هذه الحالة هناك انكشاف واضح exposed ^​4​ وليس فقط خدش صغير . لأن الهدف هو الحفاظ على حيوية اللب السني . يمكن أن يتحقق هذا الهدف فقط عندما لا تدخل الجراثيم إلى هذا الانكشاف .

بعض العوامل التي تعمل لصالح هذا الهدف:

1. عمر الشباب واليافعين للمتعرضين للعلاج .
2. الشكل التشريحي والعلاجي للسن المعالج والحفرة التي تمت قبل الانكشاف .
3. أن لا يكون اللب منهك وملتهب بسبب الحفر والحرارة أثناء العلاج .

بعض العوامل التي يجب أن تتوافر في المادة التي تؤمن التغطية المباشرة :

1. مادة آمنة للب الحيوي و لا يسبب ردة فعل مناعية من الجسم . (الأمن)
2. مادة تؤمن الحماية للب . (الحماية)
3. تؤمن الدعم الحيوي , فهي عبارة عن جسر حيوي وفعال بين الخلايا المتعلقة بهذا الانكشاف . (الدعم الحيوي)

1- أسمنت هيدروكسيد الكالسيوم Calcium Hydroxide Ca(OH)2

الخيار الأول والأفضل .

وهو مكون من هيدروكسيد الكالسيوم والماء و ميثيل السليلوز . كما قلنا سابقاً عن الإلصاق , أن الميثيل السيليلوزي هو أيضاًَ مادة محبة للماء ولكن بشكل ضعيف, وعندما يستخدم هيدروكسيد الكالسيوم فهو يكون على شكل لزج بسبب خواصه المحبة للماء . له خاصية عكسية فعند الحرارة العالية تتقلص قدرته على الانحلال في الماء . على العكس من ذلك عندما يكون بارد في حرارة منخفضة .

تستخدم هذه المادة في الحالتين : عند استخدامها في التغطية اللبية المباشرة و غير المباشرة . في حالة التغطية المباشرة يستخدم هيدروكسي سيليكات Calcium silicate وهو مستخدم بكثرة في هذه الحالة مع الملدنات تولوين سلفوناميد , فهي تؤدي إلى تصلب هيدروكسيد الكالسيوم . 

ولكي نعطي هذه المادة لون خاص عند تعرضها لأشعة X (أو اشعة تسلا كما احب ان اسميها – لأنه صاحب الفضل بها – على عكس ما يرغب الغرب في نسبها) فنستخدم بهذه الحالة “تنجستات الكالسيوم أو كبريتات الباريوم”  (Calcium tungstate or barium sulfate)

ابتلاع معلق كبريتات الباريوم لكشف الأنسجة الرخوة (في هذه الحالة المريء)

لكي تفهم ما تفعله كبريتات الباريوم : وكيف تظهر بشكل خاص (مادة مظللة) بلون اسود او معتم (radiocontrast ) في أشعة X , يمكنك مشاهدة الصورة في الجانب الايسر . 

ان هته المادتين هي ماديتن من ثلاث التي تتبلمر بالضوء :

1. لا تتصلب بشكل كامل وتختفي 
2. هذه الراتنجات الصناعية لا تقوم بعمل مضاد بكتيري

استخدام هذا الأسمنت في الفم والأسنان سيجعل الطبقة العليا منه هي طبقة عالية الحموضة pH لذلك ستكون في هذه الحالة قاتلة للجراثيم بسبب هذه الحموضة العالية.

سيتكون بهذا الصديد والقيح في الطبقة العليا لذلك سيكون هناك جسر حيوي .

لذلك تتحقق بهذا الخواص الثلاثة المهمة للتغطية المباشرة المذكورة سابقاً .

هناك عيب وحيد في هذه المادة وهي الوقت الطويل التي تحتاجه لكي تحمي المنطقة العلية المتكشفة من اللب , والتي تحتوي على قيح و تفاعل حيوي أو جسر حيوي كما سمي سابقاً .

لذلك هذه الطبقة التي تكون جسر حيوي قد تنقلب الى بؤرة انتانية ويحدث فيها انتشار و انتصار للجراثيم .

أو عدم تشكل فصل كامل بين اللب والمادة المبطنة .

2- المادة المباطنة ركام ثالث أكسيد معدني أو MTA أو Mineral Trioxide Aggregate ^​5​

هي مادة مخترعة فقط لحالة اللب السني المتعرض لانكشاف .

تغطي هذه المادة اللب بشكل مباشر . 

يجدر الذكر ان من اكتشف ويصنع هذا المزيج هو Mahmoud Torabinejad محمود ترابينجاد 

قد يكون  سبب التسمية هو اول احرف من اسمه ايضاً (اجتهاد شخصي) 

هو مكون بشكل رئيسي من أسمنت بورتلاندي أو الاسمنت الخاص بالبناء و الانشاء Portland cement
ويخلط هذا الاسمنت مع مسحوق أكسيد البزموت (bismuth oxide powder) وهو فقط لكي يصبح بلون أبيض أو مانعة اختراق الاشعة radiopacity في اشعة اكس X . 

ملاحظة البزموت هو عنصر كيميائي Bi تمت تسميته بالألمانية بالكتلة البيضاء , وهو فلز من الفلزات الضعيفة . 

أن ل MTA استخدام آخر وهو عمل ختم الثقبة الذروية للجزر السني عند عمل apexification أو قطع ذروة .

هذه المادة مكونة من : 

1. سيليكات ثلاثي الكالسيوم tricalcium silicate ^​6​
2. سيليكات ثنائيسيوم diisium silicate
3. ألومينات ثلاثي الصوديوم tricalcium aluminate
4. رباعي كالسيوم ألومينوفريت tetracalcium aluminoferrite
5. كبريتات الكالسيوم calcium sulfate
6. عنصر شحيح أو النزرة trace elements
7. أكسيد البزموت bismuth oxide

كما ذكرنا هي مكونة بشكل اساسي من الاسمنت العادي المحب للماء الذي يستقر به . لذلك هو قابل للتشكيل و النحت في هذه الظروف .

أنواع ال MTA :

Pro Root MTA  يتصلب بشكل كامل في 4 ساعات . له  شكل كريستالي في ناحية البنية . له حمضية قليلة pH . هي منخفضة التصلب و التوتر السطحي .

MTA Angelus هي مادة رمادية  مشابهة للون السن . لديها نسبة كالسيوم سلفات  أو كبريتات الكالسيوم CaSo4 أقل , وهي أقل ليس لأنها سامة بل على العكس هي مادة غير سامة . تقوم هذه المادة بامتصاص الكالسيوم من أملاحه . هذه المادة هي نفسها مادة الطبشور للمدارس ولكن باسم علمي دقيق . تستخدم بالمزج مع الاسمنت العادي . اختيرت لأنها مادة متقبلة حيوياً للجسم .

هذا النوع من ال MTA هي نوع صعب التعامل معه , لأنه صعب التشكيل والنحت . نسبة المادة البودر الى السائل هي 3:1 وهو صعب التحقيق . ولا يمكن في هذه الحالة استخدام أي عناصر سائلة أخرى . لذلك لكي يستخدم يجب أن يكون هناك شفاف كامل في المنطقة قبل التطبيق . حيث بعد التطبيق سيكون في 15 دقيقة صلب بشكل كامل .

خواص مادة ال MTA 

هذه المادة لها ميزة الملائمة الحيوية (متوافق حيوياً bio compatible) بشكل كبير , وكلما طالت كلما قلت هذه الخاصية . لها قابلية على مقاومة الجراثيم بشكل كبير . 

لكن بشكل عام مادة هيدروكسيد الكالسيوم هي مادة تكون طبقة من القيح أما ال MTA  لا تشكل هذه الطبقة ابداً وهي ايضاً تشكل جسر حيوي بشكل سريع وتصنع ختم بين العاج واللب السني المنكشف . وذلك يعود الفضل ل الهدروكسي hydroxyapetiet .

هذه المادة هي رمادية اللون وجديدة , ولكنها ليست جميلة لأنها رمادية . وهي مكلفة ايضا تحتاج وقت طويل لكي تتصلب . لذلك لم يتم الانتقال إليها بشكل كامل . المستقبل يرسم لها أيام أفضل في رأيي …

الصمغ ال طبرخي Gutta-percha

في البداية بالنسبة للاسم باللغة العربية فهو اسم غير دقيق و مشكوك بصحته , ولكن لم اجد اسم آخر يعبر عن الكوتابيركا لذلك قد كتبه باسمه الأعجمي لسهولة الفهم . وننتظر وجود ترجمة اسهل (بالنسبة لي , أحببت اسم صمغ البركة بما إنها ترجمة للإسم الاندونيسي ومكان وجود المادة العضوية – ويأتي من getah ويعني عصارة او صمغ , و perca وتعني بركة ).

هذه النبتة موجودة باسم الفصيلة السبوتية Sapotaceae لكن بالطبع الآن يعمل منها صناعياً .

هو مطاط طبيعي ويمكن أن يتصلب لكي يصبح له طابع بلاستيكي . عملية التصليب هذه كما هو معروف تتم من خلال التسخين لدرجة حرارة عالية . المطاط يحوي بعد التسخين على روابط كبريت لذلك يحصل الذوبان ويعود الى شكله المرن اللزج .

لذلك هو يعتبر من اللدائن الحرارية Thermoplastic^​7​ , حيث يصبح مرن ولزج عند حرار 60-65 درجة واذا وصلت الحرارة إلى حوالي 100 درجة مئوية يصبح عنها سائل .

هذه المادة يمكن تطهيرها ضد الجراثيم والميكروبات من خلال استخدام نسبة 5% من هيبوكلوريت الصوديوم NaOCl , فقط إذا لزم الأمر .

هيبوكلوريت الصوديوم Sodium hypochlorite

تحتوي على أيونات  ⁺Na موجبة الشحنة وايضا جزء سالب ^–ClO الشحنة .

لا يستخدم هيبوكلوريت الصوديوم مع الكحول أو الأسيتون , وإلا سوف تنحل هذه المواد مع بعضها . وتكون عندها الحفرة ناقصة الختم .

قد تتأكسد هذه الكوتابيركا عن طريق الضوء العيادة العادي , لذلك يجب عليك قبل إدخالها في القناة اللبية وثنيها قليلا للتأكد من صلاحيتها .

مراحك التي يمر بها صمغ البركة أو الكوتابيركا (Guttapercha)

1- مرحلة ألفا α :

وهي مرحلة نفسها كما يخرج من النبته .

2- مرحلة بيتا β :

وهي المرحلة التي تحدث عنما يتجاوز الحرارة المطبقة عليه فوق ال 65 درجة .

وبعدها يتحرر الشكل الكرستالي للمادة ويعود في وقت يقارب 0.5 درجة مئوية في كل ساعة يترك بها ليبرد .

ويعود عندها في النهاية الى المرحلة α ألفا السابقة .

حل صمغ البركة او الكوتا بيركا !

يمكن أن يحل بسهولة في المادتين التاليتين :

1. كلوروفورم Chloroform
2. زيلين Xylene
3. يوكاليبتول Eucalyptol
4. هالوثان Halothane

يصبح بها منحل بسهولة ولكن له عيوب مثل احتمال سمية للخلايا .

من المهم معرفة أن قمع الكوتابيركا هو مكون في غالبيته من اكسيد الذنك وكمية الربع تقريبا فقط هي من الكوتابيركا .

حيث أن مكوناته هي :

1. الكوتابيركا بنسبة 19-22%
2. اكسيد الزنك بنسبة 59-75%
3. أملاح معدنية 1-17%
4. مادة راديوية مظللة radiopaque 1-4%

في السابق ذكرنا الكثير من المادة المظللة ضد المادة الشفافة radiopaque vs radiolucent . لفهما بشكل سريع ستكون هذه الصورة التالية مناسبة للشرح :

قبل اضافة القمع الكوتابيركا , قد نقوم بوضع معقم مثل :

• هيدروكسيد الكالسيوم (ماءات الكالسيوم)

• او اليودوفورم Iodoform

بعد عملية الإذابة عبر الحرارة سيكون شكل الكوتابيركا مشابه تماما لما هو الحال لشكل القناة , لكن هذه القناة لن تتمكن البكتيريا من حلها لأن الكوتابيركا غير قابلة للحل عبر البكتيريا ومنتجاتها .

من المواد التجارية الخاصة بعملية ملء الأقنية اللبية :

Resilon (مكونة من مادة البوليستر polyester material مع الزجاج النشط بيولوجيا bioactive glass ، البزموت bismuth وأملاح الباريوم barium salts)

وهى ايضا مادة ذات أساس بوليميري , يحدث بها الذوبان في درجة حرارة 60 أو ما يقاربها . وهي تحتاج للكثير من الحرارة لكي يحدث هذا التأثير.

يجب أن يستخدم معها اسمنت Epihany cement وهو عبارة عن اسمنت راتينج صناعي مزدوج المعالجة وهو موضح بالشكل في الأسفل وأيضاً في الاعلى ايضاً

إن هذا السمنت ايضاً له ظلالية شعاعية وهو متوافق حيوياً (ولكن قد توجد سمية بسيطة )

المصادر :

1. 1.

   Alex G. Direct and Indirect Pulp Capping: A Brief History, Material Innovations, and Clinical Case Report. Compend Contin Educ Dent. 2018;39(3):182-189. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29493248.
2. 2.

   Mathur V, Dhillon J, Logani A, Kalra G. Evaluation of indirect pulp capping using three different materials: A randomized control trial using cone-beam computed tomography. Indian J Dent Res. 2016;27(6):623-629. doi:10.4103/0970-9290.199588
3. 3.

   Gurcan A, Seymen F. Clinical and radiographic evaluation of indirect pulp capping with three different materials: a 2-year follow-up study. Eur J Paediatr Dent. 2019;20(2):105-110. doi:10.23804/ejpd.2019.20.02.04
4. 4.

   Wu S, Liu Y, Zou J, Zhou X, Zheng L. [Indirect pulp therapy for deciduous teeth with deep caries lesions]. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2018;36(4):435-440. doi:10.7518/hxkq.2018.04.015
5. 5.

   Parirokh M, Torabinejad M, Dummer P. Mineral trioxide aggregate and other bioactive endodontic cements: an updated overview – part I: vital pulp therapy. Int Endod J. 2018;51(2):177-205. doi:10.1111/iej.12841
6. 6.

   Hashem D, Mannocci F, Patel S, et al. Clinical and radiographic assessment of the efficacy of calcium silicate indirect pulp capping: a randomized controlled clinical trial. J Dent Res. 2015;94(4):562-568. doi:10.1177/0022034515571415
7. 7.

   Yildirim A, Lübbers H, Yildirim V. [Endodontic filling with gutta-percha- requirements, formation and characteristics]. Swiss Dent J. 2016;126(2):150-151. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26915930.