تطويل العظم Distraction Osteogenesis

إشراف: أ.د. محمود حمدي عداس

إعداد: سمير الحمد

اصبح تطويل العظام تقنية مهمة من اجل الجراحة الوجهية القحفية خلال 18 سنة الماضية. الابحاث المؤخرة والتطوير تركزت حول:

• تحديد الاستطباب المناسب لتقنية التطويل العظام.
• تحسين ادوات واجهزة تطويل العظام.
• فهم بيولوجية تطويل العظام ضمن العظم الغشائي.

مراجعة تاريخية History:

• في اوائل القرن 20 كان تطويل العظام في الاطراف السفلية مصاحبا لاختلاطات كالانتان وفقد ارتباط القطع العظمية.
• ببداية العقد 1950 قدم ايلييزاروف خطوة واسعة في تنقيح الاجراء في الاطراف السفلية بواسطة التطبيقات الحلقية الخارجية من خلال 15 الف حالة.
• تاريخ تطويل عظام القحف والوجه بدأ من خلال التجارب على الحيوانات وعلى الفك السفلي في العقد 1970, وعلى يد McCarthy بدأ الاستخدام السريري في تطويل عظام الفك السفلي عند الانسان.
• منذ ذلك الحين تم تطبيق تطويل العظام بنجاح عند المرضى مختلفين من:
  • نقص التنسج القحفي الوجهي:
    • صغر القحف والوجه.
    • تظاهرة بيير روبين.
    • تناذر تريشركولينز.
    • تناذر ناغار.
  • التصاق المفصل الفكي الصدغي.
  • خلل التعظم القحفي الوجهي (من اجل العجز في الجزء المتوسط من الوجه و الجبهة).
  • العيوب ما بعد الرضوض.
• ومعظم المناطق العظمية للهيكل القحفي الوجهي:
  • الفك السفلي.
  • الفك العلوي.
  • العظم الوجني/ الوجنة.
  • الحجاج.
  • الجبهي/ مقدمة الرأس.
  • الجداري/ القذالي.
  • الوتدي.
  • وحتى قاعدة القحف.

بيولوجيا Biology:

• وبشكل مشابه لشفاء الكسور, تطويل العظام يتضمن:
  • اذية اولية (قطع العظم).
  • جذب الخلايا (متضمنة الخلايا الميزانشيمية و الخلايا المولدة للسمحاق).
  • قوى ميكانيكية خطية (من اجهزة الديستركشن لتحريض وتوجيه تشكيل كلا النسج الصلبة والرخوة).
  • تشكيل الدشبذ (تمعدن العظم مع تثبيت).

وبشكل مهم, الدستركشن الذي يطبق قوى على العظم ايضا يطبق قوى توتر على الانسجة الرخوة المجاورة, والذي يحرض تكييف النسج بشكل متزامن والمسمى تطويل النسج. وتحت تأثير التوتر المنتج عن تطويل العظم التدريجي, توليد الانسجة النشط يحدث في نسج مختلفة, متضمنة اللثة, الاوعية الدموية, الاربطة, الغضاريف, العضلات, والاعصاب. هذه التغيرات في النسج الرخوة تتيح حركات هيكلية اكبر وتنقص النكس الملاحظ في الاصلاحات الجراحية التقويمية الشديدة.

مصطلحات Terms:

• توليد العظم (تشكيل عظم موعى من البداية (حديث)).
• توصيل العظم ( انتقال استبدالي لعظم جديد الى المناطق المحيطية لزرعة).
• تحريض العظم ( توليد عظم جديد باستخدام عوامل النمو).

بيولوجيا Biology:

• الطريقة الشائعة في التطبيقات الفموية الوجهية هي تقنية (callotasis) أو (distraction of healing callus) بين جزئي العظم بعد قطع العظم أو القطع القشري فقط. شفاء العلقة بين طرفي القطع يعطي عظم جديد.
• الخطوات الأساسية للتقنية هي:
  • قطع عظمي وإدخال الجهاز المستطب بحيث يربط طرفي القطع.
  • فترة من الزمن للشفاء الأولي.
  • تنشيط الجهاز لخلق شد مناسب بين طرفي القطع.
  • الحفاظ على الفجوة المتشكلة ريثما يتشكل عظم جديد قوي.
  • ترك الجهاز مكانه حتى التنشيط الجديد.

كسر متحكم به controlled fracture:

1. قطع العظم Osteotomy.
2. فترة الكمون Latency period.
3. التطويل Distraction .
4. التثبيت Consolidation.
5. اعادة الهيكلية (التشكل) Remodeling.

1. القطع العظمي: يقسم القطع العظمية إلى قطعتين منفصلتين،فقد الاستمرارية هذا يسمى الكسر.وبالتالي تبدأ عملية إصلاح العظم وتدعى هذه العملية شفاء الكسور Fracture healing.
2. فترة الكمون: إن تتالي الحوادث التي تتم أثناء فترة الكمون مشابه لما يتم أثناء شفاء الكسر حيث يتشكل ورم دموي حول وبين القطع العظمية ويحدث نمو العناصر المكونة للأوعية والشعيرات من أجل إصلاح التروية الدموية. هذه المرحلة من شفاء الكسر(مرحلة الالتهاب ) تستمر من1-3 أيام بحيث تستبدل العلقة بنسيج حبيبي. يتلو المرحلة الالتهابية مرحلة الدشبذ الرخو التي تستمر 3 أسابيع يتحول النسيج الحبيبي إلى نسيج ليفي.
3. فترة التطويل: يتم خلال هذه الفترة تطبيق قوى الجر على القطع العظمية المقطوعة فتبتعد عن بعضها بشكل تدريجي مما يؤدي لتشكل عظم جديد ضمن الفجوة التي يزداد عرضها تدريجياً.أثناء إجراء التطويل العظمي فإن عملية شفاء الكسر الاعتيادية تقطع بتطبيق جر تدريجي على الدشبذ الرخو .
4. فترة الالتئام: هي الفترة الواقعة بين إيقاف قوى الجر وإزالة أجهزة التطويل وهي تمثل الوقت المطلوب لإتمام عملية التمعدن. حال إيقاف التطويل تتكلس المنطقة المتليفة بشكل تدريجي وتشكل منطقة العظم الليفي الواضحة جسوراً تسد الفجوة.
5. فترة إعادة التشكل: تمتد من تطبيق كامل الحمل الوظيفي وحتى إتمام إعادة تشكلالعظم الجديد.أثناء هذه الفترة يقوى العظم الأولي المتشكل بالعظم الصفيحي ويرممكل من العظم القشري وقناة النقي. يظهر العظم الهافرسي في المرحلة الأخيرة منإعادة بناء العظم القشري وتعود بنية العظم لوضعها الطبيعي ويتطلب الأمر حوالي السنة.

التنشيط Activation:

• المعدل: المعدل المعياري للدستركشن 1 ملم باليوم. اي اخلاف عن هذا يمكن ان يؤدي الى اتحاد ليفي (المعدل سريع جدا) او ثبات مبكر (في غير وقته) (المعدل بطيئ جدا). ( يتطلب عند المولودن حديثا معدلات تنشيط سريعة حتى 2 ملم باليوم)
• النمط او التواتر: تنشيط ذراع الدستركتور غالبا ما يكون مرتين باليوم, ويتم دراسته علميا اذا كان اكثر تواتر من ذلك او حتى تنشيط مستمر.
• الطول: مدى التطويل غالبا ما يمكن ان يدرس قبل العملية ويتوقع بحجم العيب او الطول المتطلب لتصحيح مشاكل وظيفية (كأنسداد المجرى التنفسي العلوي).
• القولبة: ان قولبة العظم المولد الجديد يمكن ان يتحقق بما ما تتمتع المنطقة من لدونة قبل اجراء التثبيت. القولبة تكون لاغلاق عضة مفتوحة مثلا او تحسين التناظر.
• ارشاد العظم المتولد الجديد يمكن ان يتم بواسطة الدستركتورات متعددة الاتجاهات او المطاط السني المرن او حتى قوى خارجية.

التثبيت Consolidation:

• يتضمن تمعدن وتصلب العظم المتشكل الجديد من عملية الدستركشن.
• المناطق المحيطية (الاقرب الى مناطق القطع) تبدأ وتنتهي من التثبيت ابكر من المناطق المركزية.
• يختلف وقت التثبيت الكامل ولكن بشكل عام يكون بين 6 الى 12 اسبوع بعد انتهاء عملية الدستركشن.
  • اجهزة الدستركشن الداخلية غالبا نتركها في مكانها لمدة 3 اشهر.
  • اجهزة الدستركشن الخارجية غالبا ما تزال عند 6 اسابيع بسبب طبيعتها المزعجة للمريض.
• يكون التمعدن البطيء والحاجة لزمن تثبيت اطول عند:
  • المرضى الاكبر سنا
  • المرضى الذين تعرضوا للأشعة.
  • المرضى الذين تطور لهم انتانات.

اعتبارات خاصة بالمنطقة الفكية الوجهية Special consideration in maxillofacial distraction:

DO في الفكين يختلف عنه في الأطراف في الأربع المراحل الأخيرة:

1. الحركة المطلوبة لطرفي القطع معقدة. حيث أن إعادة التشكل المناسبة للفكين تتطلب حركة ثلاثية الأبعاد لتحسين الوضع والجمالية حتى لا نحدث تغير في الشكل أو الأطباق.
2. شكل العظم الفكي مختلف, إضافة إلى الشد العضلي المعقد, الوظيفة, الحالة النسيجية. مما يعقد الحالة ويزيد من ضرر الأنسجة خلال الإجراء.
3. نمط الغشاء العظمي المتولد في الفكين مختلف. لكن التركيب الداخلي للفك السفلي مشابه للأطراف أكثر من العلوي.
4. الأطفال الصغار يتطلب الإطباق لديهم ضبط دقيق لقوة واتجاه الحركة.

الاستطباب Indication:

1. عيب شديد في أحد الفكين يتطلب التحسين في الأعمار المبكرة مثل عيب الفك السفلي في تناذر Pierre Robin.
2. عيب شديد في الفك السفلي يتطلب التطويل أكثر من 10- 15 مم حيث أن الأجهزة المعدلة للنمو تحقق فقط 5مم من النمو. والجراحة التقويمية صعبة عندما نريد تحقيق تطويل أكثر من 8-10 مم.
3. رأد فك سفلي قصير, حيث أن مقاومة العضلة الجناحية الإنسية يجعل الجراحة التقويمية غير مستطبة.
4. فك علوي ضيق, مريض يافع يجب تعريضه. حيث أن التقويم يفتح الدرز الحنكي المتوسط وهو مفيد أماميا أكثر منه خلفيا.
5. الجراحة التقويمية ممكنة ومفضلة عندما يتطلب الأمر تعريض خلفي أكثر منه أمامي, في حين أن الحركة المستعرضة مطلوبة أكثر في منطقة الأنياب.
6. فك سفلي ضيق بشكل حرف V يتطلب التعريض .

اجهزة الدستركشن للفك السفلي Mandibular distraction devices:

• الأجهزة الخارجية:

توضع بعد إجراء شق داخل فموي وقطع العظم وتثبت بالدبابيس, الميزة الأساسية لها أنها تسمح بتطويل أسهل وتحرك بسهولة أكثر وتنشيطها أسهل من الأجهزة الداخلية.

من مساوئها أنها مرئية وتسبب ندبة. والمشكلة الفيزيولوجية الحقيقية المرتبطة بها أن فترة الالتئام أقصر من المطلوب, ويجب أن توضع على مسافة من الفك السفلي وهذا ينقص من الصلابة والتثبيت.

• الأجهزة الداخلية:
• المحمولة عظميا Bone borne.
• المحمولة سنيا Tooth borne.
• المحمولة بشكل كامل سنيا Entirely tooth borne.

يمكن أن تترك لفترة طويلة دون ضغط على الأهل أو المريض.

الدستركشن للفك السفلي Mandibular Distraction:

• يتيح :
  • تشكيل عظم فك سفلي موعى لتصحيح نقص التشكل.
  • تمديد النسج الرخوة المحيطية المشمولة.
• ان استخدام الطريقة التقليدية (الجراحة التقويمة) مع تقديم كبير > 10ملم يمكن ان ينكس بشكل معتبر وايضا توتر معتبر على العصب السنخي السفلي.
• بشكل عام, ومن اجل المرضى مكتملي النمو العظمي, يجرى لديهم التقنية التقليدية لتقديم الفك السفلي (كالجراحة التقويمية : قطع العظمي السهمي ثنائي الجانب للفك السفلي… BSSO). ميزة هذا الاجراء بأننا نحصل على الاطباق المثالي بإجراء واحد.

الدستركشن للفك السفلي عند حديثي الولادة Neonatal Mandibular Distraction:

• ان هدف الدستركشن للفك السفلي عند حديثي الولادة لتصحيح الانسداد للمجاري التنفسية العلوية لتجنب فغر الرغامى.
• اختلاطات فغر الرغامى:
  1. التهاب الرغامى.
  2. ذات الرئة.
  3. تلين الحنجرة.
  4. النزف من النسيج الحبيبي للفغر.
  5. تضيق تحت المزمار.
  6. مشاكل بعيدة المدى ( تأخر التطور والكلام).
  7. يتطلب سنوات وعدة اجراءات جراحية لازالته.
• المرضى المستبعد لديهم اجراء الدستركشن يحتاجون الى فغر الرغامى ولديهم:
  • آفات تنفسية اخرى, مثل شبكة رغامية.
  • انقطاع التنفس الانسداديالنومي المركزي.
  • منعكس معدي مرئي شديد.
• وبالاضافة, لايستطبالدستركشن عندما يكون الانسداد متوسط او خفيف ويمكن ان يتحكم به بواسطة الوضعية الجانبية او المقلوب.
• وفي هذه الحالات يمكن ان نستخدم لصق الشفة واللسان او الانبوب الانفي البلعومي المحكم لضبط هبوط اللسان بشكل مؤقت.
• من اجل الحالات المتوسطة والخفيفة, هذه التقنيات كالتوضع الجيد يمكن ان تعطي فرصة للفك السفلي ليلتحق بالنمو.
• اكثر التناذرات التي يحدث فيها انسداد للمجاري التنفسية والتي تحتاج الى دستركشن:

اعراض تناذر بيير روبين:

دستركشن لحديثي الولادة/ تناذر بيير روبين Neonatal distraction \ Pierre-Robin sequence

التواتر مرتين باليوم وبمعدل 2 ملم باليوم. يزال الجهاز الداخلي بعد 6-12 اسبوع.

رسم يوضح القطع العظمي للـ L المقلوبة مع توضع الدستركتور.

تطويل الفك السفلي عند المواليد Mandibular lengthening in infants:

تبدلات في المجرى التنفسي بعد الدستركشنTypical airway changes after mandibular distraction

طفل بعمر 7 سنوات, تناذر Treacher Collinsعيب ذقني واضح

التقنية الجراحية Surgical technique:

تتضمن التقنية الجراحية لتطويل العظم 6 مراحل أساسية:

1. شق صغير تحت الفك السفلي وتسليخ جيد حتى العظم.
2. وضع distractor وتثبيته بالبراغي على طرفي القطع.
3. قطع العظم القشري, يعلم مكان القطع العظمي بالمثقاب لضمان الاتجاه والوضع المناسب.
4. رفع distractorيسهل الرؤية ويسمح بالتحكم اليدوي من دون تدخل الجهاز.
5. إكمال القطع العظمي بالمنشار أو القبضة ولحماية العصب السني السفلي يترك 5مم من العظم حول القناة, وبالتحريك اليدوي نتأكد من أن الحركة كاملة.
6. نعيد تطبيقdistractor شق صغير إلى الأمام والأسفل ونضع من خلاله العمود الناقل للحركة ويثبت إلى distractor .

التدبيرات ما بعد العمل الجراحي Postsurgical Management:

• نجري صورة بانورامية بعد الجراحة لنتأكد من توضع الجهاز الصحيح ونفحص وضع البراغي, وبعد مرحلة الكمون ب 5-7 أيام نفعل الجهاز. ويفضل عندها إجراء صورة بانورامية جديدة للتأكد من التفعيل.
• معدل التفعيل 1 مم باليوم ونموذجيا 0,5مم مرتين باليوم وفي حال الألم نجعله 0,25 مم ثلاث مرات باليوم.
• يفحص المريض لمدة أسبوع على الأقل للتأكد من التفعيل الصحيح
• صورة بانورامية أسبوعية حتى التفعيل الكامل للجهاز.
• وعند الانتهاء نجري صورة سيفالومتريةPA وجانبية للتأكد من الأبعاد الثلاثية للفك السفلي وتقييم النكس في حال حدوثه.
• في الأجهزة الداخلية عند الأطفال يستمر التثبيت لمدة 4 أشهر قبل إزالة الجهاز.
• عند المسنين في الظروف الوسطية نبقي الجهاز لمدة 6 أشهر كحد أصغري ويمكن أن يبقى لمدة سنة واحدة.
• يفضل إجراء صورة بانورامية وعندما لا يمكن أن نميز العظم المتولد عن العظم الطبيعي عندها يمكن إزالة الجهاز بأمان.
• عندما يكون الجهاز مغمور في الرأد غير مرئي تكون إزالة البراغي غير مستطبة.

ثانياً:الدستركشن للفك العلوي:

1).دستركشن ليفورت 1 Le Fort I Maxillary Distraction:

• يمكن ان يستخدم دستركشنليفورت 1 لمعالجة المرضى مع نقص شديد في نمو الفك العلوي, كمرضى شقوق الشفة وقبة الحنك مع اضطراب جلي في نمو الفك العلوي او التندب.
• يفضل عند المرضى سوء الاطباق صنف 3 ونقص نمو فك علوي متوسط لخفيف ( الحاجة للتقديم اقل من 10 ملم) اجراء الجراحة التقويمية عند النضج العظمي.
• من اجل المرضى سوء الاطباق صمف 3 ونقص نمو الفك العلوي الشديد (يتطلب تقديم اكثر من 10 ملم) يتيح الدستركشنليفورت 1 تقديم اكبر مع نكس اقل.
• المرضى مع عيوب سنخية, يجرى التطعيم العظمي قبل اجراء الدستركشنلليفورت 1 .
• اذا كان الفك العلوي اكثر من قطعة فإن التحكم بالقطع المطولة غير ممكن.

اجهزة الدستركشن تزال بعد انتهاء ثلاثة اشهر للتثبيت.

2).الدستركشن احادي القطعة / ليفورت 3 Le Fort III / Monobloc Distraction:

• تدبير المرضى الذين يعانون من تعظم الدروز الباكر التناذري و تراجع الوجه المتوسط يمكن ان يشمل كلا:
  • اجراءات مرحلية مع تقديم جبهي حجاجي يتبع بتقديم ليفورت 3.
  • تقديم احادي البلوك (كوحدة).

استطبابات دستركشن ليفورت 3 Le Fort III Distraction / Indications:

• تصحيح العيوب الوجهية.
• انسداد المجاري التنفسية العلوية.
• توقف التنفس الانسدادي النومي.
• المعتمدين على فغر الرغامى.
• مشاكل عينية (التهاب قرنية, قرحة قرنية, انفتاق كرة العين, والعمى).

ان اجراء القطعة الواحدة مفيد, لأنه يغني عن اجراء ثاني. على ايه حال الاخطار الناجمة عن الاجراء التقليدي للتقديم كقطعة واحدة تعتبر مرتفعة. كأختلاطات هامة مثل (التهاب السحايا, تسرب السائل الدماغي الشوكي) والتي دفعت العديد من المدارس الى استبعادها. هذه الانتانات تعزى الى المسافات الميتة الكبيرة في المنطقة الوجهية الانفية واتصالات النسج بين الجيوب الغربالية وفوق الجافية الناتجة عن التقديم الشديد للوحدة الوجهية الجبهية. يخفض الدستركشن بعد القطع احداي القطعة من خطر المضاعفات بالسماح الى اعادة تشكيل المخاطية للمناطق الوجهية الانفية (خلال 4-7 ايام) قبل التقديم المتدرج.

*الدستركشن في ليفورت 3 Le Fort III Distraction:

صورة جبهية لمريضة تعاني من نقص نمو في الوجه الاوسط.

الدستركشن احادي القطعة Monobloc distraction:

مريضة مع قصور في الوجه المتوسط ومقدمة الجبهة

دستركشن ليفورت 3 باستخدام جهاز داخلي بعد التقديم, العظم الجديد المتشكل ملون بالرمادي.

التقديم احادي القطعة, باستخدام جهاز داخلي في وضعية ما قبل التنشيط, مشارا الى الحركة الامامية للوجه المتوسط ومقدمة الجبهة.

من اجل جميع المرضى التقديم يخطط لتصحيح التشوهات الجبهية والحجاجية. لهذا الاطباق المثالي ليس الهدف الاول من الاجراء.

*صورة لمريض بتناذر كروزون والذي اخضع بالتزامن للشطر الوجهي والدستركشن احادي القطعة لتصحيح كلا التباعد بين العينين وفرط التصنع للوجه المتوسط.

L=71mm/dayF=2+15mm

توسيع الفك العلوي والسفليWidening of maxilla / mandible:

• أول وصف لجهاز (SARPE) surgical assisted rapid palatal expansion عام 1966 وعلى الرغم من أنه يعتبر شكل من DO لكن بروتوكول المعالجة يختلف عنه.
• تفعيل الجهاز يؤدي إلى تعريض الفك العلوي لعدة مليمترات ويضبط التفعيل من خلال جهاز (palatal jack screw).
• حيث نوسع الفك العلوي إلى العرض المناسب ونتابع بالسفلي . نوسع الفك العلوي وبعد 6 أشهر نبدأ بالسفلي باستعمال التركين الوريدي, نثبت الجهاز باستعمال برغيين في كل جانب من الشق.

بدأت المعالجة التقويمية الفعالة بعد 8 أسابيع من distraction.

ثالثاً:المفصل الفكي الصدغي Temporomandibular Joint:

ان التصاق المفصل الفكي الصدغي العظمي نادر عند الاطفال ولكنه يشكل تحديا جراحيا. ان الهدف العلاجي الجراحي لتحرير الالتصاق وتطويل الفك السفلي تأملا لاستعادة والحفاظ على حركة طبيعية للمفصل ووظيفة الفك السفلي. العديد من البروتوكولات استخدمت بنجاح لمعالجة الالتصاق الليفي المفصلي الناتج عن الرض او اسباب مكتسبة اخرى. ولكن بالنسبة الى الالتصاق العظمي المفصلي, هي حالة شديدة تحتاج الى معالجة اجتياحية اكثر مع الدستركشن. من اجل هذه الحالات للالتصاق العظمي المفصلي الخلقي, الدستركشن المنقول قد استخدم بنجاح.

• يتضمن اجراء الدستركشن المنقول (المتحرك) مايلي:
  • قطع ثنائي الجانب لللقمة الملتصقة.
  • اعادة تشكيل للحفرة المفصلية.
  • جر شريحة من اللفافة الصدغية الجدارية.
  • نقل قطعة للرأد.
• وبينما ينقل قطعة من العظم الفك السفلي, تتشكل قلنسوة غضروفية على الحافة الموجهة لينتج لقمة جديدة.

*صورة لمريضة تمثل مظهر ماقبلالدستركشن وبعد الدستركشن المنقول.

جهاز الدستركشن المنقول. في المرجلة التالية, تستأصل اللقمة الملتحمة, يتم جر شريحة من اللفافة الصدغية الجدارية وتوضع في الحفرة المفصلية, وينقل قطعة الرأد من الفك السفلي لتشكل لقمة جديدة.

جهاز ماتيووTemporomandibular Joint / Matthew’s device:

جهاز ماتيوو لتشكيل المفصل في موضعه ليسمح مراقبة المسافة المفصلية وحركة الفك السفلي.

الجزء القحفي يثبت الى العظم الصدغي, والجزء الفك السفلي يثبت بواسطة ابرتين الى الرأد. اتجاه التطويل يمثل بالاسهم.

رابعاً:تصنيع الذقن بالدستركشنGenioplasty Distraction:

تصنيع الذقن العظمي فعال في تصحيح صغر الذقن والاضطرابات في الوجه العمودي وعدم تناظر الذقن. تصنيع الذقن بالدستركشن يكون بمرحلتين وضروريا فقط عندما تكون النسج الرخوة قليلة ومتوترة والنكس شديد. استخدم الدستركشن في تصنيع الذقن عند مرضى تناذراتكتريشركولينز او ناغار مع شمولية في النسج الرخوة المتوترة وبوجود اطباق من الصنف الاول. ومن اجل تصحيح الانسداد للمجاري التنفسية العلوية استخدم ايضا الدستركشن في تصنيع الذقن مع وضع عروة على العظم اللامي خلال التقديم.

الدستركتور واضح مع العروة حول العظم اللامي.

خامساً:التطويل الوجني Zygomatic Distraction:

يشاهد العجز الوجني في تناذر تريشركولينز وشقوق الوجهية الحجاجية.

تقليديا, تستخدم الطعوم القحفيةلاعادة البناء في مرحلة الطفولية المتأخرة لان هذه المنطقة معروفة لامتصاص العظم ومثل هذه الطعوم غالبا تنحل خلال الوقت. اعادة التصحيح عند النضوج الهيكلي ربما يتحتاج الى التطعيم او ملئ بالانسجة الرخوة. تمت المحاولة بالدستركشن وقد تقدم تحسينا في المعالجة. على اية حال باستخدام الدستركشن الوجني اجراء اخر لإزالة الجهاز مازال متطلبا.

سادساً:التطويل للعظم السنخي Alveolar bone distraction:

المرضى الذين يراجعون الطبيب ولديهم خلل سنخي كبير هم مرشحون لإجراءات تطويل العظم السنخي , ويكون الخلل ناجماً عن أذية رضية وانخلاع عدة أسنان أمامية وقد يكون هناك خسارة في البعد السنخي بسبب مرض حول سني متقدم سابق وقد نجد أحياناً سناً واحداً يعاني من خلل حول سني شديد يمكن معالجته بتطويل العظم.

تصنيف إصابة العظم السنخي:

▪ الصنف الأول : أذية عمودية بحدود 5ملم بحيث يوجد عظم كاف للتطويل دون الحاجة إلى التطعيم العظمي.

▪ الصنف الثاني: أذياتسنخية تصل إلى 10 ملم من الفقد العمودي بحيث نجد فقداً أفقياً مرافقاً , نحتاج هنا إلى التطعيم العظمي للعرض السنخي قبل أو بعد التطويل.

▪ الصنف الثالث : زوال العظم السنخي بمقدار أكبر من 10 ملم عمودياً مع أذية أفقية واضحة , نحتاج إلى إعادة البناء بالطعم العظمي للعظم قبل تطبيق التطويل المتأخر.

• إن التطويل العظمي هو ببساطة إستراتيجية تتبع للحصول على شكل سنخي مفضل لوضع تعويض سني , غالباً ما تطبق هذه الطريقة لزيادة الارتفاع أو الطول الأماميالخلفي أو عرض السنخ للتحضير لوضع الغرسات السنية.
• يساعد التصنيف على اقتراح المعالجة المناسبة بيولوجياً حيث أنه ولدى وجود الأذيات الصغيرة في السنخ يكون التطويل سهلاً بينما الأذيات الكبيرة تحتاج إلى إضافة كتلة عظمية لتحقيق نجاح التطويل .
• يحتاج التخطيط لعلاج الأذيات الكبيرة إلى فريق من الأطباء يشمل الجراحة الفموية الفكية- أخصائي اللثة- التعويضات –التقويم .  
• هناك تقنيتان تتبعان للتطويل الأولى تشمل القطع الجراحي للمنطقة المراد تطويلها ووضع أداة الشد والثانية تشبه الأولى لكنها تشمل وصل القطعة العظمية بسلك تقويمي عند الرغبة بإعادة التوضع تقويمياً.

التقييم التعويضي للحالة:

• يجب على الطبيب أن يضع نصب عينيه كل خيارات التعويض الممكنة عند المرضى الذين يراجعون بفقد سني سنخي, إن الفقد الكبير للعظم السنخي والذي يحتاج إلى التطويل يمكن أن يعالج بالأجهزة المتحركة لتعويض النسج المفقودة بالإكريل وهذا الإجراء هو الأقل كلفة وضرراً للمريض ففي هذه الحالة يتم التعويض خلال أسبوعاً بعد الرض ولكن العظم السنخي يستمر في الامتصاص مما يسبب قلة كفاءة التعويض بعد فترة كما أن المرضى الصغار الذين يتلقون هذا النوع من العلاج قد تحدث لديهم مشاكل هامة مستقبلاً .
• التعويض الثابت يختار كمعالجة عندما يكون الفقد العظمي قليلاً وخط الابتسام لا يؤثر على الناحية الجمالية ومشكلته الأساسية هي الحاجة إلى تحضير الأسنان مما قد يسبب مشكلات مستقبلية ناتجة عن فقد الدعامات وخاصةً عند الصغار .
• نختار التطويل العظمي عندما تكون الأذية كبيرة لا تسمح بالتعويض الثابت مع وجود رغبة لدى المريض بهذا التعويض , وعند اختيار هذه المعالجة يجب أن نعلم المريض أن هذا الإجراء قد يستغرق مدة 18 شهراً .

تخطيط المعالجة:

• نجري في البداية فحصاً سنياً دقيقاً يشمل الأمثلة التشخيصية , الصور البانورامية, الصور المقطعية , فحص النسج حول السنية, فحص الأسنان من حيث وجود النخور والحشوات والصدوع والآفات اللبية.
• بعد ذلك نقوم بالتقييم الإطباقي للحالة لأن ثبات الإطباق ضروري وعندما نلاحظ فرقاً واضحاً بين العلاقة المركزية والإطباق المركزي يجب أن نجري استشارة تقويمية ونعمل على إزالة نقاط الإعاقة الإطباقية.
• بعدها نبني مثالاً شمعياً للأسنان المفقودة بتشميع السنخ الأدرد وتشميع الأسنان وتقدير مقدار التطويل المطلوب.
• ننتقل بعد ذلك إلى تقييم نوع الزرعة المطلوبة ومدة تطويل العظم حيث يجب تطويل السنخ مسافة أكبر ب3ملم من الطول المطلوب لأن السنخ يميل للانحسار بعد التطويل وإذا كان هناك طول زائد بعد التطويل يمكن إزالته عند وضع الزرعات.
• التعويض المؤقت: ويمثل تحدٍ لعملية التطويل حيث يمكن أن نختار التعويض الأكريلي المتحرك على ألا يكون على تماس مع موقع التطويل كما أن المراقبة المستمرة ضرورية.
• وضع الزرعات : بعد تطويل وتثبيت العظم السنخي يتم تقييم وضع الزرعات حيث يصنع مثال بعد الجراحة ومثال شمعي للأسنان المقترحة ويتم اختيار نموذج الزرع .
• التعويض النهائي : يحتاج السنخ لمدة أطول من 4-6 أشهر بعد العملية لتثبيت الزرعات حيث يتم أخذ طبعة لتحديد وضع الزرعة ويتم الاتصال بالمخبري للاتفاق على العمل وعندما نقرر التعويض عن كل سن بزرعة يجب تجبير هذه الأسنان معاً لأن ذلك يساعد على الثبات لكنه يعيق تنظيف المنطقة.
• بالنسبة للحليمات اللثوية عندما يكون هناك مسافة من3-5 ملم بين القشرة العظمية ونقطة التماس تتواجد الحليمات.
• وتغيب إذا كانت المسافة أكبر من 5 ملم وإذا كانت المسافة بين زرعتين أقل من 3 ملم لا تتواجد الحليمات كما أن وجودها يحتاج إلى كمية كافية من العظم المغطى بالنسج الرخوة جيدة التوعية دهليزياً ولسانياً .

الانظمة:

1. نظام ليد : أحد أول أجهزة التطويل السنخية وهو بسيط في الشكل والاستخدام. باستخدام شق ميزابي يتم إجراء القطع العظمي ويوضع الجزء العلوي والسفلي في العظم المقطوع أفقياً بحيث نخلق مسافة مناسبة بين القطع العظمية أكبر من 2 ملم ,تثبت صفائح التقديم بشكل عمودي في العظم القشري ويتم عمل ثقب عابر للعظم من القشرة العظمية نحو عمق القطع الأفقي لإدخال قضيب التطويل , يتم تنشيط القضيب بعد 5-7 أيام بمقدار 0,4-0,8 ملم مرة أو مرتينيومياً. هذا الجهاز مصنوع من التيتانيوم ويتم نزعه بسهولة عند وضع الزرعات.

1. نظام تراك بلاس: تخطيط القطع العظمي ومن ثم وضع الجهاز , يغلق الجهاز وتعاد القطع العظمية ويغلق الجرح وبعد 5 أيام يتم تنشيط الجهاز بمقدار 5 ملم يومياً ( دورة كاملة).تم تعديل الجهاز للتحكم بالقوى الموجهة حيث تم إضافة صفيحة عمودية مثبتة لا تسمح بأي حركة أفقية غير مقصودة للقطع العظمية.

1. جهاز التعديل المتعدد الاتجاهات : يسمح بإجراء تعديلات متعددة الاتجاهات في مسار الجهاز خلال عملية التطويل النشيط.يشبه هذا الجهاز الدعامة مع هيكل معدني مصبوب يرتكز على الأسنان المجاورة.

• ويطبق الجهاز قوى سحب بدلاً من قوى الدفع التي تطبقها بقية الأجهزة بين الجزأين العلوي والسفلي من الجهاز عبر قضيب التطويل.
• يوضع الجهاز بطريقة مشابهة لبقية الأجهزة ( شق قشري- شريحة مخاطية سمحاقية – تخطيط القطعة المراد تطويلها – قطع العظم- وضع الجهاز)
• الخاصية المميزة لهذا الجهاز هي أن الجزء العلوي منه يوضع ضمن القطعة العظمية المراد تطويلها وقضيب التنشيط ينبثق من خلال المخاطية ويتم إرشاده عبر الهيكل الموضوع على الأسنان المجاورة , يتم التنشيط بعد البدء بالتطويل مباشرةً حيث يسمح للقطعة العظمية بالتطاول عمودياً وأفقياً في نفس الوقت مما يوفر الوقت عندما نكون بحاجة إلى التطويل الجانبي والعمودي معاً , يعيق قضيب التطويل الجانبي الذي يضاف إلى هذا الجهاز الشفاه والنسج الرخوة الأخرى .

1. جهازالصفيحة الممتصة مع برغي التنشيط الخارجي: يوضع في الجهة الدهليزية دون الدخول في العظم وفي المنطقة الأمامية يكون من الصعب إخفاء برغي التنشيط باستخدام التعويض المؤقت.يمتص البولي لاكتيت خلال 12 شهراً.

1. جهاز التطويل 3 آي: زرعة بطول 5—7 ملم وقطر 3,5 ملم تحوي ثقباً يوضع فيه برغي دعامة مناسب يتوفر بطول 10—22 ملم.

• توضع الأداة بعد القطع العظمي من خلال شق صغير أو عبر المخاطية مباشرة حيث يتم وضع الزرعة ثم البرغي بطول 15 ملم .
• بعد الشفاء اللاحق للتطويل يتم إزالة زرعة التطويل ووضع زرعة تقليدية بعرض 4 ملم مكان الزرعة الأولى .
• يتم عمل شق سنخي وشقين محررين إلى الخلف من مكان القطع العظمي بحدود 1 سم وترفع النسج الرخوة الدهليزية مع رفع بسيط للنسج اللسانية حتى يظهر العظم السنخي بوضوح , نستخدم سنبلة كروية لتعليم موقع الأدوات على العظم وبعدها نستخدم مثقب بقطر 2,2 ملم لنعمل الثقب الأول مع التبريد المستمر .
• وبعد ذلك يتم إجراء القطوع العمودية و الأفقية حيث يتم الاقتراب من الناحية الحنكية أو اللسانية دون تجاوزها عند إجراء القطع العمودي حتى لا تصبح القطعة ذات حركة واسعة في مرحلة الثقب النهائي لوضع الأداة أما القطع الأفقي الذي يجرى أولاً فيكون موازياً للارتفاع السنخي ويصل الناحية الحنكية أو اللسانية دون مس النسج الرخوة .
• بعد ذلك يتم عمل الثقب النهائي باستخدام مثقب بقطر 3,25 ملم ونضع الأداة كما نضع الزرعة تماماً بحيث تصل إلى مكان القطع الأفقي ثم نكمل القطع الجانبي ويتم إزالة دعامات الانتقال ووضع دبابيس التطويل إلى طول مناسب.
• نغلق الشقوق الجراحية ونضع التعويض المؤقت ونثبت الجهاز مدة 3 أشهر ريثما يحدث الاندخال العظمي ويتشكل دشبذ العظم المطول , ثم نزيل دبوس التطويل ونضع مشكلة اللثة ويصبح المريض بعد أسبوعين جاهزاً لوضع الترميم النهائي .

1. جهازالتطويل داخل السنخي لروبنسون:بعد فترة الكمون يكون التطويل من خلال تدويرالناقل باتجاه عقارب الساعة

عندما نقرر استخدام هذا الجهاز يجب أن يتوفر عرض بحدود 6 ملم في منطقة القشرة السنخية لأن قطر الأداة هو 4,1 ملم وهذا الجهاز يعتمد على وضع زرعات التطويل(قد نضع عدة زرعات في المنطقة المطولةعلى ألا تتجاوز 4 زرعات ) يجب إخبار المرضى بإمكانية نزع زرعات التطويل واستبدالها بالزرعات التقليدية عند الفشل في تحقيق الاندماج العظمي

1.  نظام الزرعة السنية المستخدمة للتطويلACE: تستخدم نفس التقنيات المتبعة في تثبيت الزرعات السنية .يتم عمل شق ميزابي وكشف السنخ وإجراء القطع العظمي ثم نحضر مكان الزرعات باستخدام المثاقب ويكون الطول الأدنى 7 ملم والأقصى 9 ملم وقطر المثقب النهائي 3 ملم ثم نضع الأداة بقطر 3,75 ملم ونضع قضيب التطويل الذي يخترق المخاطية وبعد أسبوع ينشط الجهاز 1 ملم يومياً .

1. نظام فيري بلانت: شبيه بالزرعات السنية ويوضع بمراحل متعاقبة تشبه مراحل وضع الزرعات حيث يتم وضع زرعة التطويل وقضيب الشد الذي يخترق اللثة بطول 5 ملم مما يسمح بوضع تعويض مؤقت وبعد 5—7 أيام يتم تنشيط الجهاز بمقدار 0,5 ملم يومياً .

1. جهاز التطويل القشري ثنائي الجانب: يستخدم لتصحيح وضع العظم أفقيا أثناء التطويل العمودي وهذا التصحيح ضروري في حال امتصاص العظم أفقياً ودخوله لسانياً أو حنكياً ومن جهة ثانية خلال التطويل تسبب قوة الجر في السمحاق والعضلات اللسانية واللثة الحنكية الثخينة تبدلاً في موقع القطعة العظمية نحو اللساني.

امثلة:

ارجاع الاسنان (الانياب) السريع (تقنية كالدستركشن) كولي

تمت بعون الله