الجراحة التقويمية على الفك السفلي

الجراحة التقويمية على الفك السفلي Mandibular Orthognathic Surgery

بإشراف الأستاذ الدكتور: ماجد العجمي

إعداد: صالح احمد العبد الله

دراسات عليا في جراحة الفم والفكين

الجراحة التقويمية على الفك السفلي

Mandibular Orthognathic Surgery

التقنيات الجراحية على الفك السفلي

سنتكلم في هذا البحث عن تقنيات الجراحة التقويمية على الفك السفلي وهي:

• القطع العظمي السهمي للرأد ((Obwegeser
• القطع العظمي العمودي للرأد
• مشاركة القطع العظمي العمودي مع القطع العظمي السهمي للرأد
• القطع العظمي على شكل (L) مقلوبة
• القطع العظمي لجسم الفك السفلي
• القطع العظمي على الخط المتوسط للفك السفلي
• القطع العظمي تحت الذروي الأماميللفك السفلي
• القطع العظمي تحت الذروي الكامل للفك السفلي
• الجراحة التقويمية على الذقنGenioplasty

القطع العظمي السهمي للرأد

Sagital Split Osteotomy

(Obwegeser)

الاستطبابات:

1 ـ بروز فك سفلي في المستوى الأفقي.

2 ـ تراجع فك سفلي في المستوى الأفقي.

3 ـ عدم تناظر في الفك السفلي.

تقريباً أي حركة ممكنة للرأد في المستوى الأفقي

ـ وهي طريقة ممتازة لإرجاع الفك السفلي في الحالات البسيطة إلى المتوسطة أما في حال الإرجاع (أكثر من 8مم) تصبح صعبة.

Surgical Technique

الشق:يتم إجراء الشق على الحافة الأمامية للرأد بدءاً من منتصف الرأد تقريباً, يستمر الشق بالنزول فوق الخط المنحرف الظاهر, ثم ينحني وحشياً باتجاه الميزاب الدهليزي, وينتهي تقريباً عند منطقة الرحى الأولى.

التسليخ:

يبدأ رفع السمحاق:

• 
• جانبياً حتى الحافة السفلية لجسم الفك تماماً تحت الرحى الثانية.
• وخلفياً فوق الحافة الأمامية العلوية للرأد محررين ارتباطات العضلة الصدغية.

– إن تبعيد السمحاق وتسليخ العضلة الماضغة عن الوجه الوحشي للرأد يجب أن يكون محدوداً (أي كافي فقط لتأمين مدخل ورؤية جيدة).

– أما التسليخ من الوجه الأنسي للرأد فيكون فوق اللسينة والثقبة الفكية السفلية حتى الحافة الخلفية للفك السفلي تقريباً (علماً أن اللسينةتتوضع في مستوى افقي مار من النقطة الأكثر تقعراً على الحافة الأمامية للرأد), ويجب الحذر عند رفع السمحاق في هذه المنطقة خوفاً من النزف وإمكانية تأذي الحزمة العصبية الوعائية.

القطع العظمي:

– يتضمن النموذج الأساسي للقطع قطوعاً عبر العظم القشريفقط,

– حيث يتم إجراء قطع أفقي عبر الصفيحة القشرية الأنسية للرأد (الوجه الأنسي للرأد) فوق لسينة الفك السفلي بقليل يتوقف قبل الحافة الخلفية للرأد, ثم من بداية القطع الأفقي السابق ينحني القطع للأمام والأسفل عبر الصفيحة القشرية الوحشية (الدهليزية) لجسم الفك متضمناً الحافة السفلية للفك السفلي.

• 
• تتم هذه القطوع بأدوات دوارة أو بمنشار عظمي وتمدّد فقط ضمن القشرة العظمية وقليلاً باتجاه لب العظم.
• يمدّد القطع باتجاه لب العظم في المنطقة الأمامية للرأد والسطح العلوي لجسم الفك السفلي.

• القطع الأفقي على الوجه الأنسي للرأد يمدد خلفياً إلى منتصف أو 2/ 3 البعد الأمامي الخلفي للرأد.
• القسم العمودي من القطع العظمي في جسم الفك السفلي يجب أن يتضمن الحافة السفلية.
• وبما أن العظم المغطيللحزمة العصبية الوعائية يكون أعظم ما يمكن في منطقة الرحى الثانية لذا لابد من إجراء القطع العمودي في تلك المنطقة ما لم يكن هناك ظروف خاصة تمنع ذلك.
• القطع العمودي بشكل مماسيعلى سطح العظم يؤمن رؤية ومدخل أفضل لوضع الـ osteotome بشكل صحيح خلال عملية الفصل.

• يستخدم Osteotomeرفيع (مبدئياً) يتم حشره (طرقه) في مواقع القطع بدءاً من القطع الأنسي, نزولاً في الرأد, ونتابع في جسم الفك, وننتهي في القطع العمودي, والهدف من ذلك إحداث فصل مبدئي (أولي) للقطع العظمية.
• ينبغي توخي الحذر عند توجيه الـ Osteotome وجعله موجهاً تحت الصفيحة القشرية فقط لمنع تأذي الحزمة الوعائية العصبية.
• ثم نستخدم Osteotomeكبير ثنائي الشطب لفصل القطع العظمية بلطف وحذر مستخدمين العظم أمام الشق العمودي مرتكزاً لها.

• قبل عملية الفصل يجب التأكد من القطع لأن عملية الفصل في حالة القطع غير الكامل قد تسبب كسر غير مستحب.
• عند الفصل يجب أن نكون متأكدين من عدم وجود أجزاء من الحزمة العصبية ضمن القطعة القريبة (اللقمية), وإذا وجد قسم منها مرتبط بتلك القطعة في بعض المناطق عندها يجب إزالة العظم المغطي وتحرير العصب. وحالما يتم تحرير الحزمة العصبية من القطعة اللقمية فإن الفصل العظمي يتم بفعالية وقوة أكبر على مبدأ التوتيد حتى يكتمل فصل الرأد.
• يكرر القطع على الجانب المقابل وبعد الانتهاء من القطع والفصل يصبح لدينا قطعتين:قطعة قريبة (اللقمية) Proximal Segment في كل جانب – وقطعة بعيدة Distal Segment (الحاوية على الأسنان – المتحركة) , ويجب أن تكون الحزمة العصبية في القطعة المتحركةDistal.
• 
• بعد الفصل يعاد توضع القطعة البعيدة Distal وتثبت الأسنان إلى الفك العلوي بتثبيت الفكين إلى بعضهما بمساعدة جبيرة إطباقية.
• يجب أن تتحرك القطعة البعيدة Distal بسهولة إلى الوضع الجديد وإلا فإنه ينبغي أن يعاد تقييم القطع العظمي.
• عند تقديم الفك السفلي ينبغي تحرير العضلة الجناحية الأنسية عن الحافة السفلية للقطعة البعيدة برافعة سمحاق أو بمسلة جراحية خاصة ذات شكل ل .
• أما عند ارجاع الفك السفلي فينبغي بالإضافة إلى تحرير العضلة الجناحية الأنسية تحرير العضلة الماضغة عند الحدود الخلفية للحافة السفلية للفك لمنع انزياح القطعة اللقمية إلى الخلف.
• في حالة ارجاع الفك يتوجب اجراء تشذيب(قطع) كافي للعظم من الحافة الأمامية للقطعة اللقمية, هذه الكمية المشذبة من العظم تعادل المسافة التي سوف يتم إرجاع الفك اليها.
• أحيانا نكون بحاجة إلى إجراء تشذيب للحافة الأمامية للرأد لكي ينطبق الجزء المراد إرجاعه بدقة.

• 
• وبوجود جبيرة إكريلية مسبقة الصنع على القوس العلوية، تثبت الأسنان العلويةمع القوس السفلية بالوضعية المرغوبة والمحددة مسبقاً على الأمثلة ويثبت الفكان سويةبعد تحري القطع العظمي والتأكد من عدم وجود مناطق شئذة وإزالتها في حال وجودها وملاءمة الحافة السفلية للفك في القطعتين.
• يجب وضع القطع العظمية في المكان المطلوب وتثبت على ذلك الوضع, ولكي تثبت القطع اللقمية في المكان المناسب نستخدم دافع الرأد ramus pusher كما في الشكل.

وسائل التثبيت:

• تثبيت سلكي

• الخيار الأكثر فعالية اليوم هو التثبيت داخل الفموي الصلب ((RIFRigid Internal Fixation باستخدام الصفائح أو البراغي.

• في حال تثبيت القطع العظمية بالخياطة السلكية فإن التثبيت بين الفكي((MMFMaxillomandibular Fixation يكون عادة 4-6 أسابيع ثم يتابع بالمطاط إلى أن يستعيد الفك وظيفته على أكمل وجه.
• أما إذا استخدم التثبيت الصلب RIF فإن التثبيت بين الفكي MMF يكون لفترة قصيرة(حوالي 10 أيام) يوضع بعد 48 ساعة من العمل الجراحي.

الإختلاطات:

إن أكثر الاختلاطات مصادفة في عملية القطع السهمي للرأد هي:

• الكسور أو الصدوع غير المستحبة.
• تهتك أو تمزق أو قطع مستعرض للحزمة الوعائية العصبية وما يرافقه من خدر للشفة السفلية.
• سوء توضع(انزياح) القطعة القريبة proximal متضمناً اللقمة.
• أما النزف الخطير فنادر الحدوث وعادة يشمل الأوعية السنخية السفلية والوريد خلف الفك الذي يتوضع تماماً خلف الحافة الخلفية للرأد.

بالإضافة إلى:

• سوء الإطباق : عضة مفتوحة.
• انزياح جانبي بسبب عدم تساوي التقديم في الجانبين.
• سوء وظيفة المفصل الفكي الصدغي وتحدد حركته.
• الكسور أو الصدوع غير المستحبة:

تحدث أثناء فصل القطعتين عن بعضهما عند حشر أدوات الفصل بشكل غير ملائم بين القطعتين علماً أن المنطقة العظمية الأكثر أماناً للإستناد أثناء الفصل هي تلك الواقعة على السطح الدهليزي لجسم الفك أمام القطع العمودي.

إن الصفيحة العظمية القشرية اللسانية الممتدة خلفياً في القطعة البعيدة distal يمكن أن تتصدع بينما تبقى متصلة بجسم الفك, يحدث ذلك عادة خلف الرحى الأخيرة تماماً وغالباً عندما يراد إزالة تلك الرحى أثناء عملية القطع نفسها.

عملياً: إذا كانت الأرحاء الثالثة منطمرة أو غير وظيفية عندها ينبغي إزالتها كإجراء منفصل وذلك قبل أكثر من6أشهر من القطع العظمي المخطط إجراؤه.

≥ عند حدوث تلك الصدوع يمكن استخدام التثبيت RIF مع بعض التعديلات.

• تهتك أو قطع مستعرض للحزمة الوعائية العصبية:

نحاول أن نقرب طرفي القطع بخيوط ناعمة نايلون 06 في غمد العصب أو إجراء مفاغرات جراحية مجهرية.

• سوء توضع القطعة اللقمية:

الخياطة السلكية الخاطئة قد تسبب سوء التوضع هذا, أما التثبيت RIF عادة لايسبب مثل ذلك.

إذا كان الانزياح بضع ميليمترات فإن العضلات الماضغة سوف تعيد اللقمة إلى مكانها خلال التثبيت بين الفكي MMF .

أما إذا كان الخطأ في الـ RIF فإن التأثير الإيجابي للعضلات هنا غير ممكن.

ملاحظة: من المهم جداً فحص الاطباق وتوضع اللقم بعد التثبيت الصلب وذلك قبل إغلاق الجرح.

القطـــــــع العمــــــودي للــــــرأد

Vertical ramus Osteotomy

• استطبابات القطع العمودي للرأد:

يعتبر القطع العظمي العمودي للرأد خياراً فعالاً لتصحيح حالات بروزالفك السفلي(أي الحاجة لإرجاعه), كما يعتبر مفيداً في تصحيح حالات عدم التناظر الفكي السفلي لوحده أو بالمشاركة مع القطع العظمي السهمي.

• مضادات الاستطباب:

تراجع الفك السفلي (أي الحاجة لتقديمه).

النسج الرخوة في العنق (إرجاع الفك بدرجة كبيرة يسبب تجعد النسج الذقنية العنقية).

I-القطع العمودي للرأد من داخل الفم

Transoral Vertical Ramus Osteotomy

– يتميز القطع العمودي للرأد من داخل الفم عن القطع خارج الفموي بغياب الندب الوجهية وغياب الضرر الذي قد يلحق بالفروع الهامشية للعصب الوجهي وإنقاص زمن الجراحة. إلا أنه أحياناً قد تواجهنا هنا صعوبة في إعادة توضع القطع العظمية بعد عملية القطع.

– أما القطع خارج الفموي فإنه يؤمن مرونة أكثر في التعامل مع أي مشاكل غير اعتيادية يمكن مصادفتها كما يؤمن مدخل ممتاز يفيد جداً في التثبيت الصلب RIF .

– ومع ذلك يبقى القطع الأساسي للعظم هو نفسه في جميع الحالات, حيث يبدأ القطع العظمي بدءاً من الثلمة السينية حتى الحافة السفلية للزاوية أو الرأد, طبعاً مع البقاء خلف مدخل الحزمة الوعائية العصبية الفكية السفلية.

Surgical Technique

الشق وتسليخ النسج الرخوة:

– يتم إجراء شق مخاطي فوق الحافة الأمامية للرأد بدءاً من منتصف الرأد تقريباً, ويستمر نزولاًعلى الخط المنحرف الظاهر, ثم ينحرف باتجاه الميزاب الدهليزي, وينتهي تقريباً في منطقة الرحى الأولى.

– ثم يتم تبعيد السمحاق عن السطح الوحشي للرأد بدءاً من الثلمة السينية حتى الحافة السفلية وممتد خلفياً حتى الحافة الخلفية.

Hargis Levassuer-Merril

Anterior border stripper

× يبعد السمحاق عن الحافة السفلية للفك باستخدام pterygoidmasseteric sling J stripper .

القطع العظمي:

بعد إبعاد النسج الرخوة يفحص السطح الجانبي للفك ومدى سهولة المدخل ووضوح الرؤية. فإذا أردنا مدخلاً ورؤية أفضل أو كان هناك حاجة لإزالة عدة ميليمترات أكثر عند إعادة توضع الفك عندها ينبغي إزالة الناتئ المنقاري;

}حيث يتم قطع الناتئ المنقاري من الثلمة السينية (عند قاعدة الناتئ) حتى الحافة الأمامية للرأد, طبعاً بعد تسليخ ألياف العضلة الصدغية عنه, علماً أن العظم في هذه المنطقة رقيق لذا يتم إزالة الناتئ بسهولة {

≥ يتم استخدام مبعد Merril – Levassuer أو أي مبعد مشابه يحيط بالحافة الخلفية للرأد في عمليات القطع العمودي للرأد , يستخدم لإبعاد النسج الرخوة وحشياً. هذا المبعد له درجة جانبية بطول 5 ملم تقريباً عن النهاية تتناسب مع الحافة الخلفية للرأد.

• تتم إزالة خفيفة للعظم من منتصف الرأد كنقطة علام بما يتوافق مع المدخل الأنسي للحزمة الوعائية العصبية للفك السفلي بهدف حمايتها.
• يتم توجيه خط القطع عبر الصفيحتين القشريتين للعظم من المنطقة أمام اللقمة إلى نقطة على زاوية الفك السفلي أو بالقرب منها (وذلك خلف مدخل الحزمة ).
• يستخدم منشار A fan–shaped oscilating saw بزاوية 30 درجة (وهومفضل على المنشار ذو 90 درجة), وإن تصميم شفرات المنشار والحركة الأهتزازية القصيرة والسريعة له تحد من أذية النسج الرخوة على الناحية الأنسية.
• على الجرّاح أن يتأكد من اتجاه القطع قبل إكماله لأن خط القطع قد ينحرف أمامياً فيضر بالحزمة, أو خلفياً فيسبب قطعاً عظمياً من الشكل تحت اللقمي.
• بعد أن ينجز القطع العظمي نجد أن القطعة اللقمية القريبة تميل للتوضع أنسياً, وفي حال حصول ذلك فإن الجرّاح يبعد الفك ويجره للأمام ليسمح لأداة (كرافعة السمحاق) بالتوضع مكان القطع وبالتالي تمنع القطعة اللقمية من الإنحراف أنسياً وتبقيها في وضع وحشي.

• غالباً ما يكون من الضروري تسليخ السمحاق والارتباطات العضلية المتبقية من الناحية الأنسية السفلية للقطعة القريبة, إضافة للتسليخ على طول الحافة الخلفية, للسماح للقطعة القريبة بالبقاء وحشياً.
• كما يتم تسليخ ارتباطات الجناحية الأنسية والسمحاق على طول امتداد القطع العمودي بمقدار أمامي خلفي مساوي لمقدار إرجاع القطعة البعيدة للسماح بالتراكب للقطعتين.
• ثم يأتي دور التثبيت: فإذا كان خيار الجراح هو السلك الدائري أو الخياطة السلكية عندها يمرر هذا السلك تحت سمحاق الجانب الأنسي للرأد ويلتقط من الحافة الخلفية للرأد ويجر حول القطعة القريبة الى الجانب الوحشي منها.
• ينبغي بعد التثبيت أن تكون القطعتين على تماس ولكن ليس بالضرورة أن يكون تماساً صميمياً(قشرة إلى قشرة).

• تؤخذ صور شعاعية (عادةً بانوراميةوسيفالو جانبية) بعد يوم أو يومين من الجراحة لتقييم وضعية اللقم وعلاقة القطع العظمية مع بعضها.
• التثبيت في القطع العمودي تحديداً من الأفضل أن يكون سلكياً.
• في حال لاحظنا حدوث انزياح أمامي و/أو سفلي كبير للقمة (أكثر من عدة ميليمترات) نحاول أن نعيدها إلى الوضع الصحيح بأسرع ما يمكن, مع العلم أن حدوث مثل هذا الانزياح للقمة أمر شائع.
• إذا لم يستخدم الـ RIF في التثبيت فإن وضع اللقمة سيتعدل خلال طور الشفاء ولاداعي لمزيد من التداخلات لتصحيح الوضع.
• أما إذا استخدم الـ RIF عندها ينبغي التداخل جراحياً مرة ثانية لتصحيح وضعية اللقم.
• التثبيت بين الفكي MMF عادةً 4-6 أسابيع, ثم يتابع بالمطاط إلى أن يستعيد الفك وظيفته.
• الإختلاطات:

1. النزف: يحدث عادةً من الأوعية الماضغة أو السنخية السفلية أو الوريد خلف الفك. أما إصابة الشريان الفكي العلوي الذي يمر إلى الأنسي من مستوى عنق اللقمة فهو نادر.
2. أذية الحزمة الوعائية العصبية.
3. صدوع أو كسور عظمية غير مستحبة.
4. افتراق distraction القطعة اللقميةproximal : يحدث بعد الجراحة مباشرة أو بعد بدء المريض بالوظيفة الفكية نتيجة القوى العضلية الشديدة أو التماس العظمي الأصغري بين القطع, سريرياً قد نلاحظ عضة مفتوحة أو عدم تناظر(تصحح بالمطاط أوالتداخل مرة أخرى).

II-القطع العظمي العمودي للرأد من خارج الفم
Extraoral Ramus Vertical Osteotomy

• كان من أكثر الإجراءات الشائعة لإرجاع الفك السفلي. لكن من مساوئها الندبات الجلدية الناتجة عن الشقوق وإمكانية أذية الفروع الهامشية للعصب الوجهي.
• شق بطول 2.5 سم في الجلد تحت زاوية الفك السفلي والقسم الخلفي من جسم الفك بـ 1.5 سم.
• الانتباه الشديد للفروع الهامشية للعصب VII .
• قد نضطر لربط الشريان والوريد الوجهي.
• نشق السمحاق فوق الزاوية والحافة السفلية والحافة الخلفية للفك.
• 
• يحرر ارتكاز العضلة الماضغة ويبعد السمحاق نحو الأعلى حتى يتم كشف الجانب الوحشي للرأد حتى مستوى الثلمة السينية.
• يمكن أن يكون مبعد channel retractor with the cupped end الذي يوضع في الثلمة السينية مفيداً في تبعيد النسج عن السطح الوحشي للرأد.
• لا يوجد إجماع على ضرورة فصل الناتئ المنقاري, ولكن وإن تم ذلك فإن العضلة الصدغية يعاد اتصالها في هذه المنطقة خلال طور الشفاء وغالباً مايكون هناك دليل شعاعي لنتوء منقاري جديد.
• القطع العظمي:
• إن تحدب العظم على السطح الوحشي للرأد المقابل للسينة الفك السفلي تحدد لنا الثقبة الفكية السفلية.
• يتم القطع العظمي على طول خط أمام الحافة الخلفية للرأد بحوالي 5 ملم وخلف مدخل الحزمة الوعائية العصبية,ممتداً من الثلمة السينية إلى نقطة على زاوية الفك أو بالقرب منها.
• تسلخ ارتباطات العضلة الجناحية الأنسية عن الحافة الخلفية للرأد لتتراكب القطعة اللقمية بشكل حر على القطعة البعيدة دون تداخل النسج الرخوة.
• يعاد القطع على الطرف الآخر ثم يثبت الفكين.
• ينبغي إعطاء اهتمام كبير لتوضع القطع العظمية ودرجة التراكب العظمي.
• يفضل بعض الجراحين إزالة العظم القشري من الجانب الوحشي للقطعة البعيدة Distal ومن الجانب الأنسي للقطعة اللقميةProximal لتحقيق تماس عظمي أكبر ووضعية أكثر طبيعية للقم.
• وجد Boyne من خلال تجاربه على الحيوانات أنه لايوجد فرق في معدل الشفاء عند تماس قشرة لقشرة بالمقارنة مع تماس عظم مزال القشرة مع عظم مزال القشرة في إجراءات القطع العظمي العمودي للرأد.
• التثبيت : سلكي – RIF (صفائح وبراغي)

مشاركة القطع العظمي العمودي للرأد مع القطع العظمي السهمي

Combind Vertical Ramus and Sagital Osteotomy

◦ يستطب عند الحاجة لتقديم الفك السفلي أكثر من 10-15 ملم .

◦ هو اجراء مشترك خارج فموي.

◦ كما يؤخذ هذا الإجراء بعين الاعتبار عند وجود جراحة سابقة للرأد أو وجود عوامل أخرى(كتناظر فكي سفلي غيرعادي) يمكن أن تعقد الإجراء الجراحي فيما لو أجري من داخل الفم.

◦هذا الإجراء يسمح بخيارات جراحية أكثر.

» الشق كما في القطع العمودي خارج الفموي إلا أنه هنا يمدد أكثر أمامياً حتى مستوى الثقبة الذقنية تقريباً لكشف جسم الفك.

» ربط الشريان والوريد الوجهي ضروري هنا.

» يتم القطع العظمي على طول خط أمام الحافة الخلفية للرأد بـ 5 ملم وخلف الثقبة الفكية.

» يبدأ القطع ]شاملاً الصفيحتين القشريتين للرأد الأنسية والوحشية[ من الثلمة السينية حتى نقطة واقعة أسفل الخط الممثل لاتصال جسم الفك مع الرأد.

» ثم بدءاً من هذه النقطة نجري قطعاً أفقياً ]هنا عبر الصفيحة القشرية الوحشية فقط[ يمتد إلى الأمام في جسم الفك على طول خط يقع أسفل ذرى الأسنان. ثم ينحني هذا القطع باتجاه الأسفل حتى الحافة السفلية للفك.

• ▪ بعد إكمال القطع العظمي نجد أن القطعة القريبة أصبحت مكونة من اللقمة والجزء الخلفي من الرأد والبروز الأمامي للصفيحة القشرية الوحشية لجسم الفك.
• ▪ الفجوة العظمية التي تشكلت في منطقة الرأد تعادل مقدار تقديم الفك السفلي, وهذه الفجوة تطعم بطعم عظمي.
• 
• القطع العظمي على شكل (L) مقلوبة
  The inverted (L) osteotomy
• يستطب في تصحيح معظم أنواع التباينات الأفقية على الفك السفلي (كعوز نمو الفك السفلي أفقياً) .

وتصحيح العضة المفتوحة الأمامية.

• تقديم وتطويل متزامن للرأد في بعض حالات نقص تطوره الشديد.
• أو يمكن أن يستخدم في إرجاع الفك السفلي أكثر من 10 مم فهي تتجاوز مشكلة استئصال النتوء المنقاري في حال استخدام طريقة القطع العمودي للرأد.
• تتجاوز هذه الطريقة المشاكل الحاصلة مع تقنية obwegeser.

Surgical Technique

• – هي مزيج بين القطع السهمي والقطع العمودي للرأد.
• – كشف الوجه الباطن للرأد وتسليخ النسج مشابه للقطع السهمي للرأد, يتم تحديد الحزمة العصبية ومدخلها، ويتم عمل قطع عظمي أفقي فوق ثقبة الفك السفلي مباشرة، ليس في الصفيحة القشرية الأنسيةفقط ولكن يمدد حتى يخترق كامل ثخانة الرأد، ويكمل القطع الأفقي من فوق الثقبة حتى الحافة الأمامية للرأد.
• – كشف الوجه الوحشي للرأد واتمام القطع العمودي إلى الأسفل كما في تقنية القطع العمودي للرأد.
• 
• – وبعد التأكد من وضعية الأطباق وتثبيت الفكين معاً يتم تثبيت القطع العظمية بالصفائح,ويجب التأكد من وضعية القطعة اللقمية (اللقمة خاصة).
• – وبعد التثبيت العظمي، في حالة تقديم الفك يتم وضع طعم عظمي ذاتي في الفراغ الحاصل,أما في حالة الإرجاع تزال أي تداخلات عظمية معيبة ولا يوجد طعم عظمي طبعاً.
• – يوضع المريض في وضعية تثبيت بين فكي لمدة 14 يوماً ثم يستخدم جر مرن بالمطاط لتوجيه الإطباق لفترة 4 أسابيع.

القطع العظمي لجسم الفك السفلي
Mandibular Body Osteotomy

• أحد الإجراءات الأولى التي أنجزت في الجراحة التقويمية, عادةً لتقصير الفك السفلي. من جهة أخرى فقد تطورت إجراءات جراحية أخرى أكثر فعالية مما جعل قطع جسم الفك أقل شيوعاً.
• 
• له استطبابات خاصة هذه الأيام ]مثلاً: بالمشاركة مع القطع السهمي تضييق القوس السنية السفلية بإزالة قطعة عظمية من المنطقة الأمامية للفك السفلي, أو إعادة رصف (تنضيد) الأرحاء أو الضواحك (أو القطع العظمية الحاوية على الأرحاء أو الضواحك)[
• عند تقصير الفك السفلي بهذه الطريقة ينبغي توفير مسافة (فراغ) تتيح إجراء قطع عظمي وإزالة كمية كافية من العظم للسماح للقطعة العظمية الأمامية بإعادة التوضع خلفياً, وتنشأ هذه المسافة بقلع سن أو بالتقويم.

اعتبارات تشريحية

• 1 ـ شكل جسم الفك السفلي (أكثر ثخانة في منطقة الأرحاء) والحافة السفلية مائلة فيمكن عند إرجاع القطعة الأمامية حدوث انطباق غير متمادي.
• 2 ـ الحزمة العصبية الوعائية الخارجة من الثقبة الذقنية.
• 3 ـ الأسنان.
• الإستطبابات:

آ ـ بروز الفك السفلي (الحاجة لإرجاعه)

ب ـ تصحيح عضة مفتوحة أمامية

Surgical Technique

• الشق وتسليخ النسج الرخوة: يتم حقن مخدر موضعي مع مقبض وعائي.

يبدأ الشق المخاطي عند نقطة أعلى ووحشي اتصال الجسم بالرأد, وعند الثقبة الذقنية ينحني الشق إلى الأعلى وإلى الأنسي أكثر.

ينتهي الشق أمام الثقبة الذقنية في منطقة الضواحك الأولى أو الأنياب.

• يمكن تعديل الشق حسب الحالة (كوجود منطقة درد أو قلع أوأسنان سليمة).
• فإذا أُزيل سن لكسب فراغ للقطع العظمي فإن الشق يمكن أن يُعدّل ليشمل شريحة أصبعية على قمة الناتئ السنخي.
• بعد إجراء الشق المخاطي يتم تسليخ النسج تحت المخاطية حتى السمحاق بمقص منحني.
• يتم التسليخ بحذر شديد عند منطقة الثقبة الذقنية.
• ثم يشق السمحاق وتبعد الشريحة المخاطية السمحاقيةالدهليزية حتى تنكشف الحافة السفلية للفك, كما يتم تبعيد شريحة مخاطية سمحاقية لسانية فقط في المكان المقرر للقطع وأيضاً حتى الحافة السفلية للفك ونتجنب تمزقها أو تهتكها.
• القطع العظمي:

إن عمليات قطع جسم الفك تتطلب Decompression of the mandibular neurovascular bundle.

– حيث يتم إجراء قطع عبر الصفيحة القشرية فقط وتزال الصفيحة العظميةالدهليزيةثم يزال العظم الاسفنجي تحتها بتأني حتى تنكشف الحزمة العصبية الوعائية ويتم تحريرها.

– وبعد تحرير الحزمة من قناتها في منطقة القطع, وحماية الشريحة اللسانية بمبعد سمحاق, يتم إجراء القطع العظمي (قطع جسم الفك) بالمقدار المخطط له باستخدام السنابل أو المنشار.

– ثم يزال القليل من العظم الاسفنجي على طرفي القطع لاحتواء الزيادة من الحزمة بعد إزالة القطعة العظمية من جسم الفك.

– بعد الانتهاء من القطع على الجانب المقابل توضع الجبيرة ويؤمن الإطباق المرغوب ويثبت الفكانMMF وتثبت القطعتان بالصفائح.

◘ نستخدم عادة صفيحتين في تثبيت القطع العظمية ؛ إحداها قرب الحافة السفلية للفك السفلي والأخرى تحت ذرى الأسنان.

– إن وضع طعم عظمي فوق الحزمة الوعائية العصبية المكشوفة بعد انتهاء عملية القطع يعتبر غير إلزامي.

– ثم إغلاق الشريحة وخياطة الشقوق معالانتباه لوجود زيادة في النسج الرخوة.

≥ يوجد بعض الاختلافات حسب مكان القطع، ففي منطقة الضواحك هناك الثقبة الذقنية، حيث يجب عزل العصب الذقني قبل القطع وإجراء قطع ثنائي وبحذر شديد, أما في منطقة الناب فالحزمة العصبية والعصب الذقني ليس بمشكلة ولكن المشكلة في ضيق المساحة لإجراء قطعين فيجرى قطع واحد في منتصف المسافة ويوسع من هناك.

• أحياناً نحتاج لإحداث دوران في القطعة الأمامية(البعيدة) (Distal segment) , فيجب إجراء القطع بما يتناسب مع الوضع المراد الحصول عليه.
• بعد القطع إذا كان التماس بين القطعتين العظميتين محدوداً يوضع طعم عظمي.
• تتكيف الشفة والنسج المحيطة مع الوضع الجديد للفك خلال عدة أشهر عادةً.
• يحدث عادة اضطراب حسي عصبي طويل الأمد (أكثر من 6 أشهر) خاصة عند تأذي الحزمة .
• تحافظ الأسنان والقطعة الفكية الأمامية عادة على ترويتها الدموية, بينما قد يتبدل الحس أو يتغير لـ 6 أشهر أو سنة.

القطع العظمي على الخط المتوسط للفك السفلي

Midline Osteotomy

▪ يستخدم Midline Osteotomyلتضييق الفك السفلي بشكل مستعرض, يمكن أن يتم انجازه لوحده أو بالمشاركة مع إجراءات الجراحة التقويمية ثنائية الجانب للرأد.

▪ كما يمكن استخدامه لتوسيع الفك السفلي عدة ميليمترات إلا أنّ تطبيقه صعب.

▪ عند التضييق ينبغي توفير مسافة (فراغ) إما تقويمياً أو بإزالة أحد القواطع.

▪ إذا تم التخطيط لأكثر من إجراء جراحي تقويمي على الفك السفلي فإن القطع المتوسط ينبغي أن يكون آخرها.

• الشق الجراحي:
• بعد حقن المقبض الوعائي يتم رفع شريحة مخاطية سمحاقيةدهليزية بدءاً من أعناق الأسنان حتى الحافة السفلية للفك, كاشفة ً على الأقل سنين من كل جانب من جوانب القطع مع الانتباه للعصب الذقني في الطرفين.
• كما يتم رفع الشريحة اللسانية في موقع القطع بدءاً من أعناق الأسنان وحتى الحافة السفلية للفك, وتبعيدها برافعة سمحاق لحماية أرض الفم أثناء القطع.

• القطع العظمي:

يتم بسنبلة أو منشار وتزال القطعة العظمية المقرر إزاتها في حالة تضييق الفك السفلي, أما في حالة التوسيع فإننا نستخدم تصميماً على شكل درجة بثلاث مركبات ؛ واحدة عمودية عبر الناتئ السنخي, ثم مركبة أفقية باتجاه اليمين أو اليسار, ثم مركبة عمودية إلى الأسفل عبر الحافة السفلية للفك.

• التثبيت:
• بالصفائح RIF؛ صفيحة عند الحافة السفلية لجسم الفك, والثانية تحت ذرى الأسنان.
• وفي حال التوسيع يتم وضع طعم عظمي ذاتي في أماكن النقص.
• مع استخدام الصفائح فإن التثبيت بين الفكي MMF يحرر بعد أن تكون كل القطع العظمية قد تثبتت وتأكدت صحة وضعية الفك السفلي والإطباق ليبدأ بعدها إغلاق الشقوق وخياطتها.

القطع العظمي تحت الذروي الأمامي للفك السفلي

Anterior Subapical Osteotomy

استطباباته:

1. إغلاق العضة المفتوحة الأمامية في حال كانت التغطية الشفوية للأسنان جيدة.
2. خفض القطعة السنية السنخية الأمامية المرتفعة.
3. تقديم أو إرجاع القطعة السنية السنخية الأمامية.
4. تعديل وضع الأسنان إلى تزويها الطبيعي في حال عدم قدرة التقويم وحده على ذلك.

• في حال إرجاع القطعة السنية السنخية الأمامية ينبغي إيجاد فراغ إما تقويمياً أو بقلع سن

1. تقديم
2. خفض
3. رفع
4. إرجاع

الشق الجراحي وتصميم الشريحة:

قبل الشق يتم حقن المقبض الوعائي. . يوجد تصميمين للشريحة:

• 
• عندما لا يكون هناك ضرورة لإزالة سن أي في حالات إعادة توضع القطعة السنية السنخية الأمامية علوياً أو سفلياً أو خلفياً(مع وجود فراغ مهيأ تقويمياً) .

يجرى شق دهليزي بدءاً من منطقة الرحى الأولى أو الثانية ويمدد إلى الناحية المقابلة, وفي مكان القطع العمودي فقط يتم تسليخ المخاطية مع السمحاق بدءاً من الشق الدهليزي السابق وحتى قمة الناتئ السنخي (كنفق) للسماح بمدخل لإبعاد الشريحة وتطبيق الأدوات.

• 
• عندما ينبغي إزالة سن أو يراد تقديم القطعة السنية السنخية الأمامية فإن الشريحة المخاطية السمحاقية السابقة تعدّل لتتضمن شريحة إصبعية تمتد إلى الحواف اللثوية.

• كما يتم التبعيد من اللساني لحماية بنى أرض الفم أثناء القطع.

القطع العظمي:

• يجرى قطع عمودي عبر الارتفاع السنخي في الجانبين, وقطع أفقي أسفل ذرى الأسنان بـ (4) ملم يصل بين القطعين العموديين.
• القطع بسنبلة أو بمنشار ولكن يفضل المنشار بشفرة ذات طول كافي لإجراء قطع عبر كامل عرض الفك.
• وحالما تحرر القطعة السنية السنخية الأمامية فإنها تبقى (معنّقة) مرتبطة مع المخاطية اللسانية ومع جزء من العضلة الذقنية اللسانية والذقنية اللامية. بعد ذلك يُمكن:
• تخفيض القطعة السنية السنخية بإزالة كمية مقاسة من العظم من قاعدة الفك السفلي.
• أو إرجاعها بإزالة كمية من العظم من المركبة العمودية للقطع.
• أو رفعها تاركين فراغاً بين القطعتين.
• وإذا أردنا تقديمها فإن تبعيد السمحاق من اللساني يجب أن يمدد خلفياً حتى منطقة الأرحاء للسماح للنسج الرخوة بالتمدد مع القطعة العظمية المزاحة.
• في حال تقديم القطعة السنية السنخية أو رفعها إلى الأعلى لتصحيح العضة المفتوحة الأمامية، يتم حشر طعم عظمي بين القطعة المحرّكة والفك السفلي المتبقي.
• التثبيت: بعد تحريك القطعة السنخية إلى الوضع المطلوب يتم التثبيت بين الفكي في المكان المخطط له وبمساعدة جبيرة أطباقية. وإن أفضل ما تثبت به القطع العظمية هو التثبيت الداخلي الصلب RIF باستخدام الصفائح العظمية و/ أو lag or position screws
• عقابيل مابعد الجراحة: قد يعاني المريض من وذمة ولكنها أصغرية, ونقص حس في الأسنان واللثة ومخاطية الشفة السفلية.الأسنان المجاورة لمكان القطع العمودي هي الأكثر عرضة للخطر.

القطع تحت الذروي الكامل

Total Subapical Osteotomy

◦ إن القطع تحت الذروي الكامل والذي يتضمن كامل الارتفاع السنخي للفك السفلي يسمح بتصحيح الشذوذات السنية السنخية على الفك السفلي بأسلوب مشابه للقطع العظميLefort I على الفك العلوي.

◦ المشكلة الأساسية هي التعامل مع الحزمة الوعائية العصبية وإمكانية حدوث اضطراب حسي عصبي طويل الأمد, وإن إجراء decompressed للحزمة الوعائية العصبية وتبعيدها يقلل من مخاطر القطع تحت الذروي الكامل.

◦ يستخدم لتحريك كامل القطعة السنية السنخية إلى الأمام أو الخلف أو الأعلى.

◦ يستطب هذا القطع عندما يكون العيب مقتصراً فقط على الارتفاع السنخي من الفك السفلي.

] مثل حالة سوء اطباق صنف ثاني ولكن وضعية الذقن مقبولة (عمودياً وأفقياً) والطول الإجمالي لجسم الفك منسجم مع طول الفك العلوي [

يتطلب هذا الإجراء وجود عظم كافي تحت الارتفاع السنخي الخلفي. وللحصول على أفضل النتائج يتطلب وجود 10 ملم من العظم بين الحافة السفلية للفك وذرى الأسنان الخلفية.

Surgical Technique

– الخطوة الأولى هي كشف الحزمة وتبعيدها. (الشق الجراحي وكشف الحزمة وتحريرها من قناتها موضح في الأشكال الآتية).

– ثم يتم رفع وتبعيد المخاطية السمحاقية اللسانية عن السطح الأنسي للفك السفلي مكان القطع العمودي المقرر إجراؤه عبر الإرتفاع السنخي.

• القطع العظمي:
• يبدأ القطع باتجاه سهمي خلف الرحى الأخيرة (بعد حماية النسج اللسانية بأداة توضع تحت السمحاق).
• هذا القطع المماسي يمتد من الناتئ السنخي نزولاً باتجاه القناة السنية السفلية المتبقية.
• بتوجيه هذا القطع بشكل مماسي فإن الحافة اللسانية من القطع ستقع خلف الرحى الأخيرة, والحافة الدهليزية ستقع أمام الحزمة الوعائية العصبية الموجودة فيما تبقى من قناة سنية سفلية.
• تُتّخذ القناة السنية السفلية كمرجع للقطع تحت الذروي الذي ينجز تحت ذرى الأسنان الخلفية بـ 3-4 ملم ونتابع على نفس المستوى في منطقة الإرتفاق.
• يكرّر القطع نفسه في الجانب المقابل.

• التثبيت:

بين فكي MMF

القطع العظمية بالصفائح RIF

مع الطعوم العظمية

القطع العظمي للحافة السفلية للفك السفلي

Inferior Body Osteotomy

يستخدم هذا القطع في تصحيح الشذوذات سواء في منطقة جسم الفك أو في المنطقة الأمامية (الذقن), وذلك بتعديل الشكل بالأبعاد العمودية أو المستعرضة أو الأمامية الخلفية.

• القطع العظمي للحافة السفلية في منطقة جسم الفك يستخدم بشكل شائع في تقصير البعد العمودي في جانب واحد (مثلاً تصحيح حالات الضخامة نصف الفكية). وإن تبعيد وإزاحة الحزمة الوعائية العصبية الفكية السفلية غير ضروري عادة باستثناء الحالات الشديدة التي تتطلب إنقاص كبير في البعد العمودي لجسم الفك.
• القطع العظمي للحافة السفلية في المنطقة الأمامية (الذقن) يسمى Genioplasty .

Genioplasty
الجراحة التقويمية على الذقن

* تصنيع الذقن *

• – يعتبر الذقن أحد أهم المناطق المؤثرة على جمالية الوجه وبروفيله.
• – تشوهات الذقن تحصل في المستويات الثلاثة: الأفقية والعمودية والجانبية ولكن تشوه الذقن في المستوى الأفقي هو الأكثر شيوعاً.
• – يجب تحقيق الإنسجام بين عناصر الوجه وأبعاده قبل تحقيق المثالية في الأبعاد.
• – لا ننسى عناصر أخرى في تقييم الذقن أهمها: الشفة السفلية (سماكتها، ارتفاعها) والنسج الرخوة المغطية للارتفاق الذقني.

التقييم قبل العمل الجراحي:

• صور سيفالومتريك: (بروفيل الوجه، أبعاد التشوه، سبب التشوه)
• صور شمسية: تقييم النسج الرخوة والبروفيل.

Surgical Technique

• 1- حقن المنطقة بمقبض وعائي

(عادة مخدرليدوكائين2 مل مع مقبض وعائيابينفرين 100000:1).

• 2- الشق المخاطي:

حيث تُشق النسج الرخوة أولاً عبر المخاطية الدهليزية للفك السفلي وذلكبدءاً من المنطقة أمام الثقبة الذقنية تقريباً(من وحشي الناب إلى وحشي الناب في الطرف الآخر). نترك حوالي 5 مم من المخاطية غير المتقرنة في الأعلى(أي يكون الشق بعد اللثة الملتصقة بحوالي 5 ملم)وذلك لجعل الخياطة أسهل.

• 3- القطع تحت المخاطي:

حيث نقطع العضلات والسمحاق ونتجنب أذية العصب الذقني في الأجزاء الجانبية للشق,ويكون هذا القطع مائلا ً مشكّلا ً حوالي 45 درجة مع العظم كي تبقى كمية من النسج تحت المخاطية(العضلات) والسمحاق في الناحية العلوية من الشق وذلك لجعل الخياطة التالية أسهل.

• 4- التبعيد المخاطي السمحاقي:

إلىالأسفل والوحشي حتى يتم كشف وتحرير العصب الذقني في الطرفين.ونصل بالتسليخ (على شكل نفق ) حتى المنطقة أسفل الرحى الأولى تقريباً في الطرفين.

كما لابد من رفع الطبقة المخاطية السمحاقية في المنطقة العلوية لجعل الخياطة أسهل.

ملاحظة: في المنطقة المتوسطة من الذقن لا نبالغ في تسليخ السمحاق والعضلات وإنما يفضل ترك القليل من الإرتباطات العضلية عليها.

• 5- تحديد نقاط أساسية:

لا بد من استخدام سنبلة لتحديد الخط المتوسط السني على العظم أعلى وأسفل القطع العظمي المطلوب ( وهي أول خطوة بعد التسليخ ). كما لابد من أخذ جذور الأسنان الأمامية السفلية بعين الاعتبار.

6– تصميم القطع العظمي:

• يجب أن يتم هذا القطع أسفل جذور القواطع السفلية على الأقل بـ 5 مم وأسفل الثقبة الذقنية بـ 5 مم.
• تغيير زاوية القطعيقود إلى تغيرات في البعد العمودي للذقن.
• تشكل زاوية القطع العظمي مستوٍ يتم شطر القطعة العظمية وفقه.

• 7- القطع العظمي للذقن:

يتم تحديد خط القطع العظمي باستخدامأدوات دوارة ثم نكمل القطع باستخدام المنشار وفق ذلك الخط.

لابد من التأكد من قطع كلا القشرتينالدهليزية واللسانية.

إن عدم شمول الحافة السفلية بالقطع يمكن أن يسبب كسراً غير مرغوب به.

• 8- تحريك الذقن:

بعد إتمام القطع العظمي لابد من تحريك الذقن.

يتم بواسطة نقر خفيف ثم فتل رافع سمحاق صغير في خط القطع. وإذا كان هناك حاجة إلى قوة أكبر في تحريك الذقن فهذا دليل على عدم إنجاز القطع العظمي بشكل كامل عبر القشرتين أو إلى الحافة السفلية للفك السفلي.

• 9- إدخال سلك التثبيت:

يوضع سلك 0.018 إنش عبر الفتحة المحفورة في المقطع العظمي عند تحديد النقاط الأساسية (كما في الشكل). ثم سيكون السلك مساعداً فيتحريك الذقن وإعادة التوضع العظمي الصحيح.

تحريك القطعة الذقنية يتم بواسطة رافعة تدعى Howarth والتي توضع خلف القشرة اللسانية بينما يتم سحب الذقن للأمام بالسلك. هذه الخطوة هامة لتسهيل وضع الذقن بالشكل المرغوب به وبشكل صحيح.

• 10- تنعيم حواف القطع العظمي:

وإزالة جميع النتوءات والحواف غير المنتظمة باستخدام سنبلة مخروطية.

11- التثبيت بواسطة البراغي او الصفائح

التقنيات الجراحية على الذقن

تقنيات عديدة حسب الحالة والنتيجة المرغوبة:

1- انقاص البعد العمودي للمنطقة الأمامية للفك السفلي:

Vertical Reduction of The Anterior Mandible

• حيث يجرى قطع عظمي أفقي فوق الحافة السفلية للفك السفلي في المنطقة الأمامية.
• وينبغي تحديد الخط المتوسط أعلى وأسفل خط القطع.
• يجب أن يستدق القطع العظمي في حدوده الخلفية باتجاه جسم الفك وإلا فإن درجة عظمية قد تتشكل وتُلاحظ على النسج الرخوة المغطية.

• تبقى الحافة السفلية بعد تحريرها متصلة أو معلقة بالإندخالات العضلية للعضلة ذات البطنين وأحياناً جزء من العضلة الذقنية اللامية.
• تُزال كمية العظم المطلوبة بقطع ٍعظميٍّ أفقيٍّ ثان ٍضمن الفك السفلي, ثم تحرك الحافة السفلية المفصولة للأعلى.
• خلال إنقاص البعد العمودي يمكن تحريك الحافة السفلية أمامياً أو خلفياً, وكمية الإنقاص والتحريك هذه مدروسة ومخطط لها جيداً قبل الجراحة.
• أحياناً بعد تحريك الحافة السفلية للأعلى والخلف فإن السطح الدهليزي للفك السفلي في المنطقة الأمامية لا يُبدي أي contourلذا يتم نحت العظم في تلك المنطقة أعلى الحافة السفلية (بالسنبلة وبعناية فائقة) لإعطاء مظهر أمامي مقعر أكثر جمالية.

2- زيادة البعد العمودي للمنطقة الأمامية للفك السفلي

Vertical Augmentation

نفس الخطوات مع إضافة طعم عظمي.

3- تقديم الحافة السفلية الأمامية للفك السفلي (تقديم الذقن)

Mandibular Inferior Border Advancement

تقطع الحافة السفلية أفقياً وتُجر إلى الأمام بالمستوى الأمامي الخلفي وتثبت بصفائح أوبراغي.

أحياناً يتطلب الأمر وضع طعم عظمي وذلك بعد التقديم الزائد للحافة السفلية حيث يوضع بعد التثبيت الصلب RIF للحافة.

4- إرجاع الحافة السفلية الأمامية للفك السفلي(إرجاع الذقن):

Mandibular Inferior Border Reduction in A-P Plane

أيضاً قطع أفقي للحافة السفلية الأمامية ثم أرجاعها إلى الخلف وتثبيتها.

5- انقاص عرض الحافة السفلية الأمامية بالمستوى المستعرض(تضييق الذقن):

Transverse Width Reduction

• قطع أفقي للحافة السفلية الأمامية للفك ثم إزالة قطعة عظمية من وسط هذه الحافة وتقريب القطعتين المتبقيتين إلىبعضهما وتثبيتهما إلى الفك السفلي.
• بعد تقريب القطعتين تتشكل درجة تزال بالسنبلة.

6- زيادة عرض الحافة السفلية الأمامية بالمستوى المستعرض(توسيع الذقن):

Transverse Expansion

• أقل شيوعاً, ويجرى عادةً مع تقديم الفك السفلي.
• قطع أفقي للحافة السفلية الأمامية للفك السفلي وشطرها إلى نصفين من المنتصف, وتثبيت الشطرين إلى الفك السفلي مع ترك فراغ بينهما, وملء هذا الفراغ بطعم عظمي.
• يمكن وضع طعم عظمي onlay وحشياً حسب الحاجة.

7- تصحيح عدم تناظر الحافة السفلية الأمامية للفك السفلي:

• بعد القطع العظمي للحافة السفلية الأمامية وتحريرها, تُزاح هذه القطعة إلى الجانب الأيمن أو الأيسر, ويمكن أن تُقصر أو تُطول, أو تُقدّم أو تُؤخر حسب الخطة العلاجية.
• الشطب العمودي المتوسط للحافة السفلية الأمامية قبل قطعها مفيد جداً في تخيل وإعادة توضع الحافة السفلية إلى الوضع المطلوب.
• إذا لزم الأمر يوضع طعم عظمي.

• في جميع الحالات السابقة يتم تثبيت القطع العظمية باستخدام التثبيت الداخلي الصلب RIF , وعند اللزوم يتم وضع طعم عظمي بين القطعة المتحركة والفك السفلي المتبقي, كما يمكن وضع طعم عظمي onlay إضافي لإعطاء الـ contour الوجهي المطلوب.
• التأكد من عدم وجود درجات شديدة بين القطع العظمية والتخلص منها أحياناً بطعوم عظمية.
• الخياطة هنا على طبقات لوجود العضلة الذقنية (نبدأ من الخط المتوسط باتجاه الوحشي في كل طرف).
• تطبيق ضماد ضاغط لمنع تشكل ورم دموي ولتسهيل إعادة ارتباط النسج الرخوة.

الإختلاطات:

• 1- تفتق الجروح dehiscence wound يحدث في هذا الإجراء أكثر من أي إجراء تقويمي آخر.
• 2- تموت القطع المحركة.
• 3- أذيات عصبية تسبب خدر ونمل لفترات طويلة في الشفة.
• 4- تغييرات جمالية في النسج الرخوة (قصر الشفة وظهور القواطع، لاتناظر في الذقن).

التثبيت الداخلي الصلبRIF

في

إجراءات الجراحة التقويمية

على الفك السفلي

• ان التثبيت الصلب (الصفائح والبراغي) يضمن الالتئام العظمي بسبب استقرار القطع العظمية مع استعادة الوظيفة.
• يجب ان تكون اللقمة في وضعها الصحيح بعد اجراء الحركة على القطع العظمية.
• Sagittal split osteotomy:
• تعتبر براغيlagالتثبيت الأكثراستخداماً في هذا النوع من القطوع.
• من الممكن استخدام miniplates و positional screw .
• من الممكن ان تحدد موقع القطعة العظمية اللقمية عن طريق تثبيت صفيحة بين الراد و العظم الوجني او الفك العلوي قبل اجراء القطع العظمي

• عند حدوث التفتت يجب استخدام صفائح اعادة البناء.

• Vertical ramus osteotomy:
• عادةً لا يستخدم معها التثبيت الصلب وذلك بسبب:

1. خطورة ايذاء العصب السني السفلي اثناء وضع البراغي.
2. صعوبة المحافطة على وضع اللقمة.

• لذلك أكثر اشكال التثبيت هي التثبيت بين الفكي مع (أو بدون) خياطة سلكية.
• هناك دراسات عن وضع miniplates للتثبيت.

• Inverted L osteotomy:

يمكن تثبيت طرفي القطع بصفيحة إعادة بناء.

• Genioplasty:

من الممكن تثبيت القطع بواسطة:

• برغيين او ثلاث براغي lag بطول 16-22 مم
• أو صفائح مستقيمةأوعلى شكل H,Y,T,X)).

الميزة من استخدام براغي Lag هي:

• امكانية اعادة ارتكاز العضلة الذقنية بشكل أسهل.
• عدم وجود صفائح من الممكن أن تجس من قبل المريض.

Combined maxillary and mandibular surgery

يجب التفكير في الجراحة المشتركة على الفك العلوي والسفلي معاًإذا وجدتإحدى النماذج الوجهية التالية:

1. صنف ثالث هيكلي شديد (> 12 مم).
2. صنف ثالث هيكلي مع زيادة البعد العمودي للفك العلوي.
3. صنف ثاني هيكلي مع زيادة او نقص البعد العمودي للفك العلوي.
4. صنف ثاني هيكلي مع تراجع في الفك العلوي.
5. صنف اول هيكلي مع تقدم الفك العلوي و السفلي و زيادة البعد العمودي للفك العلوي.
6. عدم تناظر وجهي ناتج عن:

Condyle hypo or hyperplasia

Hemifacial hypertrophy or microsomia

الإجراءات المشتركة:

• Sagital split osteotomy+ Lefort I
• Genioplasty +Lefort I
• Sagital split osteotomy + Genioplasty
• Vertical ramus osteotomy + Lefort I
• 2 Subapical osteotomy

تمت بعون الله

صالح العبدالله