الرئيسية

المحتوى العلمي

سياسة الخصوصية

تواصل معنا!

لمتابعة كل جديد ... تابعنا على فيسبوك!

موضوع من أرشيف المحتوى العلمي

العودة 📂
طباعة 🖨

آفات الغشاء المخاطي الفموي غير الورمية

الناشر :موقع طب الأسنان بالعربية

آفات الغشاء المخاطي الفموي غير الورمية

—لماذا نرى المخاطية الفموي بلون وردي؟

أن اللون الوردي الذي يتمتع به الغشاء المخاطي راجع لشفوفية في البشرة تظهر للناظر لونا معدلا للنسيج الضام الأحمر بسبب الأوعية الذي تحتها فإذا شوهدت آفة بيضاء فهذا بيضاء فهذا يعني واحدا“او أكثر من الأمور:

1-امر ما في البشرة,فرط تقرن أو فرط تصنع أو وذمه في البشرة.

2-امر ما في النسيج الضام المبطن,قلة توعية أو نتحه ليفيه تحت البشرة.

3-تكون غشاء ابيض كاذب على سطح البشرة مثل المستعمرات مثل مستعمرات فطور المبيضات.

—الأسئلة التي تشكل عماد جدول التفكير المنطقي:
—هل الآفة قابلة للكشط؟
—هل يوجد ما يبررها في القصة السريرية؟
—هل هي متناظرة؟
—هل هي حديثة أم قديمة؟
—هل هي عرضية؟(الم –حس حرقة….)؟ .
—الآفات البيضاء white lesions
—1-اختلافات في البنية والمظهر للمخاطية الفموية الطبيعية.
—2-الآفات البيضاء غير التقرنية.
—3-الآفات البيضاء التقرنية.
—4-الآفات البيضاء مع احتمال ما قبل السرطاني.
—5- داء المبيضات.
—ملاحظه:الآفات البيضاء التي تزال بسهولة غالبا تترك منطقة محمرة ,يشار إليها كافات غير تقرنية.
—الآفات التي تبقي رغم الفرك والكشط ,يشار إليها بآفات تقرنية.
—الاختلافات في البينة والمظهر للمخاطية
—أولا -الاستسقاء الأبيض :leukoedema
—أفه بيضاء غير قابلة للكشط وغير عرضيه غالبا ثنائي الجانب .هذا التغير قد يزال فورا بشد المخاطية لكنه على الأغلب يعيد تأسيس نفسه مباشرة . سليم بعكس الوحمة الاسفنجية البيضاء أو الطلاوة التي يختلط معهما تشخيصيا, ذكور أكثر مرتين ويكون متعلق باستخدام التبغ ومقداره.والإفراط بتناول الكحول والانتانات الجرثومية.
—نسيجيا:
—تسمك في البشرة مع وذمة في خلايا الطبقة الشائكة .
—المعالجة والإنذار :لا تتطلب أي معالجة والإنذار حميد.
—ثانيا حبيبات فوراديس:Fordyce granules
—تحوي المخاطية الفموية بشكل طبيعي عدد من الغدد الدهنية العنبية الانبيوبيةتسمى حبيبات فوردايس: وخاصة على الحافة القرمزية للشفة والمخاطية الدهليزية واحيانا على قبة الحنك واللثه واللسان .
—هذه الغدد مشابهه للغدد الدهنية على الجلد ما عدا غياب الأشعار المرافقة .ولا توجد وظيفة خاصة تنسب لهذه الغدد .
—سريريا: بقع صغيره متعددة مصفرة مرتفعة قليلا عن المخاطية غير عرضية
—نسيجيا :فصيصات من غدد دهنية
—المعالجة :لا داعي للمعالجة .ولكن أحيانا يمكن أن تظهر مجموعات من هذه الغدد على الحافة القرمزية المخاطية الخارجية المتقرنة للشفاه تكون مشوهة إلى حد ما وتستأصل جراحيا
—ثالثا :الخط الأبيض linea alba:
—سريريا :
—خط من التقرن يوجد عاده على المخاطية الدهليزية يوازي خط الإطباق ويمتد الى صوار الفم داخل نقطة الالتقاء الشفوي
—نسيجيا:
—فرط تقرن البشرة مع بعض الخلايا الالتهابية المزمنة في الصفيحة الخاصة .
—السبب: احتكاك الطبيعي مع الطعام ,تأثير التدخين .ومخرشات
—المعالجة والإنذار:
—إزالة السبب والمراقبة .
—الآفات البيضاء غير التقرنية

.

—1-عاده عض الشفة والخد.HABITUAL CHEEK-AND LIP
—سريريا:
—افه محمره محتوية على مناطق مائله للبياض خشنة الملمس تنتج بواسطة حركات المضغ والمص أو الحك المتكرره .قابله للكشط بدون إنتاج تقرح متميز.
—نسجيا:
—فرط تقرن وزياده ثخانة البشرة
— المعالجة
— إزالة السبب وتنبيه المريض إلى العادة ,تصحيح الشذوذات الاطباقية, ازالة سطوح الاسنان الخشنة التي تشجع العادة. أيضا يساعد في المعالجة جهاز رفع عضة ليلي إذا كانت العادة تحدث خلال النوم أو جرعه صغيره من ديازيبام(5-10ملغ وقت النوم)
—ثانيا-حروق المخاطية الفموية
—سريريا:
— خشكريشة بيضاء تنكشط لتعطي سطحا نازفا
—العلامة المميزة:القصة السريرية.
—نسيجيا:
—تموتات تخثرية coagulative necrosisعلى كامل سماكة البشرة.
—نتحة ليفية fibrinous exudates مع التهاب في النسيج الضام.
—السبب : أدوات شديدة الحرارة مثل مركب الطبع
—مركبات الحاوية على الأسبرين تحدث عاده عندما توضع مسحوق أو حبوب مسكنة في الطية المخاطية الدهليزية
—كحول الاتيلي .فينول اوجينول بارا فورم الدهيد
—حروق حبوب فيتامين c تشبه القطن المندوف.
—التشخيص التفريقي:
—التهاب الفم والتهاب اللثة التموتي التقرحي الحاد والرض الميكانيكي
—العلاج:
—معالجة عرضية حيث تشفى الحروق بشكل عام عفويا خلال أسبوع
—ثالثا-التهاب الفم اليوريمي:uremic stomatitis
—اضطراب نادر يشاهد عند المرضى المصابين بالفشل الكلوي الحاد أو المزمن
—السبب:
—زيادة تراكيز البولة في الدم عن 50ملغ /دل .انحلال اليوريا الفموية بفعل أنزيم اليورياز يشكل أمونيا حرة تسبب ضرر للمخاطية الفموية
—سريريا:
—له أربع أشكال تقرحي ونزفي وغشائي كاذب وفرط تقراني.الأعراض الشائعة جفاف الفم واحساس بالحرقة ورائحة فم كريهة وطعم سيء. ربما تتطور انتانات فطرية وفيروسية وجرثومية
—التشخيص التفريقي:
—الطلاوة المشعرة والوحمة الإسفنجية البيضاء وداء المبيضات
—العلاج:
—تتحسن الآفات الفموية عادة بعد الديالة الدموية. بالاضافة لصحة فموية جيدة واستعمال المضامض الفموية المحررة للاوكسجين ولعاب صناعي. اعطاء مضادات فطرية وفيروسية وجرثومية عند الضرورة
—خشكريشات معاجين الأسنان:dentifrice slough
—السبب :
—منظفات وملونات المضافة للمعاجين.
—سريريا:
—خشكريشه بيضاء لا عرضية تترك سطحا سليما.
—نسيجيا:طبقة متموتة فوق البشرة. مع رشاحة لمفاوية غزيرة استجابة للمحسسات
—معالجة :تغيير المعجون .
—الآفات البيضاء الناتجة عن العوامل الانتانية الخاصة
—آفات المبيضات Candidiaisis
—داء فطري يدل على تراجع المناعة ويختلف شكله تبعا لحدته.
—السبب:
—المبيضات البيض بشكل اساسي وبشكل أقل أنواع فطرية أخرى مثل (C. glabrata, C. krusei,. tropicalis, C. parapsilosis
—مع وجود عوامل مؤهبة مثل ضعف المناعة والتناول المديد للصادات او الستيروئيدات وجفاف الفم و عناية فموية سيئة و تغذية ناقصة الفيتامينات وخاصة (B and C)
—له عده أشكال سريرية.
—آفات المبيضات Candidiaisis
—1-الأغشية الكاذبة (السلاق)THRUSH
—2-داء المبيضات الحمامي ERYTHEMATOSUS
—3-ضمور الحليمات المركزي(التاب لللسان المعيني المتوسط)
—4-داء المبيضات المزمن متعدد البؤرCHRONIC MULTIFOCAL candidiasis
—5التهاب الشفاه الزاوي أو التهاب زاوية الفم.
—6-التهاب الفم تحت الأجهزة التعويضية المتحركة.
—7-داء المبيضات فرط التصنعي(طلاوة المبيضات)
—Candidal leukoplakia-chronic hyperplastic candidiasis
—8-داء المبيضات المخاطي الجلدي
—9-داء المبيضات الصماوية.
—1-الأغشية الكاذبة(السلاق)THRUSH
—انتان يصيب الطبقات السطحية للبشرة
—سريريا:
—لويحات بيضاء كشوطه تترك منطقة حمراء أو تقرح ضحل (مظهر الحليب الخاثر)مع حس حرقة واضطراب الذوق.
—أكثر شيوعا عند حديثي الولادة,وعند البالغين المعرضين للمعالجات الشعاعيه والكيماوية.
—المكان الشائع :المخاطية الخدية واللسان والحنك.

2- داء المبيضات الحمامي
erythematosus candidiasis

—سريريا:
—لطاخات حمراء وحس حرقة. خاصة عند مرضى الصادات الحيوية واسعة الطيف وقد يظهر كعرض لمرضى الإيدز  المكان الشائع :القسم الخلفي من قبة الحنك والمخاطية الخدية
3-ضمور الحليمات المركزيcentral papillary atrophy

 

التهاب اللسان المعيني المتوسط median rhomboid glossitis

—السبب اعتبرت الحالة شذوذ تطوري في اللسان نتيجة فشل انسحاب الحديبة اللسانية قبل التحام النصفين الجانبيين للسان ممايؤدي لبقاء بنية خالية من الحليمات بينهما .
—حاليا الدلائل الحديثة تشير لارتباط الحالة بحدوث التهاب فطري موضع خاصة أن هذه الحالة شائعة عند السكريين.
—المظاهر السريرية : يبدو التهاب اللسان المعيني المتوسط بشكل بقعة أو لويحة محمرة بيضوية أو معينية الشكل على سطح اللسان أمام الحليمات الكأسية, منبسطة أو مرتفعة قليلا, معزولة عن بقية اللسان لغياب الحليمات الخيطية فيها وتكون أوضح ما يمكن عندما تكون الحليمات كثيفة وفاقدة البريق.
—المعالجة: لا يوجد معالجة نوعية ويمكن استعمال مضادات الفطور (نيستاتين أو أمفوتريسين) وأحيانا تتراجع الآفة دون معالجة.

4- داء المبيضات المزمن متعدد البؤرchronic multifocal candidiasis

—سريريا:
—مناطق حمراء تترافق مع لويحات بيضاء كشوطة مع حس حرقة وأحيانا تكون لا عرضية.
—المكان الشائع:
—القسم الخلفي من قبة الحنك والقسم الخلفي من ظهر اللسان وزاويتي الفم.

5-التهاب الشفاه الزاوي او التهاب الفم الزاوي او التهاب زاوية الفم angular chielitis

—سريريا :
—احمرار، تشقق، تآكل للصوار، قد يشعر المريض بحرقة وجفاف، عادة لا تمتد الآفة وراء الحافة الجلدية المخاطية و يعتمد التشخيص على المشاهدات السريرية
—السبب : نقص البعد العمودي الإطباقي، الرض الميكانيكي، المبيضات البيض، فقر الدم بعوز الحديد، عوز ال riboflavin، staphylococci، streptococci
—العلاج : تصحيح البعد العمودي الإطباقي، مشاركة ثلاثية (ستيروئيدات موضعية- مضادات فطرية -صادات حيوية) مثل ترايديرم
—
—6- التهاب الفم تحت الأجهزة التعويضية المتحركة(داء المبيضات المزمن الضموري ,الفم الملتهب من الجهاز)denture stomstitis
—سريريا:
—احمرار لا عرضي في الغالب محدد بالمخاطية الحاملة للجهاز قد يكون بشكل نقاط متفرقة أومنطقة حمراء متصلة أو فرط تصنع
—قد تصيب فرط التصنعية والضمورية قبة الحنك معا مما يسبب مظهر التوت الناضج وهنا نلاحظ نزف على الضغط الخفيف
—أسباب:
— عناية سيئة أو جهاز سيء الصنع ونقص البعد العمودي.
—7- داء المبيضات فرط التصنعي (طلاوة المبيضات)
—تصيب الطبقات العميقة من المخاطية
—سريريا :
—لويحات بيضاء غير كشوطه ولا عرضيه تصيب البالغين ويعتقد انه قبيل سرطاني premalignant
—تشكل جزء من الكانديدا المخاطية الجلدية حيث تظهر افات مشابهة بجانب الفم او على الاظافر
—المكان الشائع:المخاطية الخدية الامامية وظهر اللسان والشفاه .
—أسباب :قد يتلو كبح المناعة ,يجب الانتباه وعدم خلطه مع الطلاوة ويتأكد التشخيص بمسحة من آلافه تؤكد وجود المبيضات.
—8- داء المبيضات المخاطي الجلديmucocutenous candidiasis
—سريريا:
—لويحات بيضاء معظمها كشوطه تترك سطحا احمرا يبدأ بالفم ثم يتجاوزه إلى الجلد والأظافر.
—انواعها :اما وراثي : تحدث في الطفولة ويترافق بعضها مع نقص حديد المصل او نقص امتصاصه أو منتشر: أشد واوسع انتشارا وهي انتهازية تترافق مع انتان جرثومي وغالبا مع نقص حديد أو صماوية: تترافق مع نقص جارات الدرق وداء اديسون وأحيانا نقص إفراز الدرق نقص التصنع السني والنخر شائعين نتيجة الخلل الهرموني ).أو بالغي اي اكثر من 35 سنه: تترافق مع وهن عضلي وبيل او التهاب عضلي متعدد او سرطان شائك الخلايا شفوي او حزاز منبسط
—المكان الشائع: اللسان والمخاطية الخديه والحنك.
—المعالجة والإنذار:
—اولا معالجة السبب (أي تحسين الحالة الصحية العامة للمريض وايقاف الصادات )ثم مضادات فطور نستاتين او كلوتريمازول موضعيا او جهازيا حسب شدة الحالة.
—Nystatineمضغوطات عيار 100,000وحده (NYSTATINE TAB 100,000IU)
—معلق فموي (NYSTATINE ORAL SUSPENSION100,000IU/ML)
—أو مرهم كريم (CREAM/OINTMENT.
—أربع مرات في اليوم لمده أسبوعين على الأقل ويفضل إكمال أربعه أسابيع أو الاستمرار بالدواء أسبوع بعد زوال الأعراض.
—ينصح بان لا يدخل أي شي للفم حتى نصف ساعة من استعمال المضامض أو الدهون.
—MICONAZOLEهلام فموي :25ملغ (MICONAZOLE ORAL GEL 25 MG /ML)
—أو كريم2%
—MICONAZOLE CREAM OR OINT 2%))
—تدهن زاوية الفم بعد كل طعام أو يطبق على باطن الجهاز وينصح المريض بان لا يدخل أي شي للفم حتى نصف ساعة من التطبيق.
—(( FLUCONAZOLE TRIAZOLEكبسولات عيار 50 ملغ (TRAIZOLE CAP.50MG)
—أو معلق فموي عيار 50 ملغ /مل(TRIAZOLE ORAL SUSPENSION .50MG/ML)
—يعطى المريض 50 ملغ يوميا لمده أسبوع أو اثنين .
—GENTAMYCINT OINTلمعالجة العقديات الثانوية في التهاب الفم الزاوي.
—داء المبيضات الجلدي المخاطي وداء المبيضات الصماوي إنذارهما سيء ولا بد من استعمل جهازي ل:
—كيتوكونازول )NIZORAL TAB 200 MG )حبة كل يوم لمده 14 يوم.
—او فلوكونازول (DIFLUCAN TAB 100 MG) يأخذ المريض حبتين في اليوم الأول ثم حبة كل يوم لمده 14 يوم مع الحذر لأنها سامه للكبد.
—ملاحظه هامة:
—تنكس الكثير من الحالات بسبب توقف المريض عن تناول الدواء عند اختفاء
—الأعراض وعدم إكماله للجرعة العلاجية الموصى بها .(أسبوع على الأقل
—بعد زوال الأعراض )أو بسبب استمرار وجود السبب.
—الآفات البيضاء التقرنية بدون قابلية زائدة لتطور سرطان فموي:
—أولا: التهاب فم النيكوتيني في قبة الحنك:
—تسمى أيضا بقع المدخنين.تظهر عند مدخني الغليون او السيجار وقد تترافق مع اي طريقة تدخين أخرى
—السبب:تخريش كيماوي وحراري
—سريريا:
—على مسار دخان الغليون أو السيجار (قبة الحنك أو المخاطية الخدية ….)نجد لطخات بيضاء مع التهاب فوهات الغدد اللعابية الصغيرة (نقط حمراء)تعطي مظهر الفسيفساء .
—حس حرقة وطعم مر وأحيانا عسر بلع تبعا لموضع الآفة
—فوهات الغدد اللعابية المصابة مؤلمة جدا
—العلامة المميزة:
—مظهر الفسيفساء وحال وجود جهاز علوي ستكون المناطق المغطاة غير متاثرة
—نسيجيا
—:فرط تصنع وتقرن الظهارة ,التهاب الغدد اللعابية وقد تتحول بشرة الاقنية المفرغة من اسطوانية الى الرصفية.
—المعالجة والإنذار :
—توقف العادة والمراقبة ,يندر تحولها باتجاه التسرطن لكن الافات التي لاتتوقف على ايقاف التدخين يستطب خزعها
—ثانيا التقرن الرضي الاحتكاكي:traumatic keratoses
—يصف التقرن الرضي منطقة محددة من المخاطية الفموية المبيضة الثخينة التي ترتبط بشكل واضح مع تخريش في الموقع الموافق والتي تزول اثر إزالة التخريش ولا تعتبر أفات ما قبل سرطانية.
—له عدة أسباب
—1-البقعة البيضاء عند نافخي الزجاج (glassblower white patch
—أفه بيضاء شائعة وصفت في معامل الزجاج الأوروبية حيث نجد مناطق مختلفة من التقرن الرضي على الخدين والشفاه تشبه أفات عض الشفاه والخد تتراجع عند تغيير العمل أي بزوال العامل المسبب.
—2-الاصابات التقرنية المترافقة مع الترميمات او التعويضات السنية. حيث يشك بدور التيارات الغلفانية
—نسيجيا : درجات متنوعة من فرط التقرن ونظير التقرن وفرط ثخانة الطبقة الشائكة.
—العلاج
—هو ازالة المسبب ثم اعادة تقييم الحالة بعد حوالي اسبوعين وهذا الوقت كافي لتحلل التقرن بغياب المخرش. في حال تبقى اي شيء من الافة لابد من خزعها للتأكد من انها ليست طلاوة
—هذه القاعدة لاتطبق حال:
—الشك بعودة المريض
—الشك بمرافقة الافة للمخرش المرافق
—وجود عوامل مؤهبة يتعاطاها المريض ترجح السرطان او الطلاوة
—وجود الآفة بقاع الفم أو السطح السفلي للسان لتزايد احتمال سرطانات الفم بهذه المواقع
—
—الآفات البيضاء مع الاحتمال ما قبل السرطاني
—الطلاوة leukoplakia
—حسب تعرف منظمه الصحة العالمية
—                                                  لويحات بيضاء لا يمكن تشخيصها على انها داء اخر ولا تترافق مع أي عامل مسبب واضح عدا التبغ. بالإضافة لوجود عوامل مؤهبة اخرى مثل الكحول، التخريش الموضعي المزمن، المبيضات البيض، ربما يساهم الفيروس الحليمي البشري في إمراضيته احيانا
—سريريا:
—لويحات بيضاء تتراوح بين الابيضاض الخفيف الطري الناعم إلى التمسكات الجعدة يصيب باطن الخد بشكل رئيسي ثم اللسان وقاع الفم علما ان اصابة اللسان وقاع الفم تملكان النسبة الاعلى من التحول السرطاني مقارنة مع اصابة باطن الخد.له ثلاثة اشكال سريرية :متجانس ,عقدي ,ثؤلولي.
—1-الطلاوة المتجانسةاو البسيطة  :
—افة بيضاء موضعه أو ممتدة تتواجد كغطاء نموذجي منسق.نسبة تحول للخبث محدودة وتترافق في 30 بالمئة مع كانديدا
—2-الطلاوة العقيدية او الحبيبية:
—غير متجانس عبارة عن أفه بيضاء وحمراء ممزوجة والتي تتلاشى ضمنها عقيدات قرنية صغيرة على بقعة ضامره من المخاطية.الاكثر احتمال للتحول للخبث
—60 بالمئة يترافق مع كانديدا
—3-الطلاوة الثؤلولية:
—افات بيضاء مع وجود بروزات حليمية متعدده متقرنه على سطحها احتمال التحول للخبث عالي
— العلامة المميزه للطلاوة:وحيده الجانب غير معللة لا تتراجع بزوال السبب والخزعة ضرورية.
—المعالجة:
—المعالجة المبدئية للطلاوة يجب أن تتضمن محاولات لازالة كل المخرشات الموضعية وتحديد العوامل المؤهبة جهازيا وأزاله العادات السيئه للمريض.
—المعالجة الموضعية للفطور يجب أن يتم تطبيقها من 1-2 أسبوع ويجب تحديد موعد للمريض ليعود لكي تتم متابعه التحري وتقيم الحالة .
—المعالجة اللاحقة تعتمد على نتيجة التي يتم الحصول عليها من الخزع:
—اذ لم يتم الحصول على علامات سوء تصنع وتبين أن موقع الخز عه يمثل كامل الافه فالمعالجة المحافظة تكون مقبولة.
—الآفات الصغيرة تتم إزالتها من خلال الخزع ولا يتطلب بعد ذلك الأمر أي معالجة إضافية سوى التأكيد على المريض وإعطاءه التعليمات لتسجيل أي حالة نكس واضحة.
—أما الآفات الكبيرة والتي لا تترافق بأي دليل على سوء تصنع من خلال الخزعة فإما أن تتم إزالة ما تبقى من الآفة أو مراقبة مع تطبيق أدويه موضعية.
—*أما إذا ظهرت علائم سوء تصنع نسيجي فيجب الاستئصال الجراحي للافة والمراقبة .من الصعب التنبؤ باحتمال النكس.
—لعد سنوات تم النصح بتناول فيتامين Aكعلاج مساعد للطلاوة الممتدة والتي لا يمكن إزالتها كاملا بواسطة الجراحة .وفيتامين A يكون سام بالجرعات الكبيرة ولكن المماثلات الصنعية والطبيعية له اقل سمية من المركب الاصلي.مثلا حمض 13-cis-retinioc,tretinion.
—*وكذلك التطبيق الموضعي للعوامل الكيمائيه المضاده للسرطان مثل human fibroblast interferon قد استخدمت ايضا بنجاح .
—وكذلك المعالجة الجراحية بالليزر أو المعالجة الجراحية بالتبريد .
—الطلاوة الحمراء: Erythroplakia

سببها غير معروف, لاتملك ظاهرة الميل الجنسي ومعظمها تحدث في العقدين السادس والسابع , تفرق عن الافات الحمراء الالتهابية بصبغ الافة بازرق التوليئيدين1بالمئة وصنف shear الحمامى الحمراء الى 3 أنواع:

—1-الشكل المتجانس :أفه حمراء ,لامعة ,لينة,مخملية,مع حواف مستقيمة أو معوجة.اكثر ما يتواجد على المخاطية الدهليزية ونادرا قاع الفم وتحت اللسان.
—2-الشكل المنتشر مع رقع من الطلاوة البيضاء:تكون مناطق حماميه شاذة وغالبا ليست بلمعان واحمرارا الشكل السابق .كثيرا ما يتواجد في قاع الفم واللسان .

3- الشكل الحبيبي: آفات حمراء مرتفعة ناعمة ذات سطح حبيبي أو عقيدي منقط بلويحات بيضاء, غالبا ما يتحول الى طلاوة مبرقشة تشاهد في أي مكان من الفم.

—العلامة المميزة:
—لا يوجد علامة مميزة للآفة ويتم الكشف عنها نسيجياً – الخزعة مستطبة.
—نسيجياً:
—تقريباً 40% على الأقل من حالات التنسج الأحمر تظهر عسر تصنع (dysplasia) شديد أو سرطان موضع (Carcinoma in situe)
—حوالي 50% من الحالات تترافق مع سرطان شائك الخلايا.
—10% تترافق مع عسر تصنع خفيف إلى متوسط.

ان التغيرات ما قبل السرطانية لهذه الآفة عالية لكل الأشكال السريرية.

—المعالجة : نفس المعالجة الرئيسية للطلاوة. معالجة الأسباب المحتملة وإزالة العوامل المؤهبة.
—في حال لم تزول الآفة خلال أسبوعين فالعلاج هو الاستئصال الجراحي الواسع، استئصال الحواف يجب أن يكون عميقاً ويجب إجراء الفحص النسيجي للحواف للتأكد من أنها سليمة.
—المراقبة الدورية ضرورية كون الآفات المصابة بعسر تصنع شديد والآفات المصابة بسرطان موضع تنتهي بالغزو.
—النكس شائع.
—هذه الآفة أشد خطورة من الطلاوة بسبب النسبة العالية من الخبث المترافقة معه.

الطلاوة المشعرة :hairy leukoplakia

—سريريا :لويحات بيضاء ثنائية الجانب متناظرة على جانبي اللسان وسبب تفضيل الافه اللسان غير معروف.
—السبب :فيروس ابشتاين بار المرافق لنقص المناعة بشكل عام
—نسيجيا :ضبابية نوى الخلايا السطيحة (ضعف اخذ للون)و تنكس مائي في الخلايا الشائكة.
—المعالجة :
—يجب أولا الانتباه الى الحالة المناعية للمريض واخذ الحيطة
—معالجة السبب الأساسي (نقص المناعة ان امكن)
—-يمكن أن نستخدم acyclovir )zovirax) )عيار 800ملغ 5 مرات يوميا .
—يمكن استخدام المضغوظات 200 ملغ للاستعمال المديد لمنع النكس
—ممكن دهن الافه ب 25%podophyllumدهن موضعي مره واحده يوميا حتى زوال الافه.
—الافات الناجمة عن التبغ غير المدخن:white lesions associated with smokeless tobacco
—سريريا:مخاطية حبيبية تتحول لمجعدة مكان وضع التبغ.
—الافه غير مؤلمة وغير عرضية
—العلامة المميزه :القصة السريرية. استمرار العادة أكثر من سنتين يؤدي لنشوء طلاوة حقيقية.
—السبب:المواد القلوية التي تضاف للتبغ غير المدخن.المخرشات والمسرطنات الموجودة في التبغ والتعاطي عن طريق الشم دو تحول سرطاني اكبر باربع مرات من المضغ وسواه.
—نسيجيا:
—فرط تقرن مع امتلاء الخلايا السطحية بفجوات مائية وانتباجها ورشاحة التهابية مزمنة كما تصاب الغدد اللعابية المجاورة بالالتهاب.
—المعالجة والانذار:
—يجب إيقاف العادة فورا وبشكل حازم.
—إيقاف العادة يجب أن يؤدي لشفاء الآفة خلال عدة أسابيع .
—إذا لم تظهر بوادر الشفاء خلال عدة أسابيع تستطب الخزعة
—
—التليف تحت المخاطي:sub mucous fibrosis
—يصنف كافه او مرحلة ما قبل سرطان,بعمر 20-40 سنة . لازال أسباب غير معروفة لكن تم اقتراح الحساسية المفرطة للتوابل ومضغ ورق التنبول.
—سريريا: افة بيضاء مصفرة مزمنة ,مع إحساس أحيانا بحرقة في الفم وأحيانا تشكل حويصلي ضمن المخاطية. يصيب الخد والرخو واللسان والشفاه
—في الحالات المتقدمة تكون الظهارة الفموية ضامرة تقريبا .أكثر ما تصيب شراع الحنك وباطن الخد ,تفقد النسج مرونتها ويصاب المريض بضزز وعسر البلع .
—نسيجيا:ضمور الظهارة مع سوء تصنع فيهاdysplasia>أما النسيج الضام التحتي فيبدي حزما من الألياف الغرائية.
—المعالجة والانذار:.ثلث المرضى تتطور لديهم ل لسرطان شائك الخلايا لذا المراقبة ضرورية. ازاله السبب ,قد تساعد الستيرؤئدات القشرية الجهازية والهيدروكورتيزون الموضعي على حدوث خمود مؤقت للافه.
—الذئبة الحمامية القرصية discoid lupus erythematouse
—سريريا: على المخاطية بقع بيضاء مرتفعة قليلا محددة قد تحاط بهالة حمراء على الخد واللثة والشفة .
—تظهر أعراض حرقه عند تناول الطعام الحار والفلفل.
—المعالجة والإنذار:احتمال التسرطن داخل الفموي لم تحدد بوضوح بعد.
—الاستجابة للستيرئيدات القشرية الجهازية والموضعيه جيدة.
—ملاحظه الذابة الحمامية جهازيه.في هذه الحالات يجب مشاركه الستيرئيدات القشريه الجهازية بكابحات المناعة.
—الحزاز المنبسط :lichen planus
—آفة مخاطية جلدية مزمنة تصيب 0,2-2%من البشر.
—السبب: السبب المباشر غير معروف حتى الآن.قد تكون سبب مناعي ذاتي او قد يكون له علاقه مع التهاب الكبد cاو الشدة النفسيةstressولكن لا علاقة له بارتفاع الضغظ ولا السكري الكهلي ولكن قد تثير بعض ادويتنا تفاعلا شبيها بالحزاز.
—وأيضا بعض الأدوية مثل دكستروبروكسيفين قد يثير أفات شبيهة بالحزاز في حال الاستعمال الكثيف أو المديد
—سريريا:يصيب الأعمار المتوسطة والجنسين بالتساوي .له عدة انواع :الشبكي والحطاطي والضموري والتآكلي والفقاعي كلها عرضية
—(حس حرقة عند تناول الاطعمة الحارة والحامضه )كما تشاهد أفات جلدية تكون حاكه على فترات .
—لاتختفي على شد المخاطية 
—الشكل الشبكيreticular form:
خطوط بيضاء مرنفعة متقاطعة تعطي مظهر شبكة تدعى خطوط ويكهام wickham أو متشععة أو حلقية وأكثر ما تلاحظ على باطن الخد واللسان.
—الشكل الحطاطيpopular :
حطاطات بيضاء مرتفعة أو بثرات بقطر (0,5-1ملم) تشاهد في المناطق جيدة التقرن من مخاطية الفم خاصة الشفة واللسان والخد .

الشكل الضموري:atrophic form
منطقة ملتهبة في مخاطية الفم مغطاة ببشرة رقيقة حمراء. يصيب اللثة الملتصقة بشكل أساسي. ويسمى بالتهاب اللثة التو سفيdesquamative gingivitis كما يصيب اللسان مسبب ضمور الحليمات مما يظهر اللسان املس ناعم لكن دون وجود احمرار حيث اللون ابيض ضارب للزرقة .

—الشكل الفقاعي: bullous
فقاعات حجمها ملليمترات الى سنتمترات عمرها قصير تنكشط لتعطي قرحة مؤلمة. تكثر مشاهدته في المنطقة الخلفية من باطن الخد وبشكل اقل اللسان والشفة.
يجب مشاهده الشكل الشبكي المرافق لتفريقه عن الآفات الفقاعية.
—الشكل التاكلي:erosive :
مناطق مركزية متقرحة مغطاة بغشاء كاذب .يتغير مكان القرحات من أسبوع لأخر وقد تتشابه مع القرحة القلاعية.
-0,4-2.5%منه يتحول إلى سرطان شائك الخلايا.
ملاحظة: تواجد حزاز منبسط مع داء السكري وفرط توتر الشرياني يشار له بتناذر غرينسبان.
—نسيجيا:
—– فرط تقرنhyperkeratsis
—-فراغات بين الخلايا القاعدية مكان الخلايا المتوتة.
—-شريط مواز للبشرة من اللمفاويات – نقص سماكة البشرة مع الزمن تزداد خلايا لانغرهانس في البشرة
—التشخيص التفريقي : الآفات الشبيهة بالحزاز ( الناتجة عن الأدوية-التيارات الغلفانية)- الطلاوة –سرطان شائك الخلايا- الفقاع –وداء مبيضات البيض.
—المعالجة:
— في دراسة ل اندرسون وجد
—41%من الآفات الشبكية تشفى بشكل عفوي بينما 12%من الضموري و 7%من الآفات الشبيهة باللويحي ولا يوجد مجموعه من التاكلي تشفى بدون معالجة.
—هذه الآفات عادة لا تعالج بالاستئصال الجراحي ولكن المعالجة بالكي والتبريد قد استخدمت ,الاستئصال الجراحي له دور في معالجة في الآفات التاكلية طويلة الأمد.
—المعالجة العرضية للآفات الفموية يمكن إجراؤها بمسكنات الم الموضعية أو المضامض المضادة للهيستامين أو السيتروئيدات القشرية الموضعية
—هيدروكورتيزون hydrocortisone :كريم 1%دهن 3 مرات في اليوم
—اقراص 250 ملغ 4 مرات في اليوم .
—بيتاميتازون(betamethazone tab 0<5)تذاب الحبة في الماء وتستخدم كمضمضة لمدة دقيقة مرتين الى 4 مرات في اليوم.
—إضافة مضادات الفطور.مثلا هيدروكورتيزون مع ميكونازول دهن كورتيزون 1% تمزج مع ميكونازول2% ويطبق موضعيا 3 مرات في اليوم.
—يمكن حقن ستيروئيدات ضمن الافه أسبوعيا .
—يمكن المشاركة مع VITA موضعيا أو جهازيا في الحلات الحادة.
—الجرعة الطبية :30000وحده دولية مره واحده باليوم ولا تتجاوز فترة العلاج أربع أسابيع ثم يوقف الدواء لمده شهرين على الأقل.
—الإنذار :
—تم وصف الحزاز من الافات ما قبل السرطانية حيث اثبت احتمال تحول للخبيث في الافات التاكلية.
—معدل حدوث سرطان شائك خلايا0,4-2%
—الآفة الحزازية الجلدية:
—– حطاطات صغيرة بنفسجية ذات قمة مسطحة .
—-تشاهد على الرسغ والكعب وقد تتأثر الأظافر وتظهر عليها علائم سوء تصنع.
—-تترافق مع 20-60% من الآفات الفموية (أي آفة فموية هي بالأساس والشكل الجلدي محتمل الحدوث)
—-تستمر الآفات الجلدية من سنة إلى سنتين.
—ارتكاسات الافات المشبهه بالحزاز lichenoid reactions
—الميزه المشتركة للارتكاسات الشبيهه بالحزاز و الحزاز المنبسط ان لهم مظهر سريريا ومجهريا متشابها في كلا النوعين من الآفات.
—الارتكاسات الشبيهه بالحزاز تفرق عن الحزاز المنبسط على أساس ترافق الارتكاسات الشبيهه بالحزاز مع تطبيق الأدوية أو مع بعض الأمراض الجهازية وشفائها عند إيقاف الأدوية أو معالجة المرض .
—-الارتكاسات الشبيهه بالحزاز الفموية الناتجة عن الادوية:
—أهم الادويه والعقاقير التي تترافق مع آفات الشبيهة بالحزاز داخل الفموية:
—1-مضادات بكترياtetracyclin – streptomycine
—2- مضادات الطفيلاتchloroquineلمعالجة الملاريا والامبيبا
—3- أدويه ارتفاع التوتر الشرياني:practolol- capoten
—4- مضادات الرثية:gold sodium thiomalate
—5-مزيل القلق:ativan- lorazapam
—6-مضادات التهاب غير سيتروئيدية:ibuprofen
—7- خافضات سكر فموية من نموذج سلفونيل يوريا:oriase-diabinese
—8- مدرات بولية:zyloprim
—9-مواد ترميمية سنية مثل حشوات املغم.
—10- بنسلامين العامل الخالب للنحاس في داء اديسون
—.
—ثانيا :الانتانات الجرثومية :bacterial infection
—الحمى القرمزية Scalet fever:
—إصابة جهازية جرثومية ناتجة عن الذيفان الجرثومي لزمرة من السلالة A للعقيدات الحالة للدم بيتا A, – hemolytic streptococci الذي يسبب أذية وعائية.
—السبب:
—العدوى من الإصابة بسلالة العقيدات A عند تماس قطيرات من مصاب أو من حامل للجرثوم تؤهب الحياة المزدحمة لانتشار الإصابة.
—سريرياً:
—– مراحل الإصابة: تظهر الأعراض بعد فترة الحضانة (1-7 أيام): وهي أعراض عامة تحدث في كل حالات الإصابة بسلالة العقيدات A وهي:
—* طفح داخلي يتجلى بالتهاب البلعوم واللوزتين وترفع حروري (في حال عدم معالجة الأعراض الأولية) وقد تترافق مع تضخم العقد اللمفية وصداع. لكن تعود الحرارة طبيعية بعد 6 أيام
—* في الحمى القرمزية تترافق تلك الأعراض بطفح جلدي أحمر* فموياً: قد يبدي الحنك الرخو تغيرات التهابية تتظاهر باليومين الأوليين من الإصابة..
—العلامة المميزة:
—قد يتغطى الوجه العلوي اللسان بغطاء أبيض وتصبح الحليمات الكمئية متضخمة وحمراء (اللسان التوتي) وذلك في اليوم الرابع أو الخامس
—المعالجة:
—– يفضل إحالة المريض لمختص الجلدية أو الداخلية.
—– تعالج بالصادات, ويعتبر البنسلين الفموي الدواء المختار لمعالجة الإصابات بالسلالة A للعقيدات الحالة للدم :
—للبالغين مضغوطات عيار 250 ملغ يومياً لمدة 15 يوم. للأطفال تحت 12 سنة تعطى مضغوطات 25-50 g/kg يومياً لمدة 15 يوم.
—يجب أن يستعمل الأريترومايسين في حالات التحسس للبنسلين. للبالغين مضغوطات عيار 250مغ يومياً للأطفال تحت 12 سنة تعطى مضغوطات 30-50 غ/كغ يومياً.
—تزول الأعراض بعد 48 ساعة من المعالجة.
—الزهري:syphilis
—السبب: اللولبيات الشاحبة
—سريريا:له شكلين مكتسب – ولادي
—يمر الشكل المكتسب بثلاث مراحل
—المرحلة الأولى :الزهري الأولي
—قرحة متصلبة غير مؤلمة وذات حواف مدورة وغير نازفة,تكون عاده على أعضاء التناسيلة ولكن يمكن أن تحدث في الحفرة الفموية (الشفة واللسان والحنك واللثة)
—تشفى بشكل عفوي خلال 3-12 أسبوع.
—المرحلة الثانية(الزهري الثانوي)
—– تحدث نتيجة عدم معالجة الزهري الأولي .
—سريريا:
—-طفحا جلديا بقعيا بنيا محمرا ولطخات مخاطية بيضاء غير مؤلمة تستمر من أسابيع لشهور وتمر بعدها فترة كمون قد تستمر سنوات.
—المرحلة الثالثة(الزهري الثالثي)
—نتيجة عدم معالجة الزهري الثانوي
—تتميز بتشكيل الصموغ (بؤر مبعثرة من نسيج حبيبي )والتي تشاهد في أي عضو ويمكن تواجدها في الحفرةالفموية,
—.إصابات في جهاز القلبي الوعائي وأصابه الجملة العصبية المركزية
—الزهري الولادي:congenital syphilis
—*يحدث في النصف الأخير من الحمل عندما تعبر اللوبيه الشاحبة المشيمة من الأم المصابة إلى الجنين ويؤدي وقد يؤثر على أي جهاز عضوي أثناء تطور الجنين.
—المعالجة
—بنسلينG:1,2-2,4 مليون وحده .
—في حال التحسس
—تتراسكلين 500 ملغ 4 مرات في اليوم فمريا .
—ارتيرومايسين 500 ملغ 4 مرات في اليوم.
—السيلان البني :GONORRHEA
—السبب: النايسيريا البنية (جراثيم سالبة الغرام) .
—سريريا: اصابات الفموية:تقرحات متعددة حمامى عامة تتراوح من أفه غير عرضية إلى التهاب الفم المعمم.
—إصابات بلعوميه :تقرحات.
—كذلك اصابه الأعضاء التناسلية.
—المعالجة
—CEFTRIAXONE جرعه وحيده 250 ملغ عضليا
— أو سبيروفلوكساسين 500 ملغ فمويا (جرعه واحده ).
—يحدث التندب خلال 1-2 شهر بعد المعالجة.
—السل TUBERCULOSIS
—السبب:
—المتفطرات السلية نتيجة دخولها عبر الهواء اللى الرئتين.
—تتبع الآفات الفموية الإصابة الرئوي غالبا وتكون ناجمة عن وجود العصيات في القشع.
—سريريا:
—آفات الفموية:نجد قرحه متصلبة مزمنة يمكن أن تكون مؤلمة . تتواجد في اللثة – المخاطية الخدية-
—المعالجة:
—يحال المريض إلى مركز الوطني لمكافحة السل .
—تزول الآفة الفموية بسرعة عندما تتم معالجة الافه الرئوية ولا تحتاج إلى معالجة موضعية.
—داء الشعياتACTINOMYCOSIS:
—مرض ليفي قيحي حبيبي مزمن
—السبب :الشعية الاسرائيلة لاهائية ايجابية الغرام وهي من الفلورا الفموية الطبيعية لكن حال ضعف المناعة ونفو>ها من خلال الجيوب حول السنية او النخور او الاسناخ بعد قلع الاسنان تسبب ه>ا الداء سواء في العظم او النسج الرخوة او الغدد اللعابية أو على الرقبة
—سريريا:لها ثلاث اشكال اشيعها الوجهي الرقبي وهنا تسببانتباج قاس في الفك السفلي والجلد المغطي محمر يتخلله ناسور أو عدة نواسير نتيجة لتطور خراجات بشكل مستمر مما يسبب ندبة معيبة جدا بعد الشفاء و.يحوي القيح حبيبات كبريتية صفراء دات رائحة نتنة.
—اما النوع التاني فهو البطني وهو خطير جدا يسبب معدل وفاة عالي ويتضمن اصابة الامعاء فالكبد والطحال ويسبب تقيؤ وغثيان شديدين
—التالت هو النمط الرئوي ويشمل سعال شديد والم اسفل القص لاصابة غشاء الجنب
—معالجة:تتركز على تنضير الجراحي,مع اعطاء الصادات الحيوية.
—CLINDMYCINE600 ملغ 3 مرات في اليوم مثلا
—لكن سير المرض طويل الامد والعلاج صعب ويبدو غير ناجح
—التهاب اللثة التموتي التقرحي الحاد(ANUG)
VINCIENT’S INFECTION
—المظاهر السريريه:
—-احتقان لثوي مؤلم وتقرح الحليمات بين السنية ,يمكن أن تتموت الحليمة بين السنية واللثة الحفافية وتغطى مناطق التموت بغشاء كاذب رمادي .
—يشكو المريض أيضا من عدم القدره على تناول الطعام –صداع-تعب – ترفع حروري- رائحة فم كريهة- زيادة اللعاب والطعم المعدني- اعتلال اللمفاوي.
—الأسباب:
—يظهر اتحاد بين الانتان البكتيري واستجابة المضيف المتبدلة.المرض مقترن بتزايد متناسب في النغزليات والعصيات والملتويات مثل العصيات تامغزليه وبوريليا فنسانت .
—المعالجة :مشاركه بين التنضير الموضعي والصادات الحيوية بالاضافه إلى مضامض ماء اوكسجيني مخففة .مع التأكيد على الراحة والأغذية الطرية.
—ثالثا الآفات المتعددة المزمنة:
—الفقاع pemphigus
—الفقاع مرض مناعي ذاتي يصيب الجلد والغشاء المخاطي ويتصف بتشكل فقاعه ضمن البشرة حيث يرتبط IGG مع المستضد الخاص بالخلايا البشروية .
—ترتفع نسبه الحدوث في العقدين الخامس والسادس.
—انواع الفقاع الاربعة:
—1-الفقاع الشائعp.vulgaris
—2-الفقاع المتنبت p.vegetanus
—3-الفقاع الورقيp.foliaceus
—4-الفقاع الحماميp.erythematosus
—تكون الاصابات الفمويه قليله الشأن في الأشكال الحمامية والورقية .لذا سنتحدث عن الشكل المتنبت والشائع.
—اولا”:الفقاع الشائع
—التظاهرات السيريرية:
— الاكثر شيوعا بين الفقاع الافه الكلاسيكية للفقاع هو فقاعه بجدر رقيقة وتظهر بنواحي متعدده من الجلد او المخاطية. الفقاعه تتخرب بسرعة وتترك مناطق عارية من الجلد.
—علامه التشخيصية المميزه للمرض هو بالضغط على منطقه سويه بشكل ظاهري سيؤدي لتشكل افة جديدة,تدعى بعلامة نيكولسكي(NIKOLSKY SIGN)ناتجه عن انزلاق الطبقة العلوية للجلد عن الطبقه القاعدية.
—التظاهرات الفموية:
—الآفات الفموية تبدأ كفقاعة كلاسيكية على قاعدة غير ملتهبة لا تلبث أن تنفجر وتتشكل قرحات .أكثر مناطق إصابة هي المخاطية الدهليزية وقبة الحنك واللثة وخاصة على طول خط الطباق لتعرضه للرض.
—تحدث في 90بالمئة من المصابين وتكون العلامة الاولى في 60 بالمئة منهم حيث تظهر الافات الجلدية بعدها ب 4 اشهر
—تفرق عن القلاع بتسلخ البشرة والضحالة والحواف غير المنتظمة
—المعالجة:
—في حال الافات الفموية فموية فقط فان المعالجة الموضعية يمكن أن تسيطر على المرض.
—أما في الحالات المعنده يبقى الإجراء الرئيسي في المعالجة هو بإعطاء
—جرعات عالية من الستيرؤئيدات القشرية ,مع عقاقير كابحه المناعه سايكلوسبرينCYCLOSPRINE
—ملاحظة : اصابة اللثة تظهر كالتهاب لثة توسفي وهدا ليس داء بحد داته وانما هو مظهر اللثة عند اصابتها بالحزاز التاكلي أو الفقاع أو الفقاع الندبي ل>لك لابد من الخزعة للتفريق بينها او الدراسة بالتالق المناعي
—ثانيا -الفقاع المتنبت :
—يشكل 1-2%من حالات الفقاع. يختلف نسبيا عن الفقاع الشائع لان المريض يظهر مقدرة لشفاء المناطق العارية.
—له شكلان :نموذج نيومان NEUMANN, ونموذج هاللوبيوHALLOPEAU
—نموذج نيومان اكثر شيوعا والافات مشابهه لتلك المشاهده في الفقاع الشائع ,فقاعه كبيرة ومناطق عارية.
—نموذج هاللوبيو فهو اقل عدوانيه والآفات الأولية تكون يثرات وليست فقاعية يتلوها فيما بعد فرط تقرن أو فرط تصنع بشروي كا>ب.
—الإنتانات الفطرية:

من الإصابات الفطرية التي تحدث في الحفرة الفموية وتشاهد بشكل ملحوظ:

—داء النوسجاتhistoplasmosis:
—السبب بواسطة فطر النوسجة المغمدة. ينتج الانتان عن استنشاق الغبار الملوث بالقطيرات تحديدا من طيور المصابة والخفافيش.
—التظاهرات السريرية: تكون الإصابة الفموية ثانوية بالنسبة للإصابة الرئوية ويؤدي لتكهف الرئة وانتشار العضويات للكبد والطحال.
—الآفات المخاطية الفموية يمكن أن تبدو كحطاطة وحيدة أو عقيدة وحيدة أو قرحة وحيدة .في حال تركت الافه بدون معالجة تتقرح وتكبر ببطئ.
—التشخيص النهائي يكون بزراعه النسج المنتنه .
—معالجة الحالات المتوسطة:كيتوكونازول لمده 6-12 شهر.أما مرضى مثبطي المناعة أو الحالات الشديدة يتطلبون امفوتربسين بداخل الوريد لأكثر من 10 أسابيع(1-1,5)ملغ /كغ يوميا أو 50 ملغ وريدي يوميا.
—
—الفطار البرعمي:blastomycosis
—انتان فطري ناتج عن فطور البرعمية.(تتواجد في التربة).
—تظاهرات السريرية :الانتان يبداء في الرئة بشكل أساسي ممكن أن يسبب قصر تنفس وإنتاج قشع مدمي شائع عند المزارعين
—التظاهرات الفمويه
—تظهر الافات الفمويه بشكل ثانوي تظهر في البداية كعقيدة تتحول لقرحه غير مؤلمة قاسية محددة الحواف يختلط تشخيصها كسرطان شائك الخلايا بسبب خلط المشرح المرضي لفرط التصنع البشروي الكا>ب مع التغيرات الخبيثة.
—توضع كتشخيص تفريقي للقرحة الرضية المزمنة
—الفطار الاشني :phycomycosis
—يتسبب بواسطة الإنتان بالفطور الرمية.التي تكون عادة موجودة في التربة أو تنمو كعفن فوق الأطعمة الملوثة.
—يكون الفطر غير ممرض للأشخاص الأصحاء ويمكن استنباته بشكل عادي من الأنف البشري والحلق والجوف الفموي.
—يحدث الأنتان عند الأفراد مع نقص مقاومه المضيف كمرضى سكري أو نقص مناعة والمعالجات الكيماوية والشعاعية.
—يقسم ل : نمودج انفي فكي مخي / معدي معوي / رئوي
—قد تغزو الفطور الشراين وتسدها أو تنتشر للمخ مسببة الموت
—التظاهرات الفموية :تكون العلامة الأكثر شيوعا هي تقرح قبة الحنك والذي ينتج عن تموت يحدث نتيجة لغزو الاوعية الحنكية مسببة تعري العظم.
—يمكن أن يظهر على اللثة والحافة السنخية.
—المعالجة: تنضير الجرح لآفات الفموية- وإعطاء امفوتربسين لمده تزيد عن 3 أشهر .
—أقراص مص عيار 10 ملغ 4 مرات في اليوم.
—معلق فموي 100 ملغ /مل يطبق ا مل في الفم بعد الطعام 4 مرات في اليوم ويحتفظ بيه على تماس مع الآفة لأطول فترة ممكنه قبل بلعه .
—القرحات القلاعيةAPHTHOUS ULKER
—السبب الحقيقي غير معروف حاليا…. من الأسباب المقترحة:
—اضطراب وظيفة المناعية _اضطرابات هرمونية كفترة الطمث حيث يزداد قبله مباشرة بينما يتوقف خلال الحمل ويظهر بشدة بعد الولادة – الرض النفسي . استعداد وراثي….
—سريريا: قرحات متكررة مؤلمة بحواف واضحة محاطة بهالة حمراء تظهر على المخاطية الدهليزيه والحنكية,اللسان ,والحنك الرخو وارض الفم
—ا

وهو يصنف الى:

ناكس صغير: الاكثر شيوعا ويعرف بقرحات كانكر قطرها بين 3و 9 مم قد تنكس بحيث تبقى بشكل مستمر أو مرتين بالشهر أو عدة مرات بالسنة

ناكس كبير قطرها أكبر من 1سم وعددها بين ال 1 و 10 ونادرا مايخلو المريض من واحدة منها والاحجام الكبيرة جدا تترافق مع قرحات قضيبية أو مهبلية والتهاب مفصل رثياني والتهاب ملتحمة مرافق

قرحات حلئية: على المتقرنة وغير المتقرنة وأكثر ايلاما مما يشك بحجمها

—1-التهاب الفم العقبولي HERPETIC STOMATITIS
الأولي
—مادون عمر 20 سنة نادرا قبل عمر 6 اشهر لان الاضداد بهدا العمر تكون من الام وبعد زوال هده الاضداد ودخول الفيروس المسبب فيروس الحلأ (1HSV) تحصل حمى وصعوبة بلع وصداع واعتلال عقد لمفية والتهاب لثوي بسيط حفافي وبعدها بايام تنتشر بكافة انحاء الفم وخاصة على اللثة حويصلات صغيرة تنفجر لتتحول لقرحات بحواف ممزقة مؤلمة جدا محاطة بهالة حمامية وتشفى الالفات عفويا خلال 7 – 14 يوم بعد ان يهجع الفيروس في عقدة مثلث التوائم ليعاود نشاطه خلال فترات نقص المناعة
—رابعا الإنتانات الفيروسية:
—1-التهاب الفم العقبولي HERPETIC STOMATITIS
الأولي
—مادون عمر 20 سنة نادرا قبل عمر 6 اشهر لان الاضداد بهدا العمر تكون من الام وبعد زوال هده الاضداد ودخول الفيروس المسبب فيروس الحلأ (1HSV) تحصل حمى وصعوبة بلع وصداع واعتلال عقد لمفية والتهاب لثوي بسيط حفافي وبعدها بايام تنتشر بكافة انحاء الفم وخاصة على اللثة حويصلات صغيرة تنفجر لتتحول لقرحات بحواف ممزقة مؤلمة جدا محاطة بهالة حمامية وتشفى الآفات عفويا خلال 7 – 14 يوم بعد ان يهجع الفيروس في عقدة مثلث التوائم ليعاود نشاطه خلال فترات نقص المناعة
—المعالجة:تشفى تلقائيا خلال 7-14 يوم وتزول بدون ندبة.
— .موضعياacyclovir يمكن استعماله
—
—1-التهاب الفم العقبولي HERPETIC STOMATITIS
الثانوي
—عند البالغين وغالبا مايترافق مع فترات الحيض الحمل – انتانات الطرق التنفسية العليا – الحساسية – التعرض للشمس – الاضطرابات المعدية المعوية – الاضطرابات العاطفية مما يفعل الفيروس الهاجع وقبل ظهور الافات الفموية يشعر المريض بحس حرقة وانتباج في المكان ال>ي ستظهر فيه التقرحات التي تكون داخل الفم حمراء او مغطاة بغشاء كادب اما على الشفه مغطاة بجلب ويتركز ظهور القرحات فيروسية المنشا على المخاطية الملتصقة بالسمحاق بشدة أي قبة الحنك واللثة الملتصقة وليس المتحركة ونادرا ماتظهر الافات على الشفة وداخل الفم معا
—العلاج : الاسكلوفير
—2-الحماق(جدري الماء)varicella-chickenpox
—وهو مرض فيروسي حاد والفيروس المسبب هو vzv)varicella zoster virus) يحدث عند اليافعين وكلما تاخر بالعمر كان ان>اره اسوا خاصة من ناحية اختلاطاته كالتهاب الدماغ أو دات الرئة
—المظاهر السريرية: ينتشر بفصل الربيع والشتاء حيث يحدث صداع –التهاب الانف والبلعوم- فقدان الشهية يتبعها طفح حويصلي على الجلد حاك جدا ممايسرع بانتشاره من على الجذع للوجه والاطراف تنفجر لتغطى بقشرة تشفى دون ندبات لكنها حال اصابتها بانتان ثانوي تترك ندب معيبة ليهجع بعدها الفيروس بالعقد العصبية.
—التظاهرات الفموية: حويصلات أوليه مرتفعه قليلا مع حمامى محيطية تنفجر وتشكل قرحات على المخاطية غير المتحركة.
—3-الحماق المنطقي أو داء المنطقة(herpes zoster) zona
—-يمثل تكرار حدوث أو نكس الاصابه بالفيروس الدي سبب الحماق في المرة الاولى , حيث يعود في ه>ه المرة على شكل التهاب جلدي مصيبا المنطقة التي تغذيها العقدة العصبية الخاصة المصابة بما يسمى الحلا النطاقي أو داء المنطقة .
—المظاهر السريرية: حراره –توعك عام- الم يستمر لمده أسبوع على طول الاعصاب الحسية المصابة وبشكل عام الجذع أكثر المناطق
—إصابة.خلال عدة أيام تظهر اندفاعات حويصلية على الجلد والأغشية
—المخاطية المعصبة بالأعصاب المصابة.
—إصابة المخاطية الفموية
—*أن مخاطية الفم تصاب عند إصابة العصبين الثاني والثالث من العصب مثلث التؤائم.
—*تؤدي إصابة العصب الثاني لمثلث التؤائم إلى إصابة حنكية بالإضافة إلى اخماج في لهاه واللثة العلوية والخدود.
—*عندما يصاب الفرع الثالث لمثلث التؤائم فان قاع الفم واللسان واللثة السفلية ومخاطية الشفاه والخدود تكون عرضه للإصابة.
—العلاج:
—مسكنات الم وعناية موضعيه.
—والتقرحات الفموية تشفى بعد أسبوع الى أسبوعين بشكل أسرع من الاصابات الجلدية.
—أما المرضى الذين لديهم نقص مناعة فهم يحتاجون الى اسيكلوفير إما عن طريق الوريد أو عن طريق الفم .
—الجرعة الفموية ل vzvاكبر ب 5 مرات من الجرعة المعطاة ل hsvوهكذا فان الجرعة الفموية الدنيا هي 800ملغ خمس مرات في اليوم .
—يمكن استخدام الليدوكائين مرهم لتخفيف من الانزعاج المرافق للتقرحات الفموية.
—4-مرض اليد والقدم والفمhand –foot- mouth disease
—من الامراض الخمجية الوبائية التي تحدثها فيروس الحمة الكوكساكية A16
—المظاهر السريرية: اطفال تحت 5 سنوات يتميز بمظهر بقعي ,حطاطي ,طفحي , حويصلي للجلد وبشكل خاص على اليدين والقدمين والساقين والدراعين .
—المظاهر الفموية: ان الفم الملتهب مع رفض الطعام هو احد المشاهدات الاكثر شيوعا للمرض ناتجة عن أفات صغيره متعددة حويصليه ومتقرحه ,أكثر أماكن شيوعا هي حنك الصلب واللسان.
—المعالجة:لا داعي للمعالجة لان المرض يشفى ذاتيا عاده خلال أسبوع الى أسبوعين
— داء وحيدات النوى الانتاني
—السبب فيروسات ابشتاين بار التي تؤدي الى كثرة كريات الدم اللمفاوية ويتواجد غالبا مع بوركيت لمفوما ويسمى بمرض التقبيل أو مرض الطلاب لأن البالغين الشبان يصابون به ، وينتشر عبر الرذاذ التنفسي واللعاب – يظهر لدى المريض التعب وحمى وبعد 7 ـ 14 يوما يتطور التهاب حلق مع لوزتين مغطاتين مما يخلط التشخيص مع انتان حلق عنقودي فنصف المضادات الحيوية التي تنتج طفح مخاطي وصفي ناجم عن استخدام البنسلين
—الاعتلال اللمفاوي شائع نجد ضخامة الطحال في نصف المرضى مع أحبار على الحنك الرخو القلاع والتهاب اللثة الحاد
—يؤكد التشخيص غالبا (EBV-IgM) او اختبار باول ـ بونيل اواختبار بقعة وحيدة النوى .
—ان فيروسات ايبشتاين بار تبقى في اللعاب لعدة أشهر بعد الشفاء السريري لا يوجد معالجة نوعية الراحة في الفراش قد تكون ذات فائدة عظيمة .
—انتانات الحمات الحليمية البشرية
—أهمها الورم الحليمي الشائك ،الأورام القنبيطية المؤنفة ) لقموم مؤنف ( .
— 
—التآليل الشائعة :
—هي أكثر شيوعا عند الأطفال ، الآفات حول الفموية غالبا تتواجد مع ثآليل اليد لأنه يمكن ان تنتشر الحمات للفم بواسطة المضغ او المص كذلك الثاليل المسطحة يمكن ان تنتشر على الوجه بواسطة الحلاقة – لونها ابيض وقبة الحنك هي المكان المفضل لها فمويا – المعالجة : الازالة الفورية بالاستئصال الجراحي أو التخثير الكهربائي أو الازالة بالليزر أو الازالة القرية وهي فعالة في الافات الشفوية مع اعطاء انترفيرون بالحقن ضمن الافة
— اللقموم المؤنف
—يوجد نموذجيا على الاعضاء التناسلية وهو غير شائع في الفم وتسببه HBV6-11-16 وان الثاليل التناسلية موجودة ايضا في المريض أو شركائه الجنسيين – مشكلة شائعة عند مرضى الايدز- في المناطق التناسلية يكون بشكل عقيدات رخوة تتكاثر وتلتحم بسرعة لتشكل عناقيد حليمية تظهر بشكل متكرر في المناطق التناسلية والمناطق الدافئة الرطبة – فمويا تكون الافات صغيرة متعددة بشكل عقيدات بيضاء أو زهرية تتكاثر وتلتحم لتشكل كتل بصلية الشكل واكثر شيوعا ظهر اللسان وقبة الحنك واللثة

خامسا:تصبغات النسج الفموية

—أولا: الآفات القرمزية الوعائية
—الورم الوعائي الخلقي congential hemangiomas
—هي مجموعة من التنشؤات الورمية الولادية السليمة الناشئة على حساب فرط تكاثر للاقنية الوعائية.
—تتواجد الأورام العرقية الدموية في مرحلة الطفولة على الجلد ,وفي فروه الرأس ,وضمن النسيج الضام للأغشية المخاطية.تتراجع حوالي 85%من الأورام العرقية الدموية التي تنشا في الطفولة تلقائيا بعد البلوغ. مجهول السبب
—المعالجة :معظم الأورام العرقية الدموية تتراجع تلقائيا خلال سنوات المراهقة لذا يمكن تأجيل العلاج خلال مرحلة الطفولة.Jيمكن أن يخضع المرضى الذين يحتاجون للعلاج للجراحة سواء التقليدية او بالليزر او بالبرودة.
—الآفات الكبيرة التي تمتد ضمن العضلات صعب الاستئصال الجراحي عندها يمكن استخدام العوامل المصلبة مثل 1%كبريتات تتراديسيل الصوديوم عن طريق حقنها ضمن الآفة .
—الدوالي Varix وغيرها من الشذوذات الوعائية المكتسبة:
—هي سوء وعائي مكتسب بتوسع بؤري أو توسع وريد واحد.
—ليس بذي أهمية لكنه شائع.
—قد يظهر فموياً.
—السبب:
—ضعف في جدران الأوردة نتيجة عدة عوامل مثل( الرض – التعرض المزمن للشمس وغيرها)
—سريرياً:
—قد يظهر في مخاطية الفم كدوالي الوجه البطني للسان (آفة تطورية) وقد تشاهد أيضاً في الشفة السفلى عند المتقدمين في السن وهي تمثل ضعفاً في جدران الأوعية يتلو التعرض المزمن للشمس
—الآفة غير عرضية.وتظهر بشكل توسعات وريدية دات سطح متموج بلون قرمزي اومزرق يزداد حجمها مع العمر لدلك تكثر عند الكهول
—المعالجة:
—قد لا تحتاج للمعالجة .ولكن الآفات الكبيرة قد تسبب مشكلة أثناء المضغ أو مشكلة جمالية.يمكن أن يتم الاستئصال أو إزالة الآفة باستخدام إحدى الوسائل متضمنة الجراحة بالكهرباء والجراحة بالتبريد.
—كما أن حقن 1%من كبريتات تتراديسيل الصوديوم داخل الآفة فعال أيضا.,يجب حقن العامل المصلب مباشرة ضمن لمعة الآفة بحقن 0.05 إلى 0.15 ملم/سم3. العلاج الأهم هو الليزر الوعائي
—ثانيا: الآفات البنية الميلانية:brown melanotic lesion
— 1-البقعة الميلانية الفموية ,النمشة Ephelis :
—تمثل البقع الميلانيه الشائعة او النمش زياده في تصنيع صبغه الميلانين بواسطة الخلايا الصباغية للطبقة القاعدية بدون زياده في عدد هذه الخلايا.
—على الجلد يمكن أن يعزى الى التعرض لاشعة الشمس , يمكن ان تظهر على الجزء الاحمر للشفاه (الشفة السفلية أكثر من العلوية)
—نظير النمش داخل الفم هو البقعة الميلانية الفموية.سريريا :افات بيضويه الشكل ذات حواف غير منتظمه بلون بني او اقرب للاسوداد تميل للظهور في اللثة والحنك والمخاطية الخدية.
—التشخيص التفريقي : الوحمة – الميلانوما المبكرة – وشم الاملغم والكدمه
—العلاج :تراقب فقط إلاّ إذا رغب المريض بإزالتها ، وعند ازالتها فغالبا لا تنكس. أما إذا حدث تزايد في الحجم أو تغير في اللون يجب استئصالها فوراً .
—2-الوحمة الزرقاء والوحمة الخلوية nevocellular and blue nevi
—على عكس النمش والبقعة الميلانية فان الوحمة هي نتيجة تكاثر سليم في الخلايا الصباغية.وهناك نوعان رئيسان للوحمات يعتمد تصنيفها على الشكل النسيجي كما يميل هذان الشكلان الى اظهار اختلافات سريرية وخاصه في اللون ودرجته.
—تحافظ الخلايا الوحميه على موقعها بالنسبة للغشاء القاعدي حيث تتوضع في منطقة الوصل بين الخلايا الظهاريه والغشاء القاعدي وبين النسج الضامه المبطنة.طالما التكاثر في الحدود الدنيا تصنف كوحمات وصليه .
—الوحمات الوصلية في الغالب مسطحه وذات لون بني واضحة ومدورة أو بيضوية نظامية .
—ولكن مع مرور الوقت تشكل الخلايا الصباغية تجمعات عنقوديه عند الوصل الظهاري الضام وتبدا بالتكاثر نحو الاسفل ضمن النسيج الضام دون ان تغزو الأوعية الدموية واللمفاوية.تسمى بالوحمة المركبه .
—الوحمه المركبة :تظهر بشكل قبة بسبب التكاثر المستمر لخلايا جديدة. تظهرفي مرحلة البلوغ.
—في حال فقدت الخلايا الصباغيه او الخلايا الوحميه اتصالها مع الظهاره السطحية وتركزت في النسج الضامه العميقه
—تدعى عندئذ بالوحمة داخل الادمة على الجلد أو الوحمة داخل المخاطية في الفم.
—على الجلد تكون متبارزة وبشكل عقيدات بنية غالبا ما يتبارز منها شعيرات
—النوع الثاني الوحمة الزرقاء: كما يشير اسمها ذات لون ازرق على الجلد.
—تختلف الخلايا الصباغيه في الوحمه الزرقاء شكليا عن خلايا الوحمه الخلويه بكونها اكثر مغزلية وباحتوائها على كميه واضحه من الصباغ .يعتقد بانها تمثل خلايا فشلت في الوصول للظهارية.
—في المخاطية الفموية تميل كل من الوحمة الخلوية والوحمة الزرقاء للظهور بلون بني بشكل بقعه او عقيدة , أكثر ما تشاهد على الحنك واللثة وقد يشاهد على مخاطية الخدية والشفاه.وبمجرد وصولهما إلى الحجم المحدد يتوقف نموهما وتبقى الافات ثابته.وكلا النوعين ليس لهما أي قدرة على التحول للخبث.
—تكون الخزعة ضرورية لتاكيد التشخيص .
—العلاج :استئصال جراحي بسيط. أو تخثير كهربائي
—ثالثا:الميلانوما الخبيثة:malignant melanoma
—على جلد الوجه, تكون المنطقة الوجنية موضعا شائعا للميلانوما لكون هذه المنطقه معرضة لكمية معتبرة من الاشعه الشمسية.تبدو الميلانوما الخبيثة بقعية او عقيدية وبألوان مختلفة بحواف مشرشرة تتراوح من البني للأسود للأزرق عكس الوحمات >ات حدود مستقيمة.
—اما ميلانوما المخاطية نادره جدا,ميلانوما الفموية تكون بشكل لويحات بقعية بلون بني أو اسود وبحدود غير نظامية قد تكون بؤري او منتشرة او مبرقعة.اكثر ظهورا على اللثة الشفوية الأمامية وعلى الوجه الأمامي لقبة الحنك.
—تشخيص التفريقي :الوحمة والبقعة الميلانية ووشم املغم.
—المعالجةالمختاره هنا الاستئصال الجراحي مع حواشي بعرض 1 سم.
—في حال حدوث نقائل او اكتشاف نقائل يمكن استخدام المعالجة الكيماوية.
—الخزعة الاستقصائية مضاد استطباب
—رابعا الملان المحرض بالادوية:drug induced melanosis
—يمكن للعديد من الادوية ان تحرض على تصبغ المخاطية الفموية.الادويه المسؤوله عن ذلك:
—كينولين – هيدروكسي كينولين- الامودياكين المضاد للملاريا كذلك مينوسكلين (حب الشباب)كما الادويه المستخدمة في معالجة الأمراض المناعية الذاتية.
—سريريا:تصبغات موضعه على قبه الحنك غالبا أو متعدد البؤر ضمن التجويف الفموي وفي كلا الحالتين تكون الافه مسطحة بدون أي اشاره لتطورها إلى عقيدات .
—نسيجيا:ملان قاعدي بدون تكاثر الخلايا الصباغية.
—المعالجة : ايقاف الدواء المسبب لهذه التصبغات.
—ملاحظة:حبوب موانع حمل والحمل أيضا في بعض الأحيان يمكن أن يترافق بفرط تصبغ لجلد الوجه وخاصة حول العنيين والفم ويسمى بالكلفmelasma or chloasma
—خامسا:التصبغ الفيزيولوجيphysiologic pigmentation:
—يبدي السود وذوو البشره الداكنة ملانا منتشرا على اللثة الشفوية,كما يمكن ان يحمل اللسان واللثة اللسانية بقعا متعددة ومنتشرة ذات لون بني وظهر شبكي.هذه التصبغات العرقية تمثل ملانا قاعديا وتتطور في مرحلة الطفولة ولا تظهر كافة جديدة عند البالغين
—لدا اي اي تصبغ حديث العهد يجب فحصه لنفي امراض الغدد الصم
—.
—سادسا- بقع القهوة بالحليب café au lait pigmentation
—يظهر في داء الأورام العصبية الليفية (هو مرض وراثي سائد مرتبط بالصبغي الذاتي ) كلا نوعي الأورام العصبية الليفية العقيدية والمرجلة المنتشرة تصيب الجلد ونادرا ما تصيب التجويف الفموي .ان وجود بقع القهوه بالحليب يمثل ظاهرة ملازمه للمرض.
—سريريا: افات بلون قهوه بالحليب وتتراوح من بقع صغيرة شبيهه بالنمش حتى افات واسعه تغطي الافات الورمية العصبية الليفية على الجلد,نادرا ما تشاهد البقع الفموية.
—مجهريا:تمثل بقع القهوة بالحليب ملانا قاعديا بدون تكاثر الخلايا الصباغية.
—سابعا ملان المدخنsmoker’melanosis:
—يشاهد ملان بقعي عند بعض المدخنيين لذا من المحتمل ان تصنيع الميلانين عند بعض الاشخاص يحرض بمنتجات التبغ.
—سريريا: افات بلون بني مسطحة وذات حواف وحدود غير نظامية وبعضها ذو شكل جغرافي أو شبيهه بالخريطة.اكثرا الاماكن توضعا المخاطيه الخدية والجزء الجانبي للسان وقبة الحنك وقاع الفم.
—مجهريا :ملاحظه ملان قاعدجي مع ظغيان للميلانيين وليس للافه أي قدرة على التحول الخبيث.
—معالجة :إيقاف التدخين.
—تاسعا- تصبغات اعتلال الفدد الصم:endocrinopathic:
—تناذر كوشينع (فرط قشر الكظر)وداء اديسون (قسور قشر الكظر)
—سريريا:في كلا الحالتين الجلد بلون اسمر برونزي ,وتبدو اللثة الحنك والمخاطية الخدية مبقعه بلون بني.ففي القصور تتنبه النخامى بالتلقيم الراجع مما يزيد افراز الحاثة الكظرية التي تزيد انتاج الميلانين مما يسبب التصبغ مع هبوط ضغط وانخفاض سكر أما الفرط فسببه بالاصل زيادة الحاثة الكظرية من النخامى لكن هنا تترافق الحالة مع ارتفاع سكر وضفط ووجه قمري متودم
—مجهريا:تراكم حبيبات الميلانية ن التاليه لفرط تكوين الميلانيين المعتمد على بالاختفاء بمجرد البدء في المعالجة المناسبة للاضطراب الغدي.اكثر ما يصيب الشفة الحنك اللثة الخد
—التشخيص بالتحري عن مستوى الستيروئيدات وال ACTH في البلازما وستختفي المشكلة بمجرد علاج الاضطراب الغدي
—تناذر بوتز- يجرزpeutz- jeghers syndrome
—سريريا:
—بقع ميلانية بؤرية ومتعددة حول الشفتين ,بينما بقية جلد الوجه اقل إصابة.كذلك يمكن ان تظهر على السطح الامامي للسان والمخاطية الخدية والسطح المخاطي للشفاه.يشاهد النمش ايضا على اليدين والاصابع. اصابة الشفاه واصمة للمرض
—نسيجيا:تصنيع ميلانين قاعدي بدون تكاثر للخلايا الصباغية.
—ثالثا: التصبغات الرمادية/السوداء
GRAY/BLACK PIGMENTATIONS
—اولا: وشم الاملغم AMALGAM TATTOO
—سريريا:الافه تكون بقعية ذات لون رمادي مزرق او حتى الاسود وتشاهد في المخاطية الخدية او اللثة او الحنك.المهم تشاهد قرب اسنان ذات ترميمات املغمية كبيرة او قرب اسنان متوجةكان لها في الغالب ترميم املغم وازيل اثناء تحضير السن لصنع التاج.
—الاسباب:تعتبر هذه الافات حوادث علاجيةIATROGENIC MISHAPحيث تنحرف سنابل طبيب الاسنان المحتملة بجزيئات صغيرة من الاملغم ,هكذلك عند قلع عدة اسنان حيث تسقط الجزيئات معدنية بدون قصد ضمن الأسنان المقلوعة.
—تشخيص تفريقي:ميلانوما – الوحمة
—:المعالجة : بمان ان وشم الاملغم غير ضار فان إزالتها غير ضرورية وخاصة عند إمكانية مراقبتها شعاعيا.
—ثانيا:وشم الغرافيتGRAPHIC TATTOO
—يغلب ظهور وشم الغرافيت على الحنك ,ممثلا انغراسا رضيا لقلم الرصاص.
—سريريا:افات بؤرية وذات لون رمادي أو اسود.  
—ثالثا:تناول المعادن الثقيلةHEAVY METAL INGESTION
—لقد اظهر كل من الرصاص والزئبق والزموث اكمكانية ترسبه في النسج الفموية اذا تم تناوله بكميات كافية او خلال فترة زمنيه طويلة.
—سريريا :
—تصبغات على طول الحواف اللثويه الحرة وكانها كحل EYE LINERبلون رمادي الى اسود.
—قد تترافق هذه المعادن الثقيلة بأعراض انسمامية جهازية متضمنة تغيرا سلوكية واضطرابات عصبية وألم معوي.
—لم تعد تشاهد مثل هذه الحالات إلا نادرا.

.

جدول المحتويات