اضطرابات العقد اللمفاوية (الاعتلال العقدي اللمفاوي)

قسم جراحة الفم والفكين

.

.

.

.

اضطرابات العقد اللمفاوية (الاعتلال العقدي اللمفاوي)

LYMPH NODES DISORDERS (LYMPHADENOPATHY)

.

.

.

إعداد:

نور سجيع

.

.

إشراف:

أ.د محمد ياسر خرمه

.

.

.

اضطرابات العقد اللمفاوية (الاعتلال العقدي اللمفاوي)

◘ مقدمة Introduction

معلومات عامة Background:

الجهاز اللمفاوي :Lymphatic System

1– اللمف Lymph :

2- الأوعية اللمفاوية :Lymphatic vessels

3- الأقنية اللمفاوية :Lymphatic Ducts

4- العقد اللمفاوية :Lymph Nodes

تشريح العقدة اللمفاوية:

  

◘ لمحة تشريحية عن العقد اللمفاوية في منطقة الرأس والعنق:

يحوى الرأس والعنق حوالي 3/1 العقد الموجودة في الجسم كله (200- 300 عقدة):

.

  

أولاً: العقد اللمفية للرأس Lymph Nodes Of The Head

1– العقد اللمفية السطحية للرأس: Superficial Lymph Nodes of the Head

العقد اللمفية القذاليه Occipital Lymph Nodes

تتلقى اللمف القادم من مؤخرة الفروه, وتصب الأوعيه الصادره عنها في العقد اللمفيه الرقبيه العميقه

العقد خلف الأذن: Retroauricular Nodes

تتلقى اللمف من شريط من الفروة أعلى الصيوان ومن الجدار الخلفي لصماخ السمع الظاهر.

وتصب الأوعيه الصادره عنها في العقد اللمفيه الرقبيه العميقه.

العقد اللمفية أمام الأذن: Auricular Nodes

تتوضع أمام الأذن في كل طرف.

العقد اللمفية النكفية السطحية:Parotid Lymph Nodes

تتلقى لمف شريط من الفروة أعلى الغدة النكفية ولمف السطح الوحشي لصيوان الأذن والجدار الأمامي لصماخ السمع الظاهر ولمف القسم الوحشي من الجفنين والجزء البارز من الخدين وهي يمكن أن تصب في العقد النكفية العميقة ومنها إلى العقد اللمفيه الرقبيه العميقه.

.

.

العقد اللمفية الوجهية (الشدقية):Buccal Lymph Nodes

يكون عددها أكثر من 12عقدة، تتوضع على طول الوريد الوجهي وتكون صغيرة ومتعددة على العضلة المبوقة، تصنف العقد اللمفية الوجهية إلى أربع مجموعات : الوجنية Malar ، الأنفية الشفوية Nasolabial، الدهليزية Buccal والفكية السفلية Mandibular .

كل العقد اللمفية الوجهية تكون مسؤولة عن التصريف اللمفي للجلد والغشاء المخاطي المجاورة لها، وتصرف هذه العقد اللمفية من واحدة لأخرى ومن الأعلى نحو الأسفل وفي النهاية تصب بمجموعها في العقد تحت الفكية.    

   

2- العقد اللمفية العميقة للرأس:Deep Lymph Nodes of the Head

العقد اللمفية النكفية العميقة: Deep Parotid Lymph Nodes

مسؤولة عن التصريف اللمفي للأذن الوسطى ومجرى السمع الظاهر والحنك الرخو والجزء الخلفي من التجويف الأنفي والغدة النكفية ومن العقد اللمفية النكفية السطحية.

العقد اللمفية خلف البلعومية: Retropharyngeal Lymph Nodes

مسؤولة عن التصريف اللمفي للبلعوم الأنفي والأنبوب السمعي والأذن الوسطى وقبة الحنك والحنك الرخو والجيوب حول الأنفية والتجويف الأنفي والجزء العلوي للعمود الفقري الرقبي، جميع هذه العقد العميقة سوف تصب في العقد اللمفية العنقية العميقة.

.

ثانياً: العقد اللمفاوية العنقيةCervical Lymph Nodes

1-العقد اللمفية العنقية السطحية: Superficial Cervical Lymph Nodes

العقد اللمفية تحت الذقنية:Submental Lymph Nodes

هذه العقد مسؤولة عن التصريف اللمفي لكلا طرفي الذقن والجزء المركزي من الشفة السفلية وجلد الذقن والجزء الأمامي من قاع الفم وذروة اللسان والقواطع السفلية والنسج الداعمة لها، وهي تفرغ في العقد تحت الفكية أو مباشرة في العقد الرقبية العميقة.

العقد اللمفية تحت الفكية: Submandibular Lymph Nodes

وهي مسؤولة عن التصريف اللمفي للخدين والمنطقه الاماميه للفروة والأنف والشفة العلوية والشفة السفلية (عدا الجزء المركزي منها) وجسم اللسان والجزء الأمامي من قبة الحنك الصلبة والجزء الخلفي من قاع الفم والأسنان والنسج الداعمة لها ماعدا القواطع السفلية والرحى الثالثة العلوية، وكذلك التصريف اللمفي للغدة تحت الفكية وتحت اللسانية والجيوب الهوائية الجبهي والفكي العلوي والغربالية. تصب الاوعيه الصادره عنها في العقد الرقبيه العميقه.

العقد اللمفية الوداجية الظاهرة: External Jugular Lymph Nodes

 تتتوضع على مسير الوريد الوداجي الظاهر و تتلقى لمف الجلد فوق زاوية الفك ولمف الجلد فوق قمه الغده النكفيه ولمف شحمة الأذن . تصب الاوعيه الصادره عنها في العقد الرقبيه العميقه.

العقد اللمفية الوداجية الأمامية: Anterior Jugular Lymph Nodes

تتتوضع على كلا جانبي العنق على طول الوريد الوداجي الأمامي وأمام العضلة القترائيه وهو مسؤول عن التصريف اللمفي للمنطقة العنقية أسفل العظم اللامي (النسج السطحيه للمنطقه الأماميه من العنق)، تفرغ بعد ذلك في العقد اللمفية الرقبية العميقة السفلية.

      

2- العقد اللمفية الرقبية العميقة:Deep Cervical Lymph Nodes

تتقسم العقد الرقبية العميقة إلى مجموعتين: العلوية والسفلية، هذا التقسيم يعتمد على كون هذه العقد أعلى أو أسفل العضلة اللوحية التي تعبر فوق الوريد الوداجي الباطن.

العقد اللمفية الرقبية العميقة العلوية: Superior Deep Cervical Lymph Nodes

إحدى العقد الرقبية العميقة العلوية المهمه سريرياً هي العقدة الوداجية ذات البطنين أو العقدة اللوزية تتوضع مباشرة تحت البطن الخلفي للعضله ذات البطنين ومباشرةً للأسفل والخلف من زاويه الفك السفلي. لها علاقة رئيسيه بتصريف لمف اللوزه واللسان.

العقد اللمفية الرقبية العميقة السفلية: Inferior Deep Cervical Lymph Nodes

وهي عبارة عن استمرارية للعقد الرقبية العميقة العلوية ، تتوضع في عمق العضلة القصية الترقوية الخشائية وهي تمتد للأسفل إلى الحفرة فوق الترقوية .يصلها لمف الجزء الخلفي من الفروة والعنق والمنطقة الصدرية السطحية وجزء من الذراع .

إحدى هذه العقد الرقبية العميقة السفلية المهمه سريرياً هي العقدة اللوحية (الكتفية اللامية) الوداجيةالتي تتوضع في مكان تقاطع العضلة اللوحية والوريد الوداجي الباطن وهي مسؤولة عن التصريف اللمفي للسان والمسافة تحت الفكية.

تتلقى العقد اللمفيه الرقبيه العميقه اللمف من التراكيب المجاوره ومن جميع العقد الناحية الموجودة في الرأس والعنق.

  

.

.

.

◘ مقدمة عن الاعتلال العقدي اللمفاوي

الاعتلال العقدي اللمفاوي عبارة عن تضخم واحدة أو أكثر من العقد اللمفاوية كنتيجة لتأثيرات تفاعلية طبيعية أو كحدوث مرضي.

في معظم الحالات، العقد اللمفاوية بحدود سنتيمتر واحد لا يزال يمكن اعتبارها بوضع طبيعي. لكن هناك استثناءان لهذه القاعدة تَتضمن العقدة فوق البكرية التي يسمح لها بحدود 0.5سم والعقد الإربية االمسموح لها بحدود 1.5 سم.

◘ التكرار Frequency :

إن الاعتلال العقدي اللمفاوي مظهر شائع عند الأطفال, ويعتبر واحد من أكثر المشاكل السريرية المواجهة في طب الأطفال.حيث أن تقديرات تضخم العقد اللمفاوية المجسوسة في الطفولة تتراوح بين 37-54 ٪.

◘ العمر Age:

• تضخم العقد اللمفاوية أكثر شيوعاً عند الأطفال الصغار حيث أن استجابة النظام المناعي لديهم أكثر تواتراً للانتانات المصادفة حديثاً.

• تضخم العقد اللمفاوية قد يشاهد في ثلث الأطفال حديثي الولادة والرضع، وعادة في العقد التي تصرف مناطق التهيج الجلدي المعتدل. تضخم العقد اللمفاوية المعمم أمر نادر الحدوث عند الرضيع، الذي يفتقر للتعرض الكبير للانتانات، ولكن قد يشاهد مترافقاً مع الانتانات الخلقية مثل CMV.

كيفية فحص العقد اللمفية:Examination

التأمل: في حال وجود إنتباح, يتم هذا الفحص بحيث يحرك المريض رأسه ببطء أثناءه من جهة لأخرى ليساعد في ظهور الكتل أو يبرهن على نقص الحركة .ويتم ايضا بشكل متسلسل فمثلا: نبدأ من منطقة الغدة النكفية ثم زاوية الفك ثم المنطقة تحت الفكية ثم تحت الذقنية ثم الخط المتوسط للعنق ثم المثلثات الامامية للعنق ثم على طول الحواف الامامية والخلفية للقترائية.

الجس: وله شروط:

جس العقد تحت الفكية جس العقد الوداجية الظاهرة والأمامية

جس العقد العنقية العميقة السفلية جس العقد الفقوية

دلالات الفحص الوظيفي:

الدراسات المخبرية Lab Studies:

إن التقييم المخبري يجب أن يوجه عن طريق قصة المريض والفحص السريري ويقوم على أساس الحجم وغير ذلك من خصائص العقد ومجمل التقييم السريري للمريض. وهو عادة ما يشمل الدراسات التالية:

▪ تعداد دموي شامل بما فيه إجراء تقييم دقيق لمسحة دموية محيطية مساعدة.

.

الدراسات الشعاعية: Imaging Studies

– تعتبر صورة الصدر الشعاعية عادة صورة الدراسة الاستقصائية الأولية وهي غالباً ما تكون مفيدة لتقييم المصادر المحتملة للانتان مثل ذات الرئة الجرثومية أو السل وفي توضيح الضخامة العقدية المنصفية والأمراض المستبطنة التي تؤثر على الرئتين بما في ذلك الساركوئيد، اللمفومات، الورم الأرومي العصبي، كثرة المنسجات

– التقارير العديدة تصف إمكانية حدوث انحطاط تنفسي بالمخدرات في حالة وجود كتلة منصفية أمامية كبيرة لذلك يجب الأخذ بعين الإعتبار ضرورة إجراء تصوير شعاعي للصدر قبل إعطاء أي مخدر عام.

▪ التصوير بالأمواج فوق الصوتية قد يؤدي لتمييز الطبيعة العقدية اللمفاوية عندما يكون الجس غير كافي لذلك ويعرض معلومات حول محتوى العقدة أو العقد اللمفاوية المتضخمة (صلب، سائل، غاز، متجانسة أو غير متجانسة). قد يستعمل لتمييز الشذوذ من التراكيب التشريحية المحتملة الأخرى (ومثال على ذلك: الأكياس المشبهة بالجلد, أكياس القناة الدرقية اللسانية، أكياس الشقوق الغلصمية).

▪ التصوير المقطعي الإلكتروني (CT) مفيد لتصوير العقد اللمفاوية العميقة، خصوصاً في التجاويف الصدرية والبطنية. وتقرر أي مصدر محتمل للخبث.

– يجب فحص الأسنان شعاعياً وتحري وجود أكياس أو آفات ذروية أو جيوب لثوية.

   

الإجراءات التشخيصية المتقدمة: Diagnostic Procedures  

– إن الخزعة المسحوبة بالإبرة الرفيعة (FNA) استعملت على نطاق واسع عند البالغين وموصوفة كذلك عند الأطفال.

– في حال عدم وضع أي تشخيص استناداً للفحوصات السابقة يمكن إجراء السحب بالإبرة الدقيقةFNA لتشخيص الأورام النقائلية أو البدئية أو السل. خزعة العقدة نفسها هي الملاذ الأخير.

فوائد خزعة FNA:

1. يمكن إجراؤها في المرضى خارج المشفى. 2. بسيطة وسريعة. 3. لا تتطلب تخدير عام. 4. ذات إمراضية منخفضة وقيمة فعالة. 5. ينتج تندب بأقل ما يمكن.

– معظم المرضى ذوي التشخيص الحميد في فحص عينة FNA لا يخضعون لفحص الخزعة الجراحية. في أكثر المراكز FNA ما زال لا يطبق على الأطفال للخطر المحتمل لزرع طريق بالخبث، والحاجة المستمرة لتسكين واعي في معظم الأطفال.

.

▪ للحصول على مقدار نسيجي إضافي أستعمل بعض الباحثين تقنيات الإبرة الفجوية مع التصوير بالأمواج فوق الصوتية أوCT . هذا يسمح باقتناء نسيج أكثر قد يكون ضروري في حالات التشخيص الصعبة.

◘ المعالجة TREATMENT

المعالجة الدوائية: Medical therapy

العلاج الجراحي: Surgical therapy

إن ضخامة عقدة لمفاوية عنقية إلى قطر 1سم يعتبر أمر شاذ ويجب أن يؤخذ بعين الاعتبار لفحص العينة. إن الطريقة المستعملة الأكثر شيوعاً هي طريقة الخزعة الجراحية والتي يستأصل فيها إما جزء من العقدة أو كامل العقدة.

الإجراء الجراحي:

يُجرى شق في الجلد خلال العقدة المتضخمة، ويسلخ النسيج المحيط بعناية بعيداً عن العقدة. يجب أخذ العناية والحذر لتجنب الأعصاب المحيطة خصوصاً في المناطق حول العنق. للمساعدة في إزالة العقدة يمكن تمرير خيط حريري خلال مركز العقدة للحصول على قوة جر لسحب العقدة إلى العيان. بعد ذلك يجب أن ترسل العقدة مباشرة إلى أخصائي التشريح المرضي.   

مضاعفات الخزعة:

المضاعفات المعروفة للخزعة نفسها تنشأ عن أذية التراكيب المحيطة بالعقدة: النسج الرخوة، الأوعية الدموية والأعصاب. المضاعفات المحتملة الأخرى في مرضى الخباثة تتضمّن انتشار خلايا الورم في منطقة الخزعة، إنتاج جيب تصريف في حالة المتفطرات الشاذة إذا لم تزال كامل العقدة، والأخطار المرتبطة بالمخدرات العامة، خصوصاً إذا كان لدى المريض كتلة منصفية أمامية.

  

   

تسليخ العنق Neck Dissection

Type1– إزالة جميع العقد اللمفاوية+ العصب اللاحق+ الوريد الوداجي الباطن+ العضلة القترائية

يستطب في الكتل الورمية المنتقلة الكبيرة والإنتقالات الكبيرة للعقد.

Type2– نحافظ على الوريد الوداجي الباطن والعصب اللاحق.

Type3– نحافظ على العصب اللاحق+ الوريد الوداجي الباطن+ العضلة القترائية

وهو مضاد إستطباب في العقد اللمفاوية الثابتة.

.

◘ الفيزيولوجيا المرضية Pathophysiology

معظم حالات اعتلال العقد اللمفاوية في الأطفال يعود إلى أمراض حميدة محددة ذاتياً مثل الانتانات الفيروسية أو الجرثومية.

.

بشكل أساسي هناك خمس فئات واسعة من المسببات تؤدي إلى تضخم العقد اللمفاوية (Ghirardelli, 1999):

◘ أسباب الضخامة العقدية

.Iاعتلال العقد اللمفاوية المعمم Generalized lymphadenopathy

يعرف بأنه تضخم لأكثر من مجموعتين من العقد اللمفاوية غير المتجاورة. إن القصة الدقيقة الشاملة والفحص السريري تعتبر حاسمة في وضع التشخيص. أسباب اعتلال العقد اللمفاوية المعمم تشمل:

.A الانتانات:

1. الفيروسية : اعتلال العقد اللمفاوية المعمم في أغلب الأحيان مرتبط بالانتانات الفيروسية الجهازية. كذلك انتانات الجهاز التنفسي العلوي الشائعة, داء كثرة وحيدات النوى الانتاني ينتج ضخامة عقد لمفاوية على نطاق واسع. الطفولة الوردية Roseola infantum (المسببة بفيروس الحلأ البشري 6)، الفيروس المضخم للخلايا CMV، جدري الماء، الحصبة الألمانية, والحمة الغدية adenovirus جميعها تسبب اعتلال عقد لمفاوية معمم. فيروس نقص المناعة البشرية HIV غالباً ما يقترن بتضخم العقد اللمفاوية المعمم الذي قد يكون العلامة العرضية.

2. الجرثومية : رغم أن الانتانات الجرثومية تكون مرتبطة عادة بضخامة موضعية للعقد، فإن بعضاً منها تظهر بضخامة عقدية معممة. ومنها حمى التيفوئيد التي تسببها السالمونيلا التيفية، السفلس، الطاعون، والسل. التجرثمات الدموية البكتيرية Bacteremias الأقل شيوعاً بما فيها تلك التي يسببها التهاب شغاف القلب تسبب اعتلالات عقدية معممة.

3. بالأوالي : Protozoal – داء المقوسات.

4. الفطرية : داء الفطور الكروانية coccidioidomycosis.

.B اضطرابات المناعة الذاتية وحالات فرط الحساسية:

الأسباب المناعية الذاتية تتضمن التهاب المفاصل الرثياني الشبابي الذي عادة ما يبدي تضخم عقدي لمفاوي وخصوصاً خلال المراحل الحادة من المرض, الذئبة الحمامية الجهازية, الساركوئيد وداء الطعم حيال المضيف.

إن ردود الفعل الدوائية السلبية يمكن أن تسبب اعتلال عقد لمفاوية معمم. في غضون أسبوعين من بدء تعاطي الفينوتوئين بعض المرضى يعاني من متلازمة ضخامة العقد اللمفاوية المنطقي أو المعمم، يليها طفح بقعي حطاطي شديد، حمى، ضخامة كبدية طحالية، يرقان، وفقر دم. هذه الأعراض تتناقص بعد 2-3 أشهر من التوقف عن الأدوية. هناك أدوية أخرى متعددة متورطة في مجموعة الأعراض المماثلة بما فيها ميفينيتوئين، بيريميثامين، فينيل بوتازون، ألوبيورينول، وأيزونيازيد.

.C الأمراض التخزينية التراكمية:

يعتبر الاعتلال اللمفاوي أحد أهم المظاهر لأمراض تخزين الدهون. في داء نيمان – بيك Niemann–Pick يتراكم السفنغوميلين وغيرها من اللبيدات في خلايا نيمان بيك المنسجية في الطحال والكبد، العقد اللمفاوية، النقي والجهاز العصبي المركزي. في داء غوشيه Gaucher disease إن تراكم الغلوكوزيل سيراميد glucosylceramide يؤدي إلى احتقان كل من الطحال، العقد اللمفاوية، ونقي العظام.

D. الاضطرابات التكاثرية و الورمية:

1. ابيضاض الدم الحاد leukemias Acute

2. اللمفومات (هودجكن ، لاهودجكن)

3. الورم الأرومي العصبي Neuroblastoma.

4. كثرة المنسجات Histiocytoses.

.II اعتلال العقد اللمفاوية الناحية Regional lymphadenopathy

يشمل تضخم عقدة واحدة أو مناطق عقدية متعددة متجاورة. تتجمع العقد اللمفاوية في مجموعات عنقودية في أنحاء مختلفة من الجسم وتتركز في الرأس والعنق، الإبطين، المنصف، البطن، وعلى طول جذوع الأوعية الدموية للأطراف.كل مجموعة تصرف اللمف من منطقة معينة من الجسم. معرفة نمط التصريف اللمفي يساعد في تحديد المسببات .

• اعتلال العقد اللمفاوية العنقية:

إن العقد العنقية تصرف اللمف من اللسان، الأذن الخارجية، الغدة النكفية، والبنى الأعمق من الرقبة بما فيها الحنجرة، والغدة الدرقية، والرغامى .إن حدوث التهاب أو إنتان مباشر في هذه المناطق يسبب احتقان لاحق وفرط تنسج في مجموعة العقد الخاصة بها. إن تضخم العقد اللمفاوية أكثر شيوعاً في العقد العنقية عند الأطفال وعادة ما يتصل بأسباب إنتانية. يعتبر اعتلال العقد اللمفاوية إلى الخلف من القترائية عادة نتيجة أكثر سوءاً مع ارتفاع احتمالات الإصابة بالأمراض الأساسية المستبطنة الخطيرة.

.A الأسباب الانتانية Infections:

1. الفيروسية : Viral–associated lymphadenopath

إن تضخم العقد اللمفاوية العنقية يعتبر مظهر شائع في الانتانات الفيروسية. تسود انتانات الطرق التنفسية العليا كمصدر لاعتلال العقد اللمفاوية.

– تميل العقد لأن تكون طرية ناعمة صغيرة وثنائية, ثابتة وحساسة للألم ولا يحيط بها جلد محمر أو دافئ.

– يعتبر الاعتلال العقدي العنقي مظهر متميز لفيروسي EBV, CMV . وتكون العقد اللمفاوية العنقية الخلفية أكثر شمولاً تليها السلسلة العنقية الأمامية. إن كثرة الوحيدات كثيراً ما يتظاهر بتضخم العقد اللمفاوية العنقية الخلفية والأمامية.

– الأسباب الفيروسية الأخرى للاعتلال العقدي العنقي تشمل الحمة الغدية adenovirus، الفيروس الحلأي herpesvirus ، فيروس كوكساكي وفيروس نقص المناعة البشري HIV. إن تضخم العقد اللمفاوية تحت الفكية وتحت الذقنية في التهاب الفم و اللثة العقبولي تعكس مدى الإصابة الفموية.

إن فيروس ابشتاين بار هو السبب الرئيسي لهذا المرض ذو التكاثر اللمفاوي المحدد مع التكاثر متعدد النسائل للخلايا اللمفاوية البائية.

الميزات النموذجية:

إن الميزات السريرية متميزة عادة، لكن نادراً ما يكون هناك اعتلال عقدي معند قد يحاكي اللمفوما سريرياً ونسيجياً.

.

▪ عند الأطفال خصوصاً:

▪ عند المراهقين:

.

التدبير: Management

إن التشخيص مؤكد عن طريق المسحة الدموية المحيطية التي تظهر الخلايا اللمفاوية الشاذة (شبه وحيدة نواة).

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

ليس هناك معالجة معينة لكن الانتان عادة محدد ذاتياً. يجب تجنب وصف Ampicillin أو amoxycillin لأنها تميل لتسبب طفح بقعي تخريشي غير مرتبط بالحساسية للبنسلين.

إن الاعتلال العقدي اللمفاوي أحد أكثر المظاهر المتكررة للإنتان بـHIV . مباشرة بعد الانتان قد يكون هناك مرض يشبه الحمى الغدية العابرة. لاحقاً قد يكون هناك اعتلال عقدي واسع الانتشار ومستمر (متلازمة الاعتلال العقدي اللمفاوي المعمم GLS)، الذي من المحتمل أن يتطور إلى ايدز في 50% ضمن أقل من 4 سنوات. الاعتلال العقدي اللمفاوي في الايدز ربما يكون أيضاً بسبب اللمفوما.

هو خمج فيروسي حاد, تظهر فيه عقد لمفاوية متضخمة ومؤلمة ايلاماً بسيطا ومرنة بعد فترة حضانة (5-14) يوم , ويصاحبها حمى غير منتظمة .

التشخيص: فحص الدم حيث يكشف كثرة مطلقة ونسبية في اللمفاويات وتركيزا شاذا في راصات خلايا الضأن (الضد المتغير لتفاعل بول-بانيل) وقد تشخص الحالة على أنها ابيضاض دم .

المعالجة: عرضية والشفاء هو القاعدة, مع أن بضعة شهور تمر قبل أن تعود العقد اللمفاوية إلى الحالة السوية, يجب عزل المريض في المراحل المبكرة .

2. الجرثومية : Bacterial-associated lymphadenopathy

– تسبب الانتانات الجرثومية تضخم العقد اللمفاوية العنقية عن طريق جعل العقد المصرفة تستجيب للإنتان الموضعي من المنطقة المصرفة. الجراثيم الأكثر شيوعاً المرتبطة باعتلال العقد اللمفاوية هي المكورات العنقودية المذهبة Staphylococcus aureus ومجموعة B للمكورات العقدية streptococci.

– تكشف القصة السريرية في أغلب الأحيان عن التهاب حنجرة أو سعال حديث، بينما تتضمن نتائج الفحص العضوي القوباء، التهاب البلعوم، التهاب اللوزتين، التهاب النسج الخلوية cellulitisأو التهاب الأذن الوسطى الحاد.

– المواقع الأساسية المشمولة تتضمن المناطق العقدية تحت الفك السفلي, أعلى العنق, تحت الذقن, القذالية وأسفل العنق.

– الانتان الجرثومي كثيراً ما يؤدي إلى تضخم للعقد للمفاوية بحيث تصبح دافئة حمامية وحساسة للألم.

– تتضمن المعالجة وصف المضادات الحيوية المقاومة للبتا لاكتاماز (b-lactamase–resistant antibiotics) وتصريف القيح عندما يظهر التموج.

– تحدث الفطريات الشعاعية احيانا عدوى في العقد اللمفاوية الرقبية, وتسبب تورم مزمن متصلب, يكون عادة قرب زاوية الفك, ومع مرور الزمن ينفتح التورم عند أكثر من نقطة مكونا نواسير تنضح بالصديد المحمل بالحبيبات الكبريتية المعروفة.

الأسباب: قد يتوضع الانتان في العقدة نفسها كالتهاب عقدي لمفاوي ناتج عن غزو جرثومي من بؤرة مجاورة حيث تكون العقديات الحالة للدم من النموذج بيتا والعنقوديات هي الجراثيم الأكثر اتهاما في هذا الالتهاب, حيث ينتقل العامل الممرض عبر اللمف ضمن الأوعية اللمفاوية من مكان الإنتان إلى العقدة اللمفاوية الأولية (التي تنزح هذه المنطقة) فتصاب بالتهاب وإذا لم يوقف العامل الممرض فإنه ينتقل إلى عقدة لمفاوية ثانوية وهكذا فمثلا إنتان سنَي على رحى أولى سفلية ينتقل العامل الممرض إلى العقدة تحت الفك (الأولية) ثم إلى العقد العنقية العميقة العلوية ( الثانوية) ثم إلى العميقة السفلية ثم إلى الجهاز الوعائي ليحدث عندها تجرثم دم Septicemia

المظاهر السريرية: إن التهاب العقد اللمفاوية عادة ما يبدأ كعقد متضخمة، حساسة للألم، ومن ثم متموجة. ونميز شكلين:

التهاب العقد الحاد:

التهاب العقد المزمن: ونميز شكلين:

أ- بسيط (قيحي): ويعزى إلى مثابرة الخمج كما في التهاب اللوزتين الراجع أو قمال الرأس

ب- نوعي: السل.

العلاج: إزالة البؤرة الجرثومية والشق والتصريف, وإعطاء الصادات الحيوية المناسبةالتي ينبغي دائماً أن تشمل التغطية للعنقوديات المذهبة والعقديات المتقيحة.

إن الانتان السلي للعقد اللمفاوية العنقية يعتبر انتان أولي يشكل أقل من 10% من السل ومعظم المرضى من البالغين. أحياناً تتسرب المتفطرة السلية إلى الجسم عبر اللوزتين في الحلق ثم تستقر في العقد اللمفاوية الرقبية. وعادةً لا تصحب هذه الحالات أي مظاهر لعدوى جسمانية عامة بالدرن.

المظاهر السريرية:

1- تصيب المرضى من كل الأعمار.

2-الشكوة الرئيسية تتركز على ظهور ورم قاسي غير مؤلم في الرقبة يزداد بروزاً مع الوقت.

3- أحيانا يتعاظم حجم التورم بسرعة ويكون مصحوباً بألم شديد يحد من حركة الرقبة وربما سبب صعوبة البلع.

4-إذا طرأ على العقد المصابة تجبن درني فإنها تتحول إلى خراج غير مؤلم (الخراج البارد) إذا أهملت الحالة.

5- مظاهر أخرى هامة في تاريخ الحالة:

– إصابة سابقة بالدرن. – العقد المتكلسة السابقة دلالة على شفاء المرض.

– هناك وجود تاريخ لإصابات بالسل في عائلة المريض.

الفحص :

– عادة ما تستقر العدوى الدرنية في النصف العلوي من سلسلة العقد الرقبية العميقة.

– درجة حرارة الجلد المغطي لموضع التورم تبقى طبيعية في العادة.

– ربما كان التورم موجعاً.

– عند الجس نجد أن الورم مكون من عدة عقد صلبة القوام ولعلها متميزة منفصلة في البداية ولكن استمرار العدوى وانتشارها عبر أغلفة العقد المصابة يجعلها تنصهر معاً فتشكل كتلة غير منتظمة الشكل تبرز من تحت الحافة الأمامية للقترائية.

التدابير:

إن الصورة السريرية متنوعة والتشخيص عادةً يجرى عادة بعد الرشف بإبرة دقيقةFNA أو استئصال العقدة لأن اختبار السلين الجلدي قد يكون غامض. إذا تشكل خراج بارد سلي أو ناسور فإن تفجيره يعتبر مضاد استطباب والعقدة المتأثرة ينبغي أن تستأصل بدقة. كذلك ينبغي إعطاء جرعات من الايزونيازيد. لكن البعض يقول أن التفجير مستطب وتستأصل العقد اللمفية المصابة مع عزل المريض.

ينشأ الخراج الدرني عندما تتجبن العقد المصابة بعدوى الدرن فتكون صديداً, ورغم أن الخراج ربما كان موجعاً خاصةً إذا كان مشدوداً نتيجة إرتفاع ضغط السائل الصديدي في داخله, إلا أن درجة حرارة الجلد المغطي له تبقى طبيعية ولهذا سمي بالخراج البارد. وعادة لا يشعر الطبيب الفاحص بوجود تموج في مثل هذه الخراجات لاختفائها وراء العضلة القترائية .هذه الصورة المألوفة للخراج الدرني لكن هناك حالات مصحوبة بالتوعك والحمى وارتفاع النبض وانخفاض الشهية .

قد يخترق الصديد الصفاق الرقبي وعندها ينفتح الخراج ويتسرب الصديد في الأنسجة تحت الجلدية وهكذا تتكون غرفتان من الصديد تتصلان عبر الثقب الموجود في الصفاق ويطلق على هذا الخراج المزدوج ( خراج زر الياقة), يؤدي تسرب القيح إلى الأنسجة السطحية إلى تبدل لون الجلد واكتسابه حمرة بنفسجية وينتشر القيح عادة على طول حافة العضلة القترائية فيتكون بذالك خراج مستطيل موازي للعضلة ورغم عدم وضوح حواف الخراج إلا انه قد يكون قابلاً للتموج عند الجس .

بعض العقد اللمفية في الرأس والعنق كالعقدة تحت الفكية, بعد أن تتعرض للالتهاب تصبح متليفة وبؤرة للتكلس. إن التهاب العقد اللمفاوية السلَي هو المرض الأكثر شيوعا الذي يحدث فيه تكلس العقد اللمفية العنقية والوجهية .

المظاهر السريرية: إن العقد المتكلسة عديمة الأعراض إلا إذا كانت قريبة من قناة الغدة اللعابية ( تحت الفكية مثلا) فإنها أحياناً تسبب انسداد القناة اللعابية.

شعاعيا: بقع ظليلة بيضوية أو عنقودية, غالبا متعددة, توجد في المناطق التي توجد فيها مجموعات العقد اللمفاوية.

قد تكون العقدة المتكلسة ناعمة المحيط أو غالبا ما تكون غير منتظمة مع مظهر قرنبيطي.

قد تظهر مناطق شافة ضمن العقدة المتكلسة .

التشخيص التفريقي: حصاة لعابية, حصاة وريدية, اجسام اجنبية.

بالنسبة لحصاة قناة الغدة تحت الفك :

عادة ماتكون الحصاة وحيدة.

لاتوجد مناطق شافة على الأشعة في الحصاة .

العقدة المتكلسة لا تظهر في القناة اللعابية في التصوير الظليل للأقنية اللعابية.

تكون الحصاة ذات أعراض, حيث تكون مترافقة بتورم مؤلم.

العلاج: لا ضرورة, إلا اذا احدثت أعراض انسداد الأقنية اللعابية فنقوم عندها بإستئصالها .

قد تكون بداية اعتلال الغدد اللمفاوية مفاجئة نسبياً, الحجم قد يزيد بشكل تدريجي على 2-3 أسابيع. العقد المشمولة عادة ذات محيط محمر وقد تكون حساسة للألم وطرية. قد تتطور العقد لتصبح متموجة وتصرّف في النهاية تلقائياً.

.

تتضمن المعالجة استئصال كامل للعقدة المشمولة لأن الاستئصال والتصريف قد يؤديان إلى جيب تصريف بشكل مزمن.

السفلس:Syphilis

تكون العقد اللمفاوية العنقية متضخمة, طرية ومطاطية عندما تكون القرحة السفلسية الأولية متوضعة في الفم أو على الشفاه. وهذا الاعتلال في المرحلة الثانوية يمتد ليصبح اعتلال عقد لمفية واسع الانتشار (معمم).

في المرحلة الأولية يعتمد التشخيص على إيجاد التريبونيميا باليديوم (اللولبية الشاحبة) في اللطاخة المباشرة من الآفة الفموية. ولاحقاً يعتمد على الموجودات المصلية.

التدبير:

معالجة بالصادات الحيوية عادة البنسيللين يكون مطلوب في هذه الحالة.

مرض Catscratch هو انتان حيواني المصدر ينشأ من الخدوش الحيوانية، على الأغلب خدوش القطة. هذا الخمج شائع في المملكة المتحدة، إن العامل المسبب Bartonella henselae هو كائن طفيلي مرضي سلبي الغرام قابل للإظهار بصبغة الفضة (Warthin Starry) في موقع التلقيح أو في العقد اللمفاوية.

تلخص ملامحه السريرية النموذجية بما يلي:

التدبير:

يعتمد التشخيص على قصة الخدش خصوصاً من قبل قطة والميزات السريرية واستثناء الأسباب الأخرى للاعتلال العقدي اللمفاوي. إن النتائج النسيجية مؤكدة إذا أمكن تمييز B. henselae.

إن المرض بشكل نموذجي معتدل ومحدد ذاتياً لكن قد يؤدي إلى تقيح وتشكيل ناسور. الاستجابة للصادات الحيوية متباينة. يوصى باستخدام sulphamethoxazole لكن بعض الحالات تشفى عفوياً.

مرض لايم سببه اللولبية المنقولة بالحشرات مفصليات الأرجل. إن المرض عالمي الانتشار لكن أكثر بكثير في الولايات المتحدة من بريطانيا.

الميزات النموذجية:

– طفح منتشر إلى الخارج من عضة الحشرة.

– تضخم عقد لمفاوية ناحية.

– حمى وغالباً أعراض جهازية أخرى.

– التهاب مفاصل (التأثير المزمن الرئيسي) خصوصاً الركب ونادراً في المفاصل الفكية الصدغية.

– اختلاطات عصبية (في حوالي 15% من المرضى) تتضمن شللاً وجهياً أو آفات عصبية قحفية أخرى.

التدبير:

التشخيص بواسطة القصة والصورة السريرية. ويؤكد بالاختبارات المصلية أو أحياناً بإظهار اللولبية بصبغة الفضة لعينة جلدية.

اللولبية حساسة للبنسلين أو التتراسيكلين الذي يجب أن يعطيا بأبكر وقت ممكن. على أية حال قد تنكس الآلام المفصلية أو قد يتطور التهاب مفاصل تخريبي لاحقاً.

3. الانتان بالأوليات : Parasitic-associated lymphadenopathy

Toxoplasma gondil طفيلي معوي شائع في العديد من الحيوانات الأليفة خصوصاً القطط. وهو عنصر ممرض منخفض الدرجة لكن يمكن أن يؤثر على الأشخاص الأصحاء خصوصاً الشابات. العدوى يمكن أن تكتسب بإبتلاع الخلية البيضية. ويمكن أن ينتج ثلاثة أنواع رئيسية من المرض.

التأثيرات المحتملة للعدوى بالمقوسات:

o داء المقوسات الحاد في الأطفال أو البالغين الطبيعين:

o داء المقوسات في المرضى ناقصي المناعة:

o في النساء الحوامل:

o التهاب المشيمة والشبكية المقوسي:

التدبير: Management

إن التشخيص مؤكد مصلياً عن طريق المستوى المرتفع للأجسام المضادة أو بطرق مناعية أخرى.

المعالجة المضادة للمكروبات مطلوبة فقط للإصابات الحادة ومع pyrimethamine و sulphonamide.

4. انتانات أخرى محتملة: متلازمة العقدة اللمفاوية المخاطية الجلدية (داء Kawasaki)

داء كاوازاكي يعتبر أهم سبب لتضخم العقد اللمفاوية العنقية وهو مستوطن في اليابان، حيث تفوقت الحمى الرثوية كسبب رئيسي لمرض القلب المكتسب عند الطفولة. في بريطانيا سبب تقريباً 100 حالة وفاة سنوياً.

يقترح توزيع الحالات السبب الانتاني لكن لم يميز أي عامل ممرض بشكل مؤكد.

– مرض قلبي في 20 % تقريباً. إن معدل الوفيات الشامل 1-3 %، بسبب الفشل القلبي التالي لمرض الشريان التاجي أو خلل نظم القلب التالي لإقفار عضلة القلب.

التدبير:

يعتمد التشخيص عادة النتائج السريرية وخصوصاً تخطيط القلب الكهربائي. واعتلال العقد اللمفاوية هو واحد من المعايير التشخيصية الخمسة (أربعة منها ضرورية لإثبات التشخيص).

ليس هناك معالجة معينة, لكن الأسبيرين على الرغم من الخطر المحتمل لمتلازمة Reye يعطى كثيراً لتقليل الضرر والتخثرات الوعائية. على أية حال إن إعطاء جرعة كبيرة وحيدة من الغاما غلوبيولين وريدياً مع الأسبيرينِ في المراحل المبكرة الحادة أظهر أنها الوسائل الأكثر فاعلية في تخفيض خطر ضرر الشريان التاجي.

.B الأسباب الورمية Neoplasms (Malignancies):

– داء هودجكن.

– لمفوما لا هودجكن.

– اللوكيميا خاصة اللمفاوية.

– سرطانات (فموية, غدد لعابية, أنفية بلعومية).

– الميلانوما الخبيثة. والأورام الميزانشيمية الأخرى

– إن أورام الطفولة الخبيثة تتطور في منطقة الرأس والعنق في ربع الحالات.

– في أول 6 سنوات من الحياة يعتبر كل من الورم الأرومي العصبي neuroblastoma، اللوكيميا، لمفوما لا هودجكن، وساركوما العضلات المخططة (بترتيب منخفض الوتيرة) هي الأكثر شيوعاً في منطقة الرأس والعنق.

– عند الأطفال الأكبر من 6 سنوات يسود كلاً من داء هودجكن ولمفوما لا هودجكن. الأطفال المصابين بداء هودجكن يظهر لديهم تضخم عقدي لمفاوي عنقي في 80-90٪ من الحالات مقابل 40٪ للمصابين بلمفوما لا هودجكن. إن العقد عادة غير مؤلمة و تستمر بالكبر. العلامات أو البؤر الالتهابية غائبة عادة. إذا اشتبه بوجود خباثة من الضروري إجراء خزعة لتأسيس التشخيص والسماح بإجراء الاختبارات المهمة لتوجيه العلاج.

أولا :الأورام الأولية

اللمفومات lymphomas

اللمفوما هي أكثر سرطانات النسيج اللمفاوي شيوعاً وتصيب مختلف الأنسجة اللمفاوية في الجسم ومن بينها العقد اللمفاوية الرقبية بوجه خاص, وتكون مظاهرها على النحو التالي :

– العقد الموجودة في المثلث الخلفي الرقبي أكثر عرضة للتضخم في حالات اللمفوما.

– عادةً ما تكون درجة التضخم معتدلة ولكنه يبلغ احياناً درجة هائلة.

– العقد المتورمة غير مؤلمة.

– قوام العقد مطاطي.

– تبقى العقد متميزة إحداها عن الأخرى غير مندمجة, وكقاعدة فإنها لا تلتصق بالجلد ولا تتثبت في الأنسجة المجاورة والعميقة.

أما الصورة السريرية العامة فقد تشمل :

– تضخم العقد اللمفاوية في مواضع أخرى من الجسم كالإبط.

– تضخم الكبد, الطحال.

– فقر الدم, اليرقان.

– الحمى المتكررة مع قشعريرة.

أولاً- لمفوما هودجكن Hodgkin’s Disease

  العلاج:

– تعتبر خزعة العقدة اللمفاوية التشخيص الأكيد للمرض وهو يعتمد على أخذ خزعة استئصالية من أكبر العقد اللمفاوية المصابة أو العقدة التي ظهرت أولاً

– العلاج شعاعي أو كيميائي أو كليهما حسب المرحلة السريرية لذلك يجب اخذ الا حتياطات الجراحية عند التعامل مع هؤلاء المرضى – النزف, إنتان -.

– بشكل عام الإنذار جيد, حيث يعتبر من الأمراض القابلة للشفاء من 50-90%.

ثانياً- لمفوما لاهودجكن Non-Hodgkin’s Disease

العلاج: معدلات الشفاء الآن تزيد على 50٪ عندما تتضمن المعالجة العلاج الكيميائي والعلاج بالأشعة (3000-4000 cGy). في حال فشل العلاجات السابقة يمكن زرع النقي.

المظاهر السنية للمفوما:

ثالثاً- لمفوما بوركيت Burkitt`s lymphoma

ترتبط بشكل وثيق مع الخمج بفيروس EBV ومع بعض الاضطرابات الصبغية.

   سريرياً: يصيب كافة الأعمار خاصة الأطفال 5-10, تشمل الإصابة العقد اللمفية العميقة وتعف عن السطحية , وتكون إصابة الأعضاء متناظرة في كلا الناحيتين كالكليتين أو المبيضين, وهو يحدث ورماً عظمياً منحلا في الفك, ويصيب الفك العلوي أكثر من الفك السفلي حيث يظهر عادةً على شكل كتلة نامية بسرعة مترافقة مع تخرب عظمي وفقدان الأسنان وامتداده إلى النسج الرخوة المجاورة, غياب الصفيحة السنية الخاصة قد تكون علامة شعاعية مبكرة .

العلاج: مكثف بمشاركة عدة أدوية لتقليل النكس والاستجابة للعلاج تتناسب طرداً مع صغر حجم الورم عند التشخيص لذا يمكن إجراء عمل جراحي في البدء لإنقاص كتلة الورم.

.

الفطار الفطراني (لمفوما خلايا T الجلدي ): mycosis fungoides (cutaneous T cell lymphoma )

يصيب بشكل عام الجلد ويميل لإصابة العقد اللمفية في المراحل الأخيرة للمرض .

الشكل التقليدي للإصابة الجلدية: تمر بعدة مراحل بدءا من القشور المتوسفة وحتى الأورام, قد يكون تشخيص الآفة صعبا في المراحل البدئية حيث يلتبس في تشخيصها مع الأكزيما .

في المراحل الأخيرة تنتشر الخلايا الورمية إلى العقد اللمفية والأعضاء الداخلية مسببة الوفاة .

الشكل الفموي للإصابة نادر وغالبا ما تحدث في المراحل الأخيرة, حيث تظهر على اللسان والحنك على شكل تقرح أو عقيدات.

العلاج: يعتمد على مرحلة المرض بدءا من تشعيع الجلد حتى المعالجة الكيماوية موضعية أو جهازية.

الإنذار: متنوع, الموت بعد 10 سنوات من تشخيص الإصابة الجلدية, الموت بعد 3 سنوات من تشخيص الإصابة الفموية.

ابيضاض الدم Leukemia

– مرض مجهول السبب, يتميز بزيادة مطلقة بعدد الكريات البيض أواحد أنواعها أو أروماتها وذلك نتيجة لتكاثر غير منتظم لهذه الخلايا لتتجمع في الدم المحيطي وبعض الأعضاء وتكون غالبيتها من الأشكال الفتية.

– تؤدي ابيضاضات الدم في معظم الأحيان إلى الوفاة نتيجة لارتشاح الأنسجة والنقي والمضاعفات الناتجة عن ذلك, حيث قدّرت الوفيات بنسبة 4 % من مجموع وفيات الأمراض الخبيثة.

– كل أنواع اللوكيميا أكثر شيوعاً إلى حد ما في الذكور عن الإناث. نسبة الذكور للإناث للوكيميا الحاد يساوي تقريباً 2:3 وللوكيميا المزمن حوالي 1:2.

– قسمت الابيضاضات اعتماداً على السير السريري وعلى نوع الخلايا إلى حادة ومزمنة وكل من هذين النوعين قسم إلى نقوي ولمفاوي:

الابيضاضات الحادة: ذات سير مترق بسرعة تنتهي بالوفاة خلال أسابيع إذا لم تعالج والخلايا المسيطرة في غالبيتها خلايا غير متمايزة تشبه الأرومات البدائية في الدم ونخاع العظم.

الابيضاضات المزمنة: ذات سير أبطأ يستمر أشهراً أو سنوات وقد لا تكشف إلا بالصدفة وتتميز بتمايز خلوي أكثر وضوحاً نحو خلايا نقوية أو لمفاوية.

أولاً- ابيضاضات الدم الحادة Acute Leukaemias

العلاج: له ثلاث اهداف :

القضاء على الأرومات بجرعة عالية من الأدوية النوعية لنسمح للنقي أن يستعيد نشاطه.

دعم الحالة العامة وذلك بإعطاء الصادات الحيوية وقائيا, ونقل الدم أو الصفيحات.

علاج مضاعفات المعالجة كارتفاع السكر الدموي نتيجة إعطاء الستيروئيدات.

ثانياً- ابيضاضات الدم المزمنة Chronic Leukaemias

  

المظاهر السريرية:

1- العديد من مرضى CLL بدون أعراض, 60 % من الحالات مكتشفة بالصدفة أثناء فحص دموي عادي.

2- عند آخرين يتفاقم CLL بشكل ماكر: بالإعياء, الحمى, نقصان الوزن، فقدان الشّهية, اعتلال العقد اللمفاوية (بشكل شائع وتتصف العقد بأنها صغيرة الحجم نسبياً مرنة وغير مؤلمة)، تكبر العقد اللمفاوية مبكراً، بينما الكبد والطحال يكبران لاحقاً. ويشاهد فقر دم, أخماج كالتهاب الرئة وأغشية القلب والتسمم الجرثومي, نزوف, الحكة الناتجة عن ارتشاح الجلد بالخلايا اللمفاوية.

العلاج: المرضى اللاعرضيين قد لا يحتاجون لمعالجة.

أما هؤلاء المرضى العرضيين يمكن علاجهم شعاعياً بجرعات كافية للعقد اللمفاوية المتضخمة أو كيميائياً بالأدوية السامة بالخلايا مثل الكورتيزون والسيكلو فوسفاميد.

الإنذار: وسطي الحياة خمس سنوات .

الورم البشروي اللمفاوي :Lymphoepithelioma

– ورم خبيث يصيب البلعوم الأنفي والفموي وقاعدة اللسان واللوزة والبنى المرافقة كالحفرة الأنفية والجيوب, يصادف لدى الأعمار 26سنة وهو غالبا آفة صغيرة تكتشف سريريا عند استثارتها لتسبب ضخامة عقد لمفية, قد تتقرح وتبدي سطحا حبيبيا, تكون قاسية وتبدي نموا خارجيا, من أهم الأعراض السريرية تقرح البلعوم أو انسداد الأنف مع ألم رأسي وعسرة بلع.

– يتالف نسيجيا من خلايا بشروية تستر لحمة ضامة ترتشح بخلايا لمفية

العلاج: يبدي هذا السرطان حساسية عالية للأشعة لذالك فهي الطريقة المقبولة , كما أن العقد المصابة أيضا تستجيب للأشعة.

ثانيا: النقائل Metastasis

عند التحقيق في تضخم العقد اللمفاوية الرقبية التي يشتبه أن تكون قد استقرت بها نقائل سرطانية ثانوية قادمة من آفة خبيثة لابد من الانتباه إلى المظاهر التالية:

– التورم الذي يشكو منه المريض في رقبته عادة ما يكون غير مؤلم وبطيء النمو, وربما تزايد عدد التورمات في نفس المنطقة مع مرور الشهور.

– فقدان الشهية ونقصان الوزن قليل الحدوث في سرطانات الرقبة والرأس لكنهما واضحان في حلات سرطانات الرئة أو المعدة .

لابد عند تقصي تاريخ الحالة سؤال المريض مباشرة عن أعراض تتصل بالورم الأصلي مثل:

     – وجود قرحة على سطح اللسان.

     – بحة الصوت.

     – السعال مع نفث الدم في حالات سرطان الشعب الهوائية.

     – عسر الهضم وقيء الدم في حالات سرطان المعدة.

الفحص:

في كثير من الحالات يرشدنا موقع العقدة المتضخمة إلى موضع اللآفة الأولية:

– تورم المجموعة العليا ينشأ في الغالب عن سرطان واقع فوق مستوى العظم اللامي

– تورم المجموعة الوسطى ينتج عادة من نقائل قادمة من سرطان الحنجرة أو الغدة الدرقية.

– تورم مجموعة العقد الواقعة فوق عظم الترقوة اليسرى ينتج عادة من نقائل قادمة من سرطان الرئة والمعدة.

– تورم العقد الواقعة فوق عظم الترقوة اليمنى ينتج عادة من نقائل قادمة من سرطان متقدم في المري .

   إحتفاظ الجلد المغطي للورم بلونه الطبيعي وحرارته العادية ولكن إذا بلغ التورم حدا مفرطا فإنه يسبب إنشاد الجلد وتقرحه.

سمات الورم نفسه عند الجس هي:

– حجمه متفاوت من حالة لأخرى, غير مؤلم, سطحه أملس, غير متحرك.

– قوامه صلب أشبه بالحجر باستثناء الأورام الغنية بالعروق الدموية التي عادة ما تكون لينة ونابضة.

– وعندما يصبح التورم كتلة كبيرة تتقرح المناطق المركزية ويصبح التورم مطاطي.

– كتلة التورم مستقلة عما حولها في الغالب ولكن الورم قد يغزو الأنسجة المجاورة في الحالات المتقدمة.

– يستند حسم التشخيص النهائي في مثل هذه الحالات إلى الفحص المجهري لنسيج الورم.

وكالعادة عند فحص هؤلاء المرضى يجب البحث عن أي علامات أخرى ربما ترشد إلى السرطان الأولي.

العلاج:

.C الأسباب الأخرى للاعتلال العقدي :Other causes

هناك اضطرابات كثيرة أقل شيوعاً يمكن أن تظهر كاعتلال عقدي لمفاوي منها

1. الساركوئيد:

وهو مسمى بالأمراض الغرائية التي تصيب عدة أجهزة كالجلد (بشكل حمامى عقيدية) والرئتين والعظام ..، ومشيمة العين والكبد والطحال والعقد اللمفية, سببها مجهول ولذلك فهي تعالج عادة بمثبطات المناعة مثل الكورتيزون.

إن العقد اللمفاوية المتضخمة مظهر متميز أثناء الغروانية sarcoidosis؛ وتشمل العقد فوق الترقوة وعقد hilar الثنائية.

يتظاهر بــ:

ويعتمد تشخيصه على:

2. ردود الفعل الدوائية:

إن الاعتلال العقدي اللمفاوي يعتبر التأثير السام العرضي للمعالجة الطويلة المدى بالأدوية المضادة للصرع phenytoin. الاعتلال العقدي بالفينيتوين (على خلاف المسبب بالعديد من الأدوية الأخرى) لا يرتبط عادة بأعراض تشبه الداء المصلي مثل الحمى، آلام المفصل والطفح.

بالإضافة أن دراسة التشريح المرضي للاعتلال المرتبط بالفينوتوئين يمكن أن يحاكي اللمفوما.

إن هذا الاعتلال يصيب أولاً عقد العنق لكن عادة ما يصبح واسع الانتشار(معمم)

التدبير: باستبدال الphenytion بمضاد اختلاج آخر كال carbamazepine فإذا خمد الاعتلال تأكد التشخيص ويستمر بالعلاج.

الأدوية الأخرى التي يمكن أن تسبب اعتلال عقدي لمفاوي تشمل البنسيلين بشكل نادر, الفينيل بوتازون (المحدود الاستعمال)، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى وبعض الأدوية المضادة للملاريا. لكن اعتلال العقد اللمفاوية بهذه الأدوية تترافق نموذجياً مع أعراض تشبه الداء المصلي.

3. مرض كيكوتشي: التهاب Kikuchi الغدي اللمفاوي (التهاب العقد اللمفاوية التموتي التنسجي) يعتبر مرض حميد ونادر مجهول المنشأ يتضمن العقد اللمفاوية العنقية المتضخمة بشكل ثنائي الجانب وغير المستجيبة للمعالجة بالصادات الحيوية. المرضى المصابين بـ Kikuchi lymphadenitis لديهم أعراض جهازية في أغلب الأحيان تشمل الحمى, ضخامة الكبد والطحال وفقدان الوزن.

4. الذئبة الحمامية الجهازية: داء الذئبة الحمامية الجهازي (SLE) يتضمن عقد لمفاوية متضخمة في أغلب الأحيان. الأطفال المصابين بـ SLE يميلون إلى إصابة أجهزة عضوية أكثر و سلوك حاد أكثر من البالغين المصابين به.

5. داء كثرة المنسجات لخلايا لانغرهانس: Langerhans cell histiocytosis (كثرة المنسجات المجهول X) عبارة عن تناذر ذو طيف سريري واسع مشتق من خلايا لانغرهانس. يعتقد أن المرض ورم نسلي تشيع فيه ضخامة العقد اللمفاوية. العقد اللمفاوية العنقية يمكن أن تتضخم أحياناً بشكل هائل إما معزولة أو غالباً بالإشتراك مع مرض متعدد الأجهزة.

• اعتلال العقد اللمفاوية تحت الفكية وتحت الذقنية:

هذه العقد تصرف الأسنان، اللسان، اللثة، والغشاء المخاطي الدهليزي. تضخم هذه العقد عادة ما يكون نتيجة انتان موضعي مثل التهاب البلعوم، التهاب الفم و اللثة العقبولي، والخراجات السنية وكذلك التهاب العقد اللمفاوية الحاد.

• اعتلال العقد اللمفاوية أمام الأذن :

إن العقد أمام الأذن nodes preauricular تصرف اللمف من الملتحمة، جلد الخد، الجفون، والمنطقة الصدغية من فروة الرأس، ونادرا ما تكون مجسوسة في الأطفال الأصحاء. إن وجود انتان جلدي موضعي, انتانات عينية مزمنة, وداء خدش القطة يمكن أن تسبب اعتلال هذه العقد.

• اعتلال العقد اللمفاوية فوق الترقوة :

– إن العقد فو ق الترقوة supraclavicular تصرف الرأس والعنق، الذراعين، الصدر السطحي، الرئتين، المنصف، والبطن. العقد فوق الترقوة اليسرى تعكس أيضاً التصريف داخل البطن وتتضخم استجابة للأورام الخبيثة في تلك المنطقة خاصة اللمفوما. وينطبق هذا بصفة خاصة على التضخم العقدي الذي يحدث في المنطقة في حال عدم وجود ضخامة عقد لمفاوية عنقية أخرى.

– المرض الخطير الكامن يتكرر عند الأطفال المصابين بضخامة العقد فوق الترقوة ويستحق دائماً المزيد من التقييم. احتمال وجود الخباثة يستوجب إجراء التعداد الدموي المساعد المحيطي، اختبار السل الجلدي، والدراسات الكيميائية ودراسات الوظيفة الكلوية والكبدية. إن التصوير الشعاعي الصدري وربما التصوير المقطعي المحوسب قد تكون مستطبة.

– خزعة العقدة اللمفاوية المبكرة ينبغي اعتبارها في الأطفال المصابين بتضخم العقد اللمفاوية فوق الترقوية.

◘◘ طرق التشخيص و الفحوصات Workup سريرياً Clinical

في أكثر الحالات إن إجراء قصة مرضية شاملة, مراجعة الأعراض والفحص العضوي يمكن أن يعين السبب المحتمل لاعتلال العقد اللمفاوية ويتفادى أي فحوص إضافية. إن معرفة نمط التصريف اللمفي يساعد في تقييم المناطق العلوية المصرَّفة لتقييم وجود بؤرة انتانية فيها.

– على الرغم أن المسببات الأساسية غالباً ما تكون انتان بسيط ومحدد ذاتياً، يجب تمييز المسببات الخطيرة الكامنة سريعاً. إذا لم تعرف مصادر واضحة للإنتان فإن وجود الأعراض البنيوية مثل الحمى، انخفاض الوزن، والعرق الليلي تشكل كل الإشارات المحتملة للخباثة.

– في المراهقين ينبغي استدراج تاريخ تعاطي المخدرات عن طريق الحقن والتاريخ الجنسي. وإذا كان لدى المريض إصابات متكررة فإن حالات العوز المناعي مثل فيروسHIV يجب أن تؤخذ بعين الإعتبار.

– إن القصة الإجتماعية يمكن أن تظهر مصادر كامنة لاعتلال العقد اللمفاوية، ويتضمن ذلك شرب الماء غير النظيف، التعرّض للحيوانات التي قد تحمل إصابات فريدة، التعرض للإصابة بالسل، التيفوئيد، وداء المثقبيات.

– يتوجب علينا عند تدوين تاريخ شكاوى المريض أن نسأله عن وجود أي أعراض قد تهدينا إلى الآفة الكامنة وراء تورم العقد:

– بالطبع تتضخم العقد الرقبية نتيجة آفات سرطانية في منطقة الرأس والعنق ولذالك يجب سؤال المريض عن أعراض تخص أعضاء هذه المنطقة:

الفحص الوظيفي Physical Examination:

التشخيص التفريقي: Differential Diagnosis                                                                     

1-الكيس الدرقي اللساني:Thyroglossal cyst                                                          

  2-الكيس الغلصمي                         

  Branchial cyst  3-ورم الجسم السباتي

Carotid body 4-ورم العضله القترائيه                                                                                                           

5- الجراب البلعومي

6--كيس مشبه بالجلدي Dermoid . C

7- النكاف (Mumps)

(وهو إنتان فيروسي) إذ لا نميز أحياناً ما إذا كان الانتفاخ من عقدة أم من الغدة.

8- التهابات وأورام الغدد اللعابية:

وكما سبق لا نميز أحيانا فيما إذا كان الانتفاخ من العقدة أم من الغدة لذا نلجأ للتصوير الظليل (Chromatography) بحقن مادة ظليل موسومة ضمن قناة الغدة اللعابية لمعرفة سبب الانتفاخ.أو :Echo أو الرنين أو الطبقي المحوري.

9- الكيس المائي:

يظهر عند حديثي الولادة , والآفة عبارة عن ورم لمفاوي, حيث تكون العروق اللمفاوية على هيئة كيس