إعداد:
ولاء حرح
إشراف:
أ.د.محمود حمدي عداس
شلل العصب الوجهي
Facial Paralysis
جدول المحتويات
العصب الوجهي Facial nerve:
هو عصب مختلط , عصب القوس الغلصميه الثانيه , أي انه يحتوي على جميع أنواع الوحدات العصبيه ما عدا ESG .
يتكون العصب الوجهي من جذرين ملتحمين مع بعضهما في كل المسار داخل القحف :
- الأول : جذر حركي أنسي:
يتألف العصب الوجهي بالخاصه من ألياف حركية حشوية خاصة E.V.S آتية من النواه الحركيه للعصب الوجهي يعمل على تعصيب الحركي لكل العضلات المشتقة من القوس الغلصميه الثانيةوهي الابرية اللامية وجلدية العنق وعضلة الركابة وذات البطنين.
- الثاني: جذر حسي وحشي يدعى العصب الوسطاني Wrisberg
وهو مكون من الالياف التاليه :
- ألياف افرازيه E.V.G (حركيه حشويه عامه ) تنشأ من النواتين المخاطيه الدمعيه الانفيه ومن النواه اللعابيه العلويه .
- ألياف ذوقيه A.V.S (حسيه حشويه خاصه ) تؤمن التعصيب الحسي للثلثين الأمامين للسان عبر عصب حبل الطبل .
- ألياف حسيه جسميه عامه A.S.G يسمى بالفرع الحسي لمجرى السمع الظاهر والذي سيتفاغر مع الفرع الأذني من الرئوي المعدي حيث يعصبان Ramsy-Hant
- ألياف حسيه حشويه عامه A.V.G تؤمن الأحساس العميق للوجه
يتصل العصب الوجهي بالدماغ عند مكان التقاء الجسر بالبصلة بجذر حركي كبير و جذر حسي صغير , و لأن الأخير ( و هو ليس حسيا صرفا ) يبزغ بين الجذر الحركي و العصب القوقعي الدهليزي فأنه يسمى بالعصب الوسطاني .
ينشأ الجذر الحركي من النواة الحركية للعصب الوجهي الموجودة في الحدبة الحلقية عند الحدود العلوية للبصلة السيسائية ثم تلتف حول نواة العصب السادس ( المبعد) حيث يحتوي على ألياف EVS حركية حشوية خاصه
بينما ينشأ الجذر الحسي من النواة المخاطية الأنفية الدمعية ومن النواة اللعابية العلوية
الجذر الأنسي ( العصب الوجهي بالخاصة )عصب السيماء الوجهي:
المنشأ الظاهري :
يخرج العصب الوجهي بالخاصه من الميزاب البصلي –الحلقي من الوجه الباطن لجذع الدماغ. ثم يسير في الزاويه الجسريه المخيخيه الى الداخل من العصب الثامن وبعدها يدخل ضمن مجرى السمع الباطن حيث يكون مصحوبا بالعصب السمعي التوازني والشريان السمعي وعصب wrisberg
بعد دخول العصب في مجرى السمع الباطن سيسير ضمن قناه خاصه تدعى قناة العصب الوجهي أو قناة فالوب fallope duct وفي مستوى القطعه الطبليه من القناه, يعطي العصب الوجهي بالخاصه فرع جانبي وهو العصب الركابي ( (stapedial الذي يعصب العضلة الركابية ويعمل هذا العصب على كبح عمل العظيمات السمعيه عند حدوث صوت قوي وبذلك يحمي العصب الثامن من التأذي.
ثم يخرج العصب الوجهي بالخاصة من الثقبة الإبرية الخشائية ليسير إلى الأمام نحو الغدة النكفية وقبل أن يصل إلى الغدة النكفية وبعد أن يخرج من الثقبة يعطي ثلاث فروع جانبية :
- العصب الأذني الخلفي – عضلات صيوان الاذن والقفويه
- الياف للعضله الإبرية اللامية وللبطن الخلفي لذات البطنين
- الياف تفاغريه مع البلعومي اللساني حيث يشكل عروة Haller تساهم في التعصيب الحركي للسان (العضلتين الحنكيه والبلعوميه اللسانيه)
عند وصول العصب الوجهي إلى الغدة النكفية يصنع ضمنها شبكة عصبية حيث يتفرع في البداية إلى فرعين:
- العصب الصدغي الوجهي العلوي Temporo-facial
- العصب الرقبي الوجهي السفلي Cervico-facial
ومن هذين الجذعين تنشأ خمسة فروع انتهائية:
•الفرع الشدقي (المبوقي (
•الفرع الرقبي
الفرع الوجني
•الفرع الصدغي
•الفرع الفكي السفلي(الحافي)
الجذر الوحشي ( العصب الوسطاني ) wrisberg :
يخرج من الميزاب البصلي –الحلقي الى الخارج من العصب الوجهي بالخاصه ويرافقه ضمن قناة فالوب , ينتفخ العصب الوجهي الوسطاني عند التقاء القطعه التيهيه مع القطعه الطبليه لييشكل عقده عصبيه تدعى العقده الركبيه Geniculate Ganglion
إلا أنه لا يخرج من الثقبة الإبرية الخشائية لأنه يعطي جميع فروعه الإنتهائية ضمن قناة فالوب لتخرج من صخرة العظم الصدغي.
العصب الصخري الكبير السطحي Greater Petrosal N.:
ينشأ من العقده الركبيه و يتفاغر مع العصب الصخري الكبير العميق ويعطي عصب فيديوس (وهوعصب قبل عقدي نظير ودي للعقده الجناحية الحنكية ) أما الألياف الصادرة بعد العقدة فانها تتجه الى الغدة الدمعية, الغدد المخاطية الأنفية, والغدد المخاطية في سقف الحفرة الفموية.
العصب الصخري الصغيرالسطحي Lesser Petrosal N.:
ينشأ ايضا من العقده الركبيه ويتفاغر مع العصب الصخري الصغير العميق من البلعومي اللساني ليعطي عصب ارنولد. وينتهي في العقدة الأذنية.
أما العصب الصادر عن العقدة السمعية فهو الأذني الصدغي.
عصب حبل الطبل Chorda Tympani. :
ينشأ من القسم الخشائي لقناة فالوب . يتفاغر عصب حبل الطبل مع العصب اللساني من v3 (في الحفرة تحت الصدغ )
ليؤمن التعصيب الذوقي للسان ويعطي ايضا التعصيب نظير الودي قبل العقدي للغده تحت الفك وتحت اللسان (جفاف في حقنه شوك سبيكس).
التعصيب الحركي للوجه:
تتوضع مراكز الحركة التي تتحكم بالعضلات الوجهية في الجزء السفلي من المنطقة المحركة, بينما تتوضع المراكز التي تتحكم بعضلات القدم في الجزء العلوي من الدماغ.
ينشأ التعصيب الحركي للعضلات الهيكلية في المنطقة الفكية الوجهية من القشرة الدماغية. هذه الطرق العصبية التي تحرك مجموعات العضلات العينية المحيطية والماضغة واللسانية والحنكية والبلعومية والوجهية, تسمى العصبونات المحركة العلوية.
تسير هذه العصبونات بطرق مختلفة لتنتهي في مستويات مختلفة من الجذع الدماغي. ومنها ترسل العصبونات المحركة السفلية أعصاب دماغية للعضلات الهيكلية.
ونتيجة لهذه الطرق نشاهد أنواع مختلفة من الشلل..
من المهم معرفة أن العصبونات المحركة السفلية باستثناء العصب الحنجري لا تجتاز الخط المتوسط. لذلك فان الأذية التي تحدث في العصبونات الحركية السفلية للعصب الوجهي تسبب شلل في كل عضلات الوجه من نفس الجانب.
بينما تسبب آذيات العصبونات المحركة العلوية شلل في العضلات الوجهية السفلية فقط.
Supranuclear facial paralysis:
عادة يكون بسبب النزف الدماغي.
تتأثر الأجزاء العلوية من الوجه بينما الأجزاء السفلية تبقى سليمة.
Nuclear Paralsis:
لها أنواع كثيرة تختلف باختلاف مكان اصابة العصب الوجهي.
قد تشمل الآفة في الحدبة الحلقية النواة الحركية للعصب الوجهي مع العصب المبعد لأن ألياف العصب الوجهي تشكل عروة حول نواته .
الأسباب المؤدية لحدوث شلل وجهي :
يمكن تصنيفها الى ثلاث مجموعات أساسية:
أولاً: داخل قحفية:
خلقية – رضية – أورام – اضطرابات وعائية – أمراض الجملة العصبية الانحلالية
ثانياً: داخل صدغية:
ورمية.
فيروسية وجرثومية.
رضية مثل: طلق ناري, الكسور الأفقية والعمودية للعظم الصدغي.
ثالثاً: خارج قحفية:
رضية.
الأورام الخبيثة في الغدة النكفية.
الأورام البدئية في العصب الوجهي.
الأورام في الشعبة الصاعدة للفك السفلي و المنطقة الجناحية والجلد.
تخريش: الأسباب المخرشة خارج قحفية تحدث أثناء إصابة العصب الوجهي في الإجراءات الجراحية التالية:
- جراحة المفصل -الجراحة التقويمية
- الجراحة المجراة على الغدة النكفية.
- الجراحات التجميلية الوجهية.
سجلت هذه الإصابات نسبة تتراوح بين 1-55 % في جراحات المفصل الفكي الصدغي.
معظم الإصابات تسبب شلل مؤقت يزول خلال 6 أشهر.
ويشكل خطر حدوث أذية دائمة للعصب الوجهي أقل من 1% من اصابات العصب الوجهي خلال الاجراءات الجراحية (باستثناء استئصال الأورام الخبيثة).
يحدث الشلل الوجهي أحياناً تالياً للتخدير الناحي للفك السفلي (حقنة شوك سبيكس). عندما تدخل الابرة بشكل خلفي زائد مسببة حقن المخدر ضمن الغدة النكفية. هذا يؤدي الى انقطاع وظيفة الفروع المحيطية للعصب الوجهي.
علامات شلل العصب الوجهي :
علامة سوك : عند محاولة المريض إغلاق العين بقوة يظهر لنا تطاولا في رموش العين في الطرف المصاب .
علامة بيترز : عند الطلب من المريض فتح فمه ينفتح الفم مع انحرافه نحو الجهة المصابة .
علامة بابنسكي : غياب تجاعيد العنق في المنطقة المصابة .
علامة بيير ماري : عند الضغط على الثقبة الإبرية الخشائية يحدث تقطيب للوجه في الجهة الموافقة في حال شلل العصب الوجهي فإن الضغط لا يعطي أية تظاهر .
علامة شلل بل :
عند الطلب من المريض إغلاق عينه نجد أن مقلة العين تتجه نحو الأعلى و الوحشي
( الوضع الطبيعي لها عندما تكون العين مغمضة ) .
اختبارات العصب القحفي السابع :
اختبار شيلمر : إثارة الإفراز الدمعي عن طريق الغشاء المخاطي الأنفي بواسطة محرمة , إذا لم يحدث إفراز للدمع فهذا يعني أن الإصابة متوضعة في مستوى العقدة الركبية أو ما فوق مستوى العقدة الركبية لأن العصب الصخري الكبير السطحي ينشأ من العقدة الركبية .
اختبار حدة الصوت : عصب الركابة هو عصب عضلة الركابة الكابحة لعظيمات السمع للوقاية من الأذى الناجم عن الأصوات المرتفعة , فإذا كان سلبي فالإصابة متوضعة فوق مستوى تفرع عصب عضلة الركابة .
اختبار حاسة الذوق و إفراز اللعاب من الغدتين تحت الفك و تحت اللسان : إذا كان سلبي فالإصابة فوق مستوى تفرع عصب حبل الطبل .
اختبار الاحساس في منطقة رامزي هانت : إذا كانت الاختبارات السابقة ايجابية مع فقد للاحساس في هذه المنطقة فالإصابة تتوضع تحت مستوى عصب حبل الطبل .
House-Brackman 1985 Classification:
يصنف الشلل الوجهي الى:
درجة أولى: طبيعي بدون ضعف.
درجة ثانية: سوء وظيفي خفيف مع عدم تناظر وجهي قليل.
درجة ثالثة: سوء وظيفي معتدل , عدم تناظر وجهي لكن بدون وجود تشوه واضح, تقلصات عضلية وجهية لا ارادية, مع البقاء القدرة على تحريك الجبهة بشكل طبيعي.
درجة رابعة: سوء وظيفي مع تشوه بالوجه عدم تناظر وجهي وضعف في القدرة على تحريك الجبهة بالاضافة الى عدم القدرة على اغلاق العين بشكل كامل.
درجة خامسة: سوء وظيفي حاد, قدرة ضعيفة على تحريك الجبهة, عدم تناظر وجهي أثناء الراحة.
درجة سادسة: شلل وجهي كامل.
القصة المرضية :
إن تقييم المريض المصاب بشلل عصب وجهي يبدأ بقصة شاملة و مفصلَة و فحص سريري .
تتضمن القصة الشاملة البدء ودرجة للشلل والمدة و الأعراض المرافقة . هذه التفاصيل غالبا” ما تساعد على تحديد الإمراضية .
على سبيل المثال : التطور البطئ للشلل يمكن أن يكون بسسبب ورم خبيث, بينما البداية المفاجئة لشلل تام يقترح شلل بل . إن المتابعة والعلاج و الإنذار لهاتين الإصابتين مختلف تماما” . فإذا كان هناك اشتباه بالورم فالتقييم المناسب للمريض بإعطاء الأهمية العليا للمعالجة المناسبة للخباثة ثم اختيار طريقة الترميم الأفضل.
السبب الأكثر شيوعاً للشلل الوجهي هو الأذية عند مخرج العصب الوجهي (الثقبة الابرية الخشائية) أو بعده وهو ما يسمى شلل بل.
السبب الثاني الأكثر شيوعا” للشلل هو الرض.
الدراسات التشخيصية :
تخطيط السمع :
الإختبارات السمعية قد تكون مفيدة في تحديد إمراضية الشلل الوجهي بشكل ثانوي لإصابة ما وراء الحلزون أو آفات كتلية في الأذن الوسطى .
التصوير الشعاعي :
صورة C.T. scan للتحري عن كسور قاعدة الجمجمة.
المرنان المغناطيسي في حال الشك بوجود آفات داخل قحفية.
اختبارات التشخيص الكهربائية لوظيفة العصب :
إن اختبارات التشخيص الكهربائية لوظيفة العصب الوجهي تتضمن اختبارات إثارة العصب (NET) , تخطيط العصب الكهربائي ( (ENog, وتخطيط العضلات الكهربائي (EMG) .
(NET) تتضمن تنبيه العصب الوجهي عبر الجلد حتى يلاحظ تقلص بالعضلات.
ENogهو قياس موضوعي لوظيفة العصب الوجهي حيث يقيس كمية مركب كمون الفعل العضلي المحرض (CMAP) عن طريق إلكترودات موضوعة على جلد الثنية الأنفية الشفوية . يعبر عنه بنسبة مئوية بالنسبة لاستجابة الجانب السليم.
تستطب الجراحة إذا وصل النقص 90 % في CMAP خلال الأسبوعين الأولين من بدء الشلل . ENog هو إختبار موضوعي وهو الأكثر دقة لإجرائه , لكنه مكلف ومستهلك للوقت .
EMG هو قياس لإستجابة العضلات الإرادية وهو مختلف عن باقي الطرق , حيث تستخدم الكترودات مع إبرة لمراقبة فعالية عضلات الوجه . العضلات الطبيعية تظهر نشاطا” خلال إدخال الإبرة و سكون كهربائي عند الراحة وكمونات ثنائية أو ثلاثية الطور خلال التقلص الإرادي . تلاحظ كمونات إختلاجية في العضلات المزالة التعصيب و كمونات متعددة الطور في العضلات الآخذة بإعادة التعصيب .
يلاحظ سكون كهربائي تام في العضلات غير المعصبة مع تليف واضح . إن EMG لا يظهر أي علامة حتى 3 أسابيع بعدالشلل و لا يجب أن يستخدم إلا بعد 3 أسابيع من شلل وجهي بدون أي علامات للشفاء .
ألم العصب الركبي
Geniculate Neuralagia
هو ألم انتيابي غير شائع للعصب القحفي السابع, ويثار الألم بتنبيه مناطق الإثارة تبعاً لتوزع العصب بنفس الجهة, ويتميز بألم في الأذن وأحياناً في مقدمة اللسان أو الحنك الرخو.
يتبع الألم التوضع الحسي لهذا العصب (في قناة السمع الخارجية والمنطقة الخلفية للمفصل وجزء صغير من الحنك الرخو.
يكون أقل حدةً من ألم مثلث التوائم, وغالباً ما يترافق مع درجات من الشلل الوجهي حيث يشير إلى إصابة
الجذر الحركي للعصب بنفس الوقت.
ويكون الألم الوجهي أكثر شيوعاً في التهاب العقدة الركبية والعصب الوسطاني للعصب القحفي السابع بالحلأ النطاقي, تنطبق الحالة على تناذر رامزاي هانت (Ramsay Hunt.s) يمكن أن يستفيد المريض بعد 2-3 أسابيع من المعالجة بالستروئيدات,اسيكلوفير 800 مغ خمس مرات باليوم لمدة 10-14 يوم.
يعالج مرضى ألم العصب الركبي أيضاً بالكاربامازبين ومضادات الاكتئاب. وإذا لم يستجيبوا لهذه الأدوية فهم مؤهبين للعمل الجراحي بقطع العصب الوسطاني.
شلل بل Bell Palsy :
تعريفه: هو شلل وجهي جزئي أو كامل مجهول السبب.
النساء أكثر عرضة للاصابة به.
من الممكن الاصابة بشلل بل في أي عمر ولكنه يرى بشكل أكبر في الأعمارالمتوسطة.
عادة يكون أحادي الجانب ولكنه من الممكن أن يكون ثنائي في 1% من الحالات.
وجود قصة عائلية في 8% من الحالات.
الاسباب:
هناك العديد من النظريات وضعت لتفسير سبب شلل بل ولكن غالبا يكون السبب هو تضافر عدة عوامل.
النظرية الأولى تقول بأنه من الممكن أن يكون السبب هو الروماتيزم حيث أن التورمات الروماتيزمية قد تسبب انضغاط العصب.
الثانية تقول بأنه التعرض للبرد الشديد قد يكون سببا.
الثالثة تقول بأن السبب قد يكون مناعي ذاتي.
الرابعة هي النظرية الفيروسية والتي تقول بانه قد يكون السبب هو فيروس الحماق المنطقي أو فيروس الحلأ البسيط.
أعراض شلل بلBell’s Palsy :
يبدو الوجه غير متناظر حتى أثناء الراحة ويكون أكثر وضوحاً عند المسنين.
يبقى الجانب المصاب بدون حركة سواءً أثناء الحركات الارادية وغير الارادية.
تقل تجعيدات الجبهة.
لا يمكن اغلاق العين وأثناء المحاولة لإغلاقها ترتفع كرة العين نحو الأعلى حتى تتوضع القرنية تحت الجفن العلوي.
تميل ذروة الأنف نحو الجانب السليم.
تزول الطية الأنفية الشفوية جزئياً.
لا تتحرك الفتحة الأنفية عند التنفس.
تبقى الشفاه مغلقة في الجانب المصاب مع عدم القدرة على التصفير.
الانذار:
في البداية نلاحظ ضعف في العضلات الوجهية أحادي الجانب ثم يزداد سوء خلال يومين الى ثلاث أيام ليصل الى الذروة خلال اسبوعين.
التدبير:
طمأنة المريض.
البدء بالمعالجة الفيزيائية مباشرة لتنشيط العضلات الوجهية وتتكون المعالجة الفيزيائية من مساجات عضلية , تمارين وجهية.
نصف للمريض بردنيزيلون 1mg/kg/d لمدة 10 الى 14 يوم مع انقاص الجرعة بشكل تدريجي.
مثال: مريض وزنه 60 kg فتكون الجرعات كالتالي:
3حبات مرتين يوميا لمدة 4 أيام ثم حبتين مرتين يوميا لمدة 4 أيام ثم حبة مرتين يوميا لمدة 4 أيام ثم حبة مرة يوميا لمدة 4 أيام ثم نتوقف.
نصف للمريض فيتامينات b1,b6,b12.
نصف للمريض مراهم عينية بالإضافة إلى تغطية العين في جهة الاصابةلمنع حدوث تقرح بالقرنية.
عدم وضع عدسات لاصقة.
تسجيل الحادثة في سجل المريض.
إصلاح العصب الوجهي :
الإصلاح مستطب في المرضى الذين حدث لديهم تمزقاً حاداً أو انقطاع عرضي في العصب جراء حادث أو رض أو إستئصال خلال عمل جراحي أو قطع غير متعمد خلال الجراحة .
مبادئ اصلاح العصب :
الكشف المبكر و اصلاح أذيات العصب :
الا في حالة التلوث الشديد للجرح (مثال : أذية الطلق الناري ) نهايات العصب تعلم و يتم اصلاحها في وقت لاحق اما العصب المقطوع بالصدفة خلال الجراحة (مثال : شد الوجه ) يجب أن تخضع لمفاغرة نهاية لنهاية.
عندما تكون الحواف واضحة فإن المفاغرة نهاية لنهاية أو الإصلاح بالتطعيم يمكن أن ينجز فوراً .
مطابقة السطوح الغمدية العصبية :
مطابقة السطوح الغمدية العصبية هو أساسي في المساهمة بتجدد العصب و أكثر أهمية من مطابقة قطر العصب الكلي . غمد الليف العصبي يفحص بسهولة أكبر باستئصال ظهارة العصب الزائدة على نهايات العصب .
خياطة غمد العصب مقابل خياطة ظهارة العصب :
عدد قليل من القطب (عادة من 2-4 ) مستخدمين خيط ناعم وحيد النسيلة , الخياطة تحت الرؤية المجهرية مكبراً بعدسة مكبرة.
الطعوم العصبية :
إذا لم يكن ممكناً إصلاح العصب بدون توتر عندها الطعم العصبي يمكن أن يقحم بين الجذع الداني و الفروع القاصية .
أي عيب أكثر من 2سم يجب أن يعالج بالطعم العصبي.
العصب السمعي و العصب الربلي والضفيرة الرقبية والعصب تحت اللساني هي الأعصاب المختارة الأكثر شيوعاً لأجل تطعيم العصب الوجهي . من الممكن حدوث نقص حس كرة العين عند استعمال العصب الأذني الكبير أو وحشي القدم عند استعمال العصب الربلي.