الجراحة التمهيدية والترميمية

Prof. Hiam qicho DMD, Msc., OMFS

Ayhm Hrh DMD

Postgraduate Student,

Department of Oral and Maxillofacial Surgery

مقدمة :

اقتصرت الجراحة قبل التعويضية في سبعينات و ثمانينات القرن الماضي على التقنيات الجراحية المستخدمة لتحسين أداء و فعالية الأجهزة المتحركة الكاملة و الجزئية، إلا أن تطور تقنيات الاندماج العظمي، التجدد النسيجي الموجه، و تشكل العظم الموجه بالشد فتحت آفاقا جديدة للجراحة قبل التعويضية .

مميزات العظم السنخي الأدرد:

يتأثر العظم السنخي بالعوامل الوظيفية أو غيابها كنتيجة للدرد.

إن تقنيات التعويض التقليدية تؤدي إلى تسريع عملية الامتصاص العظمي للعظم السنخي، و يتأثر الفك السفلي بشكل أكبر من الفك العلوي نتيجة ارتباطاته العضلية و مساحة سطحه الوظيفي.

تؤدي هذه التغيرات إلى خسارة نسيجية كمية و نوعية تعني بدورها تغيرا في البنية الهيكلية في الاتجاهات الفراغية الثلاث.

يتحكم عديد من العوامل الجهازية و الموضعية في معدل امتصاص العظم السنخي الأدرد.

العوامل الجهازية تشمل: اضطرابات الغدد الصم، القصور الكلوي، و العوز الغذائي.

و تشمل العوامل الموضعية: التغيرات الوعائية، ازدياد الجهود الوظيفية نتيجة تناقص زاوية مستوى الفك السفلي Mandibular Plane Angle ، التحميل الوظيفي السيئ، التهاب المخاطية الفموية، و أخيرا عدد و امتداد السنية السنخية السابقة.

و رغم الفهم الواسع للعوامل المساهمة في الامتصاص العظمي، إلا أن معدلات الامتصاص السنخي تختلف بشكل كبير من مريض لآخر، و العامل الثابت الوحيد في هذا السياق هو استمرارية حالة الدرد.

التغيرات التالية للدرد:

تتغير علاقة الفكين العلوي و السفلي الهيكلية في الاتجاهات الفراغية الثلاثة بسبب الدرد و غياب المحرضات الوظيفية، حيث يترافق بما يلي:

1. انهيار البعد العمودي للطابق السفلي للوجه، و يترافق ذلك بـ Overclosed Appearance .
2. نقص الدعم السنخي للأجهزة التعويضية التقليدية.
3. تداخل المرتكزات العضلية مع قمة الناتئ السنخي ، و يؤدي ذلك إلى عدم استقرار الجهاز التعويضي المتحرك.
4. تغيرات حسية عصبية تترافق مع ضمور الفك السفلي.

تؤدي التأثيرات طويلة الأمد للدرد السني، مترافقة مع العوامل الجهازية و المتطلبات الوظيفية للتعويضات المتحركة في الحالات المتقدمة إلى زيادة خطر حدوث الكسور المرضية Pathologic Fractures .

تهدف الجراحة قبل التعويضية إلى:

(1) إزالة الحالات المرضية، (2) إعادة تأهيل النسج الرخوة المصابة، (3) استعادة العلاقة الهيكلية ما بين الفكين العلوي و السفلي في الاتجاهات الفراغية الثلاثة، (4) زيادة أبعاد الناتئ السنخي الأدرد أو الحفاظ عليها، (5) تأمين بشرة متقرنة تغطي كامل مناطق التحميل الوظيفي، (6) إزالة الغؤورات النسيجية و العظمية، (7) تأمين عمق ميزاب كاف و إعادة توضع المرتكزات العضلية للسماح بامتداد جناح الأجهزة المتحركة، (8) منع و تدبير الكسور المرضية في حالات ضمور الفك السفلي، (9) تهيئة الناتئ السنخي للزرع السني، (10) تأمين المتطلبات الوظيفية و التجميلية، و يجب أن توضع خطة معالجة شاملة لتحقيق هذه الأهداف.

يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار مقدار الخسارة العظمية و سببها قبل وضع خطة المعالجة، و تصنف الخسارة العظمية إلى أولية و ثانوية أو تالية.

أسباب الفقد العظمي الأولي تشمل الرضوض، الآفات الإمراضية، و الخسارة العظمية المرافقة للقلع أو تشذيب السنخ.

بينما الفقد العظمي التالي هو عملية Remodeling مستمرة للعظم السنخي و العظم القاعدي ( في الحالات المتقدمة ) كنتيجة للفقد السني.

تصنيف Cawood و Howell لشكل الناتئ السنخي الأدرد:

Class I—dentate

Class II— postextraction

Class III—convex ridge form, with adequate height and width of alveolar process

Class IV—knife-edge form with adequate height but inadequate width of alveolar process

Class V—flat-ridge form with loss of alveolar process

Class VI—loss of basal bone

subclassifications in II and VI:

Class II—no defect, buccal wall defect, or multiwall defect or deficiency; and Class VI—marginal resection defect or continuity defect.

تصحيح النسج الصلبة

التوجهات الحديثة في الحفاظ على الناتئ السنخي :

تراجع استخدام التقنيات التقليدية في إعادة تشكيل الناتئ السنخي Alveolar Recontouring بفعل ازدياد تطبيقات الزرع السني ، ما يفسر التوجه الحالي للحفاظ على الناتئ السنخي وترويته الدموية ( من السمحاق ).

تطورت بدائل تقنيات تشذيب السنخ التقليدية للحفاظ على ارتفاع و حجم الناتئ السنخي للتعويض بواسطة الزرعات السنية، و تشمل هذه البدائل ما يلي:

1. القلع الموجه تقويميا Orthodontic Guided Extraction أو ما يعرف بـ Forced Eruption Technique .
2. تقنيات القلع المحافظ، أو اللارضي
3. التطعيم الفوري لسنخ القلع
4. إزالة مناطق الغؤور العظمية باستخدام الطعوم العظمية
5. التجدد النسيجي الموجه
6. ويستطب تشذيب السنخ الانتقائي Selective Alveolar Recontouring في حال وجود شذوذات أو غؤورات عظمية زائدة.

و بغض النظر عن سبب القلع السني، يجب الحفاظ على العظم السنخي و بشكل خاص الجدران السنخية الدهليزية و اللسانية، لكن لا بد من حدوث امتصاص عظمي في الفترة التالية للقلع بمقدار لا يمكن التنبؤ به، رغم جهود الحفاظ على العظم السنخي.

يمكن أن تحسن الحركة التقويمية كمية و نوعية النسج الرخوة و الصلبة حول الأسنان ذات الإصابة حول السنية، وتعرف هذه التقنية بـ Forced Eruption Technique أو Orthodontic Guided Extraction و هي تقنية غير جراحية، تسرع إعادة البناء النسيجي Remodeling.

إن الكسب العظمي يتعلق بمقدار الشد المطبق على الرباط السني السنخي، حيث يؤدي الشد إلى توضع عظمي ( بتنشيط بانيات العظم ).

إن حركة السن إطباقيا تؤدي هجرة النسج الرخوة و العظم المرتبطة بالرباط السني السنخي باتجاه الحركة.

يمكن أن تستخدم هذه التقنية لزيادة ارتفاع العظم السنخي (بتحريض بناء نسيج عظمي جديد) للتعويض فوق الزرعات لاحقا وذلك في حالات الخسارة العظمية المتقدمة التالية لأمراض النسج الداعمة.

تشكيل الناتئ السنخ Alveoloplasty :

تطبق هذه التقنية لتنعيم و إعادة تشكيل سطح العظم السنخي لتسريع عملية الشفاء، و تحسين نجاح التعويض المتحرك.

أبسط أشكال هذه التقنية هو الضغط الإصبعي لتقريب الصفيحة الدهليزية و اللسانية للسنخ بعد القلع لتسريع الشفاء.

يبدي الناتئ السنخي الأدرد في بعض الحالات شذوذات، غؤورات أو بروزات عظمية تؤدي إلى تقرحات نسيجية أو تخل بثبات أو استقرار التعويض المتحرك، و يفضل حاليا تشكيل السنخ الانتقائي الموجه بالجبائر الجراحية Selective Stent –guided Alveoloplasty .

يجب إجراء تشكيل السنخ في نفس جلسة القلع في حال عندما يتوقع شذوذ شكلي للناتئ السنخي بعد الشفاء.

يفضل استخدام مقراض العظم Rongeur أو مبرد العظم Bone File لتشكيل السنخ لتجنب الإزالة الزائدة للعظم، بينما تستخدم السنابل في العيوب العظمية الكبيرة تحت الإرواء بالسيروم الملحي لمنع ارتفاع درجة حرارة العظم فوق 47°C للحفاظ على حيوية العظم.

1. تشكيل الناتئ السنخي بعد القلوع المفردة Alveoloplasty after single tooth extraction:

يترافق البزوغ السني الزائد نتيجة غياب المقابلات الإطباقية بتطاول العظم السنخي الداعم ما يؤدي بعد القلع إلى مشكلة في تأمين التعويض المتحرك نتيجة نقص المسافة بين القوسين العلوية و السفلية.

يستطب تشكيل السنخ في هذه الحالات في نفس جلسة القلع.

بعد القلع، يتم رفع شريحة مخاطية سمحاقية، للكشف الكافي للمنطقة، و يستخدم مقراض العظم حتى الحصول على مسافة كافية بين القوسين العلوية و السفلية.

يتم بعد ذلك تنعيم السطح العظمي بمبرد العظم أو بواسطة السنابل الجراحية تحت الإرواء بالمحلول الملحي الفيزيولوجي، و تزال النسج الرخوة الزائدة بواسطة مقص النسج.

يتم إرواء منطقة العمل الجراحي بغزارة بواسطة المحلول الملحي الفيزيولوجي، ثم يغلق الجرح باستخدام الخياطة المتقطعة.

إن تقنية تشكيل الناتئ السنخي بعد قلع سنين أو ثلاثة أسنان تشبه التقنية المذكورة أعلاه بعد القلوع المفردة، و يستطب هذا الإجراء عند وجود حواف سنخية غير منتظمة أو ارتفاع زائد للعظم السنخي.

يتم إجراء قطع مخاطي بشكل حرف V في الناحية الأنسية و الوحشية من منطقة القلع، لإزالة النسج الرخوة الزائدة، يتم بعد ذلك رفع شريحة مخاطية سمحاقية للكشف الكافي للناتئ السنخي.

يتم بعد ذلك تشكيل العظم السنخي بواسطة مقراض العظم و السنابل الجراحية ( عادة سنابل إجاصية كبيرة )، و بعد الإرواء الغزير للمنطقة الجراحية بالمحلول الملحي الفيزيولوجي، يغلق الجرح بواسطة الخياطة المتقطعة.

1. تشكيل الناتئ السنخي بعد القلوع المتعددة Alveoloplasty after multiple Extractions

تتضمن التقنية ما يلي:

1. إجراء القلع
2. رفع شريحة مخاطية سمحاقية (As minimal as possible )
3. 
4. تنعيم و تشكيل العظم السنخي
5. تنضير الجرح
6. إغلاق الجرح

بعد الفحص السريري و الشعاعي للأسنان المراد قلعها، يتم التخدير الموضعي و يجرى قلع جميع الأسنان الواجب قلعها بعناية للحفاظ على الجدران الدهليزية و اللسانية للأسناخ.

يتم بعد ذلك إجراء شق جراحي على قمة العظم السنخي عبر الحليمات بين السنية و يتم رفع شريحة سمحاقية مخاطية ( بالحد الأدنى ).

تزال الحواف العظمية الحادة ( البروزات العظمية و العظم السنخي بين السني غير المنتظم ) باستخدام مقراض العظم ، و بعد تبعيد الشريحة و حمايتها يتم التنعيم بمقراض العظم ( و يتم التأكد من نعومة السطح بالإصبع )، كما تزال النسج الرخوة الزائدة باستخدام مقص النسج للوصول إلى Edge-to-edge contact بعد إزالة العظم.

يتم إرواء الجرح بالمحلول الملحي الفيزيولوجي و يغلق الجرح بالخياطة المستمرة.

1. Intraseptal alveoloplasty or Dean’s technique

تتضمن هذه التقنية إزالة العظم السنخي بين السني و الإرجاع الحنكي للصفيحة العظمية الدهليزية بدل إزالة كميات زائدة من الصفيحة العظمية الدهليزية.

تستطب هذه التقنية عندما يكون العظم السنخي ذا شكل منتظم و ارتفاع كاف، بوجود منطقة غؤور زائد في عمق الميزاب الدهليزي بسبب شكل العظم السنخي.

يمكن إجراء هذه التقنية في نفس جلسة القلع أو في مراحل الشفاء الأولى بعد القلع.

بعد رفع الشريحة المخاطية السمحاقية للكشف الكافي لقمة العظم السنخي، يستخدم مقراض عظم صغير لإزالة العظم السنخي بين السني.

بعد الإزالة الكافية للعظم السنخي بين السني، يتم تطبيق الضغط الإصبعي لتقريب الصفيحة العظمية الدهليزية من الحنكية بإحداث In- fracture .

يتم أحيانا إزالة قطعة عظمية مخاطية ( مع المخاطية الملتصقة) بشكل حرف V من الجدار الدهليزي لسنخ الناب عادة لتسهيل حركة الصفيحة العظمية الدهليزية، و بعد ذلك يتم كسر الصفيحة العظمية الدهليزية للخارج بواسطة أداة مناسبة ( رافع سمحاق عادة ).

تزال النسج اللثوية الزائدة و النسج الحبيبية بواسطة مقص النسج، وبعد تقريب الصفيحة الدهليزية حنكيا يتم تشذيب البروزات العظمية بواسطة مبرد عظمي و يتم إغلاق الجرح بالخياطة المتقطعة أو المستمرة.

1. Obwegeser’s modification of intraseptal alveoloplasty technique (Repositioning of both palatal and labial cortical plates)

تستخدم هذه التقنية عندما يكون البروز كبيرا بحيث أن إرجاع الصفيحة الدهليزية منفردا لا يكفي لإزالة البروز الزائد.

بعد إزالة العظم السنخي بين السني يجرى قطع عظمي أفقي في قاعدة الصفيحة العظمية الدهليزية و اللسانية باستخدام قرص صغير أو سنبلة جراحية.

باستخدام الضغط الإصبعي يتم إرجاع الصفيحة الدهليزية و الحنكية حنكيا.

نادرا ما تستخدم تقنية الـ Interseptal Alveoloplasty ، نظرا للخيارات التعويضية الحالية، و فهمنا الحالي لفيزيولوجيا العظم السنخي.

أهم سيئات هذه التقنية هو النقص الشامل لعرض الناتئ السنخي ما يلغي إمكانية التعويض بالزرعات السنية، كما أن إزالة العظم السنخي بين السني تؤدي إلى إلغاء endosteal growth potential و هي ضرورية للحفاظ على الناتئ السنخي.

لذلك فإن استخدام هذه التقنية يجب أن يترافق مع الحفاظ على عرض الناتئ السنخي و تقريب الصفيحة الدهليزية بالحد الأدنى الكافي لإزالة مناطق الغؤور في المناطق التي لا يتوقع فيها التعويض فوق الزرع.

الأعران العظمية Bony Exostoses

تعتبر الأعران بروزات عظمية تتطور في الفكين في أماكن متعددة، ولا تعتبر الأعران العظمية أوراما حقيقية، بل هي آفات عسر تصنعية.

تبقى الأعران مجهولة السبب، رغم وجود أدلة تشير إلى أن العوامل الوراثية و البيئية تلعب دورا في تطورها.

نادرا ما تستطب إزالتها عند المرضى ذوي الأسنان.

تصنف الأعران العظمية في ثلاثة مجموعة:

1. الأعران الحنكية Torus Palatinus
2. أعران الفك السفلي Torus Mandibularis
3. الأعران المتعددة Multiple Exostoses

الأعران الحنكية

يتم تخدير العصب الأنفي الحنكي و العصب الحنكي الكبير في كلا الجهتين لتأمين التخدير الكافي، كما يساعد التخدير الموضعي للمخاطية المغطية في الإرقاء و التسليخ Hydrodisscetion ما يسرع تسليخ الشريحة.

يجرى شق جراحي مستقيم على الخط المتوسط مع شقوق تحرير عمودية أمامية و خلفية، أو شق جراحي بشكل حرف U، ثم يتم التسليخ تحت السمحاقي لكشف المنطقة الجراحية.

يصمم الشق الجراحي لتجنب أذية فروع الشريان الحنكي وتأمين الكشف و المدخل الكافي للمنطقة الجراحية بدون تبعيد رضي للشريحة أثناء الإجراء الجراحي.

يمكن أن تستخدم سنبلة جراحية دائرية للأعران الصغيرة، بينما يجب تجزئة الأعران الكبيرة باستخدام cross-cut fissure bur.

بعد أن تتم تجزئة العرن، يتم إزالة الأجزاء باستخدام إزميل أحادي الشطب monobevel chisel، حيث يوضع الإزميل عند قاعدة العرن ويكون شطبه بتماس مع قبة الحنك، ويتم إزالة أجزاء العرن بضربات خفيفة بالمطرقة، و يجب الانتباه لتجنب الإزالة الزائدة للعرن و كشف أرض الأنف.

يتم التشذيب النهائي باستخدام سنبلة جراحية بيضوية الشكل.

يتم إغلاق الجرح بخيوط قابلة للامتصاص،

إن الجبائر الحرارية المعدة قبل العمل الجراحي على الأمثلة الجبسية مع إزالة الآفة بالمشاركة مع مكيفات النسج، تساعد على إزالة المسافة الميتة الناتجة عن إزالة العرن العظمي، تزيد راحة المريض، و تحسن الشفاء في حالات حدوث انفتاح لأرض الأنف.

أعران الفك السفلي:

و هي حالة مجهولة السبب، تتوضع على الناحية اللسانية من الفك السفلي في منطقة الضواحك و الأنياب السفلية، ويمكن أن تكون أحادية الجانب، إلا أنها عادة ثنائية الجانب.

تكون هذه الأعران لا عرضية سريريا، و تغطيها مخاطية طبيعية، و تظهر شعاعيا بشكل ظلالية شعاعية موضعة واضحة الحدود.

لا تتطلب أعران الفك السفلي أية معالجة إلا في حالات إعاقتها للتعويضات المتحركة.

يتم تخدير العصب اللساني و العصب السني السنخي السفلي في كلا الجهتين، بالارتشاح الموضعي لتسريع تسليخ الشريحة.

يجرى شق جراحي كبير نسبيا على قمة السنخ مع تسليخ الشريحة المخاطية السمحاقية.

إن الحفاظ على ارتباط السمحاق عند الخط المتوسط يقلل حجم الورم الدموي المتشكل و يحافظ على عمق الميزاب، إلا أن ذلك غير ممكن في حالات الأعران الكبيرة التي تتجاوز الخط المتوسط.

يجرى تسليخ الشريحة المخاطية السمحاقية بحذر، لأن المخاطية المغطية للأعران العظمية تكون رقيقة عادة و سهلة التمزق.

يمكن أن تزال الأعران الصغيرة بواسطة الإزميل و المطرقة، بينما تفصل الأعران العظمية الكبيرة عن العظم المجاور بشكل غير كامل باستخدام سنبلة جراحية شاقة بشكل مواز لمحور جسم الفك السفلي، من الأعلى إلى الأسفل، ثم يتم كسرها بواسطة إزميل، بتطبيق فعل عتلة.

تزال الزوائد العظمية عند الحافة السفلية للعرن بواسطة مبرد العظم.

ليس من الضروري إزالة كامل العرن، متى ما تحققت أهداف الإجراء الجراحي( تأمين خط إدخال للجهاز المتحرك).

من الضروري تأمين الإرواء الغزير أثناء العمل، ويتم إغلاق الجرح باستخدام الخياطة المستمرة.

يمكن أن تستخدم الأجهزة المؤقتة أو يطبق ضماد لسانيا لمدة يوم على الأقل بعد العمل الجراحي لتجنب تشكل ورم دموي.

الأعران المتعددة

و هي حالة نادرة لا عرضية مجهولة السبب، تتوضع على السطح الدهليزي للفك العلوي و السفلي.

عادة لا تتطلب هذه الحالة معالجة، إلا في الحالات التي تترافق فيها بمشاكل وظيفية و تجميلية نتيجة حجمها الكبير.

بعد التخدير الموضعي، ترفع شريحة شبه منحرفة، حيث يكون تسليخ الشريحة خطرا نتيجة كبر حجم الأعران و شكلها العقدي.

أثناء التسليخ يتم وضع الإصبع السبابة من اليد غير العاملة فوق الشريحة لتسريع التسليخ مع حماية الشريحة و تجنب تمزقها في حال انزلاق رافع السمحاق.

يتم إزالة الأعران بمقراض العظم أو سنبلة جراحية تحت الإرواء الغزير بالمحلول الملحي الفيزيولوجي، و يتم التنعيم بمبرد العظم.

ثم يتم غسل ساحة العمل بالمحلول الملحي الفيزيولوجي، و يتم إزالة النسج الرخوة الزائدة، خاصة الحليمات بين السنية من اللثة.

Localized Mandibular Buccal Exostosis

تخفيض الحديبات الذقنية Genial tubercle reduction

ترتكز العضلة الذقنية اللسانية على الحديبات الذقنية على السطح اللساني في المنطقة الأمامية من الفك السفلي.

تصبح الحديبات الذقنية و العضلة الذقنية اللسانية سطحية التوضع مع امتصاص العظم السنخي الأدرد و ضمور الفك السفلي، و تتداخل مع الجناح اللساني من الجهاز السفلي، حيث أن تقلص العضلة الذقنية اللسانية يؤدي إلى قلقلة الجهاز المتحرك.

تتجه الحديبات الذقنية للأعلى و الخلف و تكون مؤلمة على الضغط لأنها لا تكون مغطاة بمخاطية ماضغة.

يشاهد في بعض الحالات بروز عظمي يشبه الرف Shelf-like bony prominence في المنطقة يمتد على امتداد المنطقة بين النابية في الفك السفلي، و قد يكون هذا البروز العظمي كبيرا في بعض الحالات بحيث يمثل منطقة داعمة للجهاز، إلا أنه عادة يمثل مشكلة تعويضية.

تترك الحديبات الذقنية في الحالات التي يستطب فيها تطعيم المنطقة الأمامية السفلية من الفك السفلي، حيث تخدم كقاعدة للطعم العظمي.

تكون نتائج تعميق الميزاب اللساني الأمامي غير مرضية نتيجة الارتفاع المحدود ما بين الحديبات الذقنية و الحافة السفلية للفك السفلي و أهمية السيطرة على حركة العضلات الذقنية اللسانية و الذقنية اللامية.

اقترح Obwegeser (1963) تسليخ الألياف السطحية و الجانبية من العضلة الذقنية اللسانية، بينما وصف Anderson (1969) تخفيض مرتكز العضلة الذقنية اللسانية إلى الحافة السفلية من الفك السفلي باستخدام الخياطة الدائرة.

يمكن أن تكون هذه التقنيات جزءا من تعميق الميزاب، و يمكن أن تكون إجراء مستقلا ينجز تحت التخدير الموضعي.

يتم التخدير الناحي للعصب اللساني في كلا الجهتين مع التخدير الموضعي في أرض الفم في منطقة التداخل الجراحي لتأمين الإرقاء الكافي.

يجرى القطع الجراحي على قمة الناتئ السنخي من منتصف جسم الفك السفلي إلى الخط المتوسط في كلا الجهتين لتأمين الكشف الكافي للمنطقة.

يتم تسليخ الشريحة السمحاقية المخاطية لكشف الحديبات الذقنية و ارتباطاتها العضلية.

تفصل الارتباطات العضلية عن الحديبات الذقنية بواسطة المشرط أو الـ electrocautery مع الانتباه الكافي للإرقاء.

إن تشكل ورم دموي في أرض الفم قد يؤدي إلى إعاقة تنفسية و اختلاطات مهددة للحياة في حال ترك بدون معالجة.

بعد فصل الارتباطات العضلية، يتم تخفيض الحديبات الذقنية باستخدام مقراض العظم أو السنابل الجراحية.

يتم إغلاق الجرح بإجراء خياطة مستمرة، بينما تترك العضلة الذقنية اللسانية لتعيد ارتباطها بشكل مستقل.

تخفيض الخط الضرسي اللامي Mylohyoid ridge reduction :

تساهم العضلة الضرسية اللامية في قلقلة الأجهزة المتحركة التقليدية في حالات ضمور الفك السفلي.

تاريخيا، يتم إجراء تخفيض الخط الضرسي اللامي بالمشاركة مع تخفيض أرض الفم، إلا أن هذه التقنيات حاليا فقدت استطبابها مع تطور الوسائل التعويضية.

يتم تخدير العصب المبوقي، السني السنخي السفلي، و العصب اللساني لتأمين التخدير الكافي للمنطقة.

يجرى القطع الجراحي على قمة الخط الضرسي اللامي و أقرب إلى الجهة الدهليزية لحماية العصب اللساني.

يتم تسليخ الشريحة السمحاقية المخاطية عن السطح اللساني للفك السفلي لكشف مرتكز العضلة الضرسية اللامية، حيث يتم فصلها عن الخط الضرسي اللامي باستخدام الـ electrocautery لتقليل النزف العضلي.

بعد فصل العضلة الضرسية اللامية، يتم تخفيض الخط الضرسي اللامي بمقراض العظم والتنعيم العظم مع الانتباه لتأمين الإرقاء.

استخدام جبيرة جراحية أو جهاز المريض التعويضي بعد العمل الجراحي يساهم في تأمين الإرقاء و دفع مرتكز العضلة الضرسية اللامية سفليا.

تصحيح النسج الرخوة

يجب إجراء خزعة نسيجية لأية آفة تبدي تبدلات مرضية، لتتم معالجتها بناء على نتيجة التشريح المرضي قبل البدء بالإجراءات التعويضية.

يجب الحفاظ على النسج الرخوة الزائدة حتى انتهاء إجراءات التطعيم العظمي، حيث يمكن الاستفادة منها في سياق إجراءات زيادة حجم العظم السنخي.

Denture-Induced Fibrous Hyperplasia

يحدث فرط التصنع الليفي Fibrous hyperplasia ( كما تسمى بـ Epulis fissuratum أو Inflammatory hyperplasia) نتيجة أذية رضية مزمنة للمخاطية الفموية أو الطية المخاطية الشفوية أو الخدية بفعل الأجهزة المتحركة سيئة الانطباق و إهمال التعديل اللازم للجهاز، حيث يتغير تشريح الشكل التشريحي للميزاب نتيجة الامتصاص السنخي.

يشمل التدبير الأولي للآفة تعديل الجهاز المتحرك و التبطين الطري، و عندما تكون فرصة اختفاء المكون الليفي للآفة يعتبر التداخل الجراحي ضروريا.

في حالات الآفات الكبيرة، لا يفضل الاستئصال الجراحي و تقريب الحواف عندما يتوقع نقص عمق الميزاب، و يفضل في هذه الحالات الحفاظ على إجراء تسليخ فوق سمحاقي للحفاظ على ارتباط السمحاق بسطح العظم، ثم إعادة توضع المخاطية إلى عمق الميزاب و السماح بالتندب الثانوي للمنطقة.

بعد التخدير الموضعي، تمسك الآفة بملقط جراحي، و يتم قطعها تدريجيا على طول امتدادها سطحيا بالنسبة للسمحاق، ثم تتم خياطة حواف المخاطية التي توافق الناحية الذروية من الجرح مع السمحاق ما يترك فجوة.

بعد انتهاء الإجراء الجراحي، توضع جبيرة جراحية أو الجهاز التعويضي بعد تبطينها بمكيفات النسج، وينبغي أن يتم ارتداء الجبيرة بشكل مستمر حتى يوم إزالة القطب الجراحية.

فرط التصنع الحليمي Inflammatory Papillary Hyperplasia

اعتبرت هذه الحالة فيما مضى نموا ورميا، و تشاهد بشكل أساسي في مرضى الأجهزة التعويضية، و غالبا ما تكون الإنتانات الفطرية مصدر العملية الالتهابية، بالتزامن مع الرض الميكانيكي و سوء الصحة الفموية.

تظهر سريريا كعقيدات متعددة، في المناطق الداعمة للتعويض، و يشاهد في باطن التعويض مستعمرات للكانديدا.

تعالج المراحل المبكرة من الآفة بتحسين الصحة الفموية و معالجة الإنتان الفطري – النستاتين و الكلوتريمازول بالتناوب، كما أن غمر التعويض ليلا في محلول مضاد فطري أو هيبوكلوريت الصوديوم الممدد ( ممدد بشكل كبير ) يساعد على الحد من المستعمرات الفطرية على باطن التعويض.

بينما تعالج المراحل المتقدمة بالاستئصال الجراحي فوق السمحاقي للآفات العقيدية لتجنب انكشاف عظم قبة الحنك، حيث يمكن استخدام أي من الطرق التالية:

1. Sharp excision with a scalpel
2. Rotary debridement
3. Loop electrocautery
4. Laser ablation (Co2 laser)

يتلو ذلك تبطين الجهاز التعويضي بمكيفات النسج لزيادة راحة المريض.

النسج زائدة الحركة غير المدعومة Unsupported Hypermobile Tissues

تشاهد النسج زائدة الحركة على الحافة السنخية بدون حالة التهابية كنتيجة للامتصاص السنخي أو التعويضات المتحركة سيئة الانطباق أو كليهما.

يستطب استئصالها في حال وجود ارتفاع كاف للناتئ السنخي (بعد استئصالها )، و إلا يمكن الاستفادة منها في حال الحاجة لزيادة أبعاد العظم السنخي.

يجرى العمل الجراحي تحت التخدير الموضعي و يتم بإجراء شقين جراحيين متوازيين عموديين على الناتئ السنخي إلى الدهليزي و الحنكي أو اللساني من الآفة، ثم يستخدم رافع السمحاق لتسليخ الآفة عن العظم التحتي.

يتم تقريب حواف الجرح و الإغلاق بخياطة مستمرة أو متقطعة.

من مساوئ هذه التقنية نقص عمق الميزاب الدهليزي نتيجة التسليخ الضروري لتقريب حواف الجرح.

يمكن إجراء الطبعات الأولية للتعويض المتحرك بعد 3 – 4 أسابيع.

تكون النسج غير المدعومة على الحافة السنخية السفلية Cord-like small band of tissue .

في حال عدم وجود بروزات عظمية في العظم السنخي التحتي، تزال هذه النسج بإجراء قطع أفقي فوق سمحاقي ، و لا حاجة للخياطة عادة في هذه التقنية، حيث يمكن تبطين الجهاز بمكيفات النسج و وضعه فورا بعد الإجراء الجراحي.

تصحيح ارتكاز الألجمة الشفوية و الخدية Correction of Frenal Attachments

اللجام طية نسيجية تتكون من حزمة ليفية تغطيها مخاطية فموية و يمكن أن يحتوي حزمة عضلية تشتق من المدورة الفموية و تقسم إلى خدية (في منطقة الأنياب والضواحك )، شفوية (مابين القواطع المركزية ).

تصنف الألجمة الخدية و الشفوية حسب مستوى ارتكازها إلى أربعة نماذج:

النموذج الأول: و فيه يخترق اللجام الحليمة اللثوية، و يشاهد هذا النموذج في 2 % من الحالات.

النموذج الثاني: يرتكز اللجام على الحليمة اللثوية، و يشاهد في 16% من الحالات.

النموذج الثالث: يرتكز اللجام على اللثة الملتصقة، و هو أكثر الأشكال شيوعا، حيث يشاهد في 80% من الحالات.

النموذج الرابع: يرتكز اللجام على المخاطية السنخية، و يشاهد بنسبة 1.4% في الفك العلوي، و 14% في الفك السفلي.

حيث يعتبر النموذجان الأول و الثاني نماذج مرضية.

ينشأ اللجام الشفوي من باطن الشفة العلوية و يكون منشؤه عريضا إلا أنه يضيق ليتصل بسمحاق الناتئ السنخي على الخط المتوسط، و النسيج الضام ضمن الدرز الحنكي المتوسط.

يجب التفريق ما بين إجراءين:

Frenectomy وهو الاستئصال الجراحي للجام بشكل كامل، و الـ Frenotomy وهو قطع ارتكاز اللجام و تصحيح توضعه، و يعتبر الإجراء الأول الأكثر استخداما في الجراحة قبل التعويضية بينما يستخدم الثاني بشكل أكبر في المعالجات التقويمية الجراحية و الجراحات اللثوية.

ذكر المؤلفون العديد من التقنيات لاستئصال اللجام جراحيا:

1. الاستئصال الجراحي البسيط
2. تقنية الـ Z-plasty
3. V-Y technique
4. Localized Vestibuloplasty or Secondary Epithelialization technique
5. Edlan’s technique

الاستئصال الجراحي البسيط:

يمكن إجراء الاستئصال الجراحي البسيط بطريقتين:

الطريقة الأولى: يتم التخدير الموضعي بالارتشاح مع تجنب الحقن المباشر في اللجام، لأن ذلك يؤدي إلى انتباج النسج و عدم القدرة على تمييز حدود اللجام.

بعد التخدير الموضعي تشد الشفة للخارج و الأعلى لرفع اللجام و تمييز حدوده.

يجرى شق جراحي إهليلجي عبر المخاطية المغطية للجام، و يمدد الشق الجراحي ليحيط مرتكز اللجام على الناتئ السنخي.

يتم التسليخ الكليل لفصل النسج الرخوة المحيطة عن اللجام و يمتد التسليخ حتى قمة الناتئ السنخي و شوك الأنف الأمامي، ثم يتم فصل ارتباطات اللجام على الناتئ السنخي، شوك الأنف الأمامي و الشفة العلوية باستخدام مقص أو مشرط، مع تجنب اختراق العضلة المدورة الفموية لتجنب أذية الشريان الشفوي في هذه المنطقة.

يتم تسليخ المخاطية المجاورة مسافة 2 سم على كلا الجهتين باستخدام مقص تسليخ كليل الرأس، ثم تجرى قطبة تمر عبر منتصف حافتي الجرح و سمحاق شوك الأنف الأمامي (باستخدام خيط قابل للامتصاص )، حيث تثبت هذه القطبة المخاطية فوق السمحاق و تعيد تحديد عمق الميزاب، ثم يتم إغلاق الجرح باستخدام الخياطة المتقطعة، و في حال عدم كفاية المخاطية فوق الناتئ السنخي يترك الجرح للتندب الثانوي في هذه المنطقة.

إن قطبة شوك الأنف الأمامي مؤلمة و يفضل المريض أن تتم إزالتها بدلا من تركها ليتم امتصاصها.

الطريقة الثانية: الاستئصال باستخدام ملقطي أوعية Excision utilizing two Hemostates

بعد التخدير الموضعي، تشد الشفة للأعلى و الخارج و يمسك اللجام باستخدام ملقطي أوعية معقوفين، عند حدود اللجام العلوية و السفلية.

تشد الشفة بعد ذلك بشكل أكبر و يستخدم نصلة مشرط رفيعة لقطع اتصال اللجام مع الناتئ السنخي ما وراء الملقط السفلي أولا، ثم مع الشفة العلوية ما وراء الملقط العلوي.

ثم تسلخ المخاطية المحيطة و يغلق الجرح باستخدام الخياطة المتقطعة.

في الحالات مفرطة التليف المترافقة مع فراغ متوسطDiastema ، يمدد القطع الجراحي ليشمل الحليمة بين السنية و الحليمة القاطعة حنكيا، حيث يجرى قطع مخاطي سمحاقي بشكل حرف V ما بين الثنايا العلوية مع الانتباه لعدم كشف جذورها، و تزال القطعة المخاطية السمحاقية الناتجة (لإزالة كامل الامتدادات الليفية ).

ينصح بعض المؤلفين بتجريف الدرز الحنكي الأوسط، بناء على فرضية امتداد الارتباطات الليفية للجام ضمنه، خاصة في حالات الفراغ المتوسط بين الثنايا و يترك الفراغ الناتج ليشفى بالمقصد الثاني و يمكن أن يغطى بضماد من أوكسيد الزنك و الأوجينول و اليودوفورم.

ثم تسلخ المخاطية المحيطة و يغلق الجرح بالخياطة المتقطعة بشكل خطي.

The Z-plasty technique

تستطب هذه التقنية عند الحاجة لزيادة عمق الميزاب حيث تعطي تؤدي إلى زيادة عرض اللثة الملتصقة.

بعد التخدير الموضعي، يجرى شق جراحي عمودي في مركز اللجام على طول امتداده.

يتم تسليخ المخاطية المجاورة عن النسج التحتية باستخدام مقص تسليخ كليل، ثم يتم استئصال الحزمة الليفية المشكلة للجام كما في تقنية الاستئصال البسيط للجام بفصل ارتباطاته مع الناتئ السنخي و شوك الأنف الأمامي و الشفة العلوية.

يجرى بعد ذلك شقا تحرير مائلين بزاوية 60 درجة عند نهايتي الشق العمودي، بشكل حرف Z، و ينتج عن ذلك شريحتان مثلثتان على جهتي الشق الجراحي العمودي.

تدور الشريحتان باتجاهين متعاكسين ( العلوية للأسفل و السفلية للأعلى ) لتغيير اتجاه الجرح ثم يتم إغلاق الجرح باستخدام الخياطة المتقطعة.

The V-Y technique

تستخدم هذه التقنية لنقل ارتكاز اللجام ذرويا، كما تستخدم في حالات الألجمة ذات القاعدة العريضة.

يجرى قطع مخاطي بشكل حرف V و يتم استئصال اللجام كما في التقنية السابقة بتسليخ ارتباطاته مع الناتئ السنخي و شوك الأنف الأمامي و الشفة، ثم يتم إغلاق الجرح بشكل حرف Y بعد تسليخ المخاطية المجاورة عن النسج التحتية.

تقنية تعميق الميزاب الموضعي أو التندب الثانوي Localized vestibuloplasty or secondary epithelialization technique

تفضل هذه التقنية في حالات الألجمة عريضة الارتكاز.

يتم التخدير الموضعي في المستوى فوق السمحاق حول ارتباطات اللجام.

يجرى القطع الجراحي حول اللجام بشكل حرف V و ذلك عبر المخاطية و النسيج تحت المخاطية دون اختراق السمحاق، ثم يتم تسليخ الشريحة المخاطية عن السمحاق و الحزمة الليفية للجام باستخدام مقص تسليخ كليل النهاية أو بالضغط الإصبعي على قطعة شاش مبللة.

بعد أن يتم تسليخ المخاطية عن السمحاق، يتم استئصال الحزمة الليفية للجام و تتم خياطة حواف الشريحة المخاطية مع السمحاق عند أكبر عمق ممكن للميزاب الدهليزي، و يترك السمحاق المكشوف للتندب الثانوي.

يمكن تبطين جهاز المريض أو جبيرة جراحية معدة مسبقا بمكيفات النسج للحد من انزعاج المريض في بداية فترة الشفاء.

Edlan’s Technique:

صممت هذه التقنية للحد من انكماش الندبة الجراحية في تقنية التندب الثانوي.

يجرى القطع الجراحي حول اللجام عبر المخاطية و النسيج تحت المخاطية دون اختراق السمحاق، حيث تكون قاعدة الشريحة عند قمة الناتئ السنخي.

يتم تسليخ الشريحة المخاطية عن الحزمة الليفية للجام، و يجرى شق عبر السمحاق حول اللجام، ثم يتم تسليخ اللجام عن العظم باستخدام رافع السمحاق، و تتم خياطة الشريحة المخاطية مع السمحاق.

الألجمة المتعددة Multiple adventitious frena:

يعتبر تعميق الميزاب التقنية الأفضل للتعامل مع الألجمة المتعددة سواءا في الفك العلوي أم السفلي، مقارنة مع التعامل مع هذه الألجمة بشكل فردي منفصل.

يعتبر تعميق الميزاب بالتندب الثانوي ملائما في الفك العلوي في حال توافر عمق كاف لعظم الفك العلوي، مع أخذ النكس بنسبة 25 – 50 % بعين الاعتبار في هذه التقنية، كما أنها غير ملائمة في المنطقة الأمامية السفلية.

بينما تعتبر تقنية تعميق الميزاب تحت المخاطية ملائمة في الفك العلوي في حالات ضمور الفك العلوي المتوسط إلى الشديد.

بعد التخدير، يجرى شق جراحي فوق سمحاقي عند ملتقى المخاطية المتحركة مع المخاطية الملتصقة ما بين منطقة الضواحك الأولى في الجهتين.

يتم دفع المخاطية و العضلات المجاورة ذرويا بتطبيق ضغط ثابت عدة مرات باستخدام قطعة شاش مبلل، ثم تسلخ الألياف العضلية المتبقية عن السمحاق بوساطة المشرط.

يجب الحذر لتجنب أذية الحزمة الوعائية العصبية تحت الحجاحية في الفك العلوي و العصب الذقني في الفك السفلي، حيث يمكن أن تكون قريبة في حالات الضمور الفكي.

ثم تتم خياطة حواف الشريحة المخاطية مع السمحاق عند العمق المناسب للميزاب الدهليزي، و ينصح باستخدام إبرة “رفيعة” بسبب صعوبة “التقاط” السمحاق.

يمكن أن يترك السمحاق المكشوف للشفاء بالمقصد الثاني دون تغطية، إلا أن بعض المؤلفين ينصح بتطبيق شاش مشبع بمعجون اليودوفورم، حيث يثبت الضماد بواسطة الخياطة الشبكية ما بين المخاطية الشفوية و قمة الناتئ السنخي.

قطع اللجام اللساني Lingual Frenectomy

يتكون اللجام اللساني مرتفع الارتكاز من نسيج ضام ليفي كثيف و أحيانا ألياف من العضلة الذقنية اللسانية و تغطيه مخاطية فموية، حيث تربط هذه البنية ذروة اللسان مع السطح اللساني من الناتئ السنخي للفك السفلي عند الخط المتوسط، و تسمى هذه الحالة بـ Ankyloglossia و Tie tongue .

يستطب التصحيح الجراحي عندما تؤدي إلى إعاقة لتغذية الطفل.

يعيق الارتكاز المرتفع للجام اللساني تطور النطق، و يتداخل مع مجال حركة اللسان و فعاليته في التنظيف الغريزي للحفرة الفموية، ما يؤدي إلى ارتفاع معدلات النخور السنية، كما تترافق هذه الحالة مع انحسار لثوي لساني على الأسنان الأمامية السفلية.

يتداخل اللجام اللساني مرتفع الارتكاز مع استقرار الأجهزة المتحركة و يؤدي إلى قلقلة الجهاز مع حركات اللسان.

يجب الحذر لتجنب أذية الوريد اللساني العميق و فوهة قناة الغدة تحت اللسان.

لتأمين التخدير الكافي يتم التخدير الناحي للعصب اللساني في كلا الجهتين، إضافة للتخدير الموضعي بالارتشاح في المنطقة الأمامية من أرض الفم لتأمين التخدير الكافي و الإرقاء أثناء التداخل الجراحي.

لتأمين الشد الكافي للسان و السيطرة على حركاته أثناء العمل الجراحي، تجرى قطبة عبر كامل ثخانة قمة اللسان Traction suture، و تلقط بحامل إبر أو بملقط أوعية .

يتطلب التحرير الجراحي للسان قطع الارتباطات الليفية على السطح البطني للسان بشكل مستعرض و إغلاق الجرح بشكل خطي في الاتجاه الأمامي الخلفي، و يمكن استخدام المرقئ الكهربائي Electrocautery للسيطرة على النزف و تحسين الرؤية.

بعد التخدير، يشد اللسان للأعلى و الخلف باستخدام قطبة شد Traction suture ، ثم يمسك اللجام تقريبا في منتصفه بواسطة ملقط أوعية مستقيم مواز لأرض الفم.

يقطع الجزء الممسك بملقط الأوعية باستخدام المشرط فوق ملقط الأوعية ثم أسفله، ثم تسلخ حواف الجرح باستخدام مقص تسليخ كليل النهاية و يغلق الجرح بالخياطة المتقطعة.

كما يمكن التداخل الجراحي دون استخدام ملقط الأوعية، حيث يجرى قطعان جراحيان مستعرضان متقاربان، الأول عند اتصال اللجام مع السطح البطني للسان و الثاني عند ارتكاز اللجام على الناتئ السنخي.

مع إجراء هذين القطعين يتحرر اللسان بشكل متزايد و يمكن شده بشكل أكبر للأعلى و الخلف ما يسرع فصل ارتباطات اللجام المتبقية.

بعد إزالة اللجام يتم تسليخ حواف الجرح و الخياطة.

تعميق الميزابVestibuloplasty

تهدف الجراحة قبل التعويضية أساسا إلى تهيئة المنطقة الحاملة للتعويض الصناعي المتحرك لزيادة استقرار و ثبات الجهاز التعويضي المتحرك، حيث يمكن تصنيف الجراحات قبل التعويضية جراحات استئصالية و جراحات تصنيعية.

تعتبر زيادة المنطقة الحاملة للجهود الإطباقية Occlusal load-bearing area أو تعميق الميزاب امتدادا للجراحة التصنيعية Reconstructive Surgery.

Preoperative Evaluation

تفيد الصور البانورامية و السيفالومترية مفيدة في تقييم ارتفاع العظم السنخي في منطقة الارتفاق و جسم الفك السفلي، حيث يجب أن يكون ارتفاع جسم الفك السفلي 15 مم أو أكثر لتأمين عمق كاف بعد تعميق الميزاب.

تجب معالجة آفات النسج الرخوة قبل التداخل الجراحي بعدة أسابيع، حيث تعتبر القرحات الرضية و فرط التصنع الحليمي من الآفات الشائعة في حالات الأجهزة التعويضية سيئة الانطباق، و يمكن استخدام الجراحة بالتبريد Cryosurgery أو الاستئصال الجراحي بالليزر في تدبير هذه الآفات.

التقنية الجراحية Surgical Technique

يوجد العديد من التقنيات الجراحية لتعميق الميزاب، منها ما يستخدم في الفك العلوي و منها ما يستخدم في الفك السفلي، حيث تلعب العوامل الجهازية و الموضعية دورا هاما في اختيار التقنية المناسبة.

تحدد العوامل التالية ضرورة استخدام الطعوم الجلدية جزئية الثخانة أو الطعوم المخاطية:

1. ارتفاع و شكل العظم السنخي
2. كمية التسليخ الجراحي اللازم
3. The condition of donor and recipient sites

بعد الإجماع في مؤتمر برلين في العام 1983، أصبحت تغطية السطح السمحاقي باستخدام الطعوم الجلدية أو المخاطية شرطا رئيسا في تقنيات تعميق الميزاب، حيث أن الشفاء بالمقصد الثاني و انكماش الندبة الميزابية يؤدي إلى النكس الكامل للحالة.

التقنيات المستخدمة في تعميق الميزاب:

1. تعميق الميزاب مع استخدام الطعوم المخاطية، الطعوم الحنكية، الطعوم الجلدية جزئية الثخانة، الطعوم الجلدية أو المخاطية المثقبة.
2. تعميق الميزاب باستخدام الشرائح المخاطية المعلقة Pedicled Mucosal Grafts و تشمل:

• تعميق الميزاب تحت المخاطي
• Crestally or inferiorly pedicled mucosal flaps

1. تعميق الميزاب مع التندب الثانوي
2. تخفيض أرض الفم مع إعادة توضع العضلة الضرسية اللامية و الذقنية اللسانية سفليا، و حديثا لم تعد هذه التقنيات مستطبة
3. إعادة توضع العضلة الضرسية اللامية سفليا
4. تصنيع الثلمة الكلابية Hamular notch ( الميزاب خلف الحدبة الفكية )
5. المشاركات ما بين التقنيات السابقة للفكين العلوي و السفلي

تقنيات الطعوم النسيجية الحرة:

1. الطعوم الجلدية جزئية الثخانةSplit-thickness skin grafting

تتكون الطعوم الجلدية جزئية الثخانة من بشرة و جزء من الأدمة، حيث تفصل بشكل كامل عن ترويتها الدموية، بينما تتكون الطعوم الجلدية كاملة الثخانة من البشرة و كامل طبقة الأدمة، متضمنة جريبات الشعر و البنى الملحقة ( الغدد الزهمية و العرقية ) إضافة إلى الشعيرات الدموية.

تقسم الطعوم الجلدية جزئية الثخانة تبعا لثخانة طبقة الأدمة إلى طعوم رقيقة، متوسطة و ثخينة، حيث تحدد ثخانة الطعم الجلدي من خلال معايرة الـ dermatome حيث تكون ما بين 10 و 25 جزءا من الألف من الإنش (الإنش = 2.54 سم ).

كلما كان الطعم الجلدي أرق، كانت الدوران الدموي أسرع، و انكماش الطعم أكبر.

تستخدم الطعوم الجلدية جزئية الثخانة بشكل رئيس بالمشاركة مع تعميق الميزاب كما استخدمت سابقا مع تقنيات تخفيض أرض الفم.

إن الأداء السريري للطعوم الجلدية كاملة الثخانة لا يماثل نظيرتها جزئية الثخانة في الحفرة الفموية، حيث تبدي عادة شعرا وتقرنا كما أن طعمها، رائحتها و طعمها تزعج المرضى.

تبدأ الجراحة بإجراء شق مخاطي ما بين منطقة الأرحاء الأولى في الجهتين، حيث تسلخ الألياف العضلية عن السمحاق و يحمى العصب الذقني في كلا الجهتين، و يجب أن يقتصر تسليخ العضلة الذقنية على ثلثي ارتكازها لتجنب تهدل الذقن، حيث يجب الحفاظ على 5 مم من ارتكاز العضلة أو 10 مم من النسج الرخوة ( من عمق الميزاب إلى الحافة السفلية الخارجية للفك السفلي).

تؤخذ الطعوم الجلدية عادة من الورك أو المنطقة خلف الأذن.

يتم تثبيت الطعم باستخدام الجبائر الجراحية، الخياطة و لواصق الفيبرين Fibrin sealants، حيث يطبق الطعم إلى باطن الجبيرة الجراحية (و تكون الجبيرة معقمة ) باستخدام لفافات قطنية مبللة بالمصل الفيزيولوجي، كما يمكن مشاركة مكيفات النسج مع الجبيرة الجراحية لتحقيق شكل مناسب للميزاب و تسريع الشفاء.

كانت تثبت الصفيحة سابقا بالخياطة السلكية حول الحنكية أو حول الفكية Circumpalatinal or circummandibular wire fixation إلا أن ذلك المفهوم ألغي بعد مؤتمر برلين.

تزال الجبيرة عادة بعد 7 – 10 أيام، و خلال تلك الفترة يجب التغطية بالصادات الحيوية بينما يستمر الإرواء بالمحلول الفيزيولوجي مدة أسبوعين.

1. الطعوم الحنكية Palatal grafts

تعتبر الطعوم الحنكية أفضل الطعوم الفموية الرخوة، و يمكن اعتبارها بديلا للطعوم الجلدية.

يمكن أن يحصد الطعم باستخدام نصلة # 15 أو Mucotome و تتم خياطته مع السمحاق باستخدام خيوط قابلة للامتصاص و تثبت الجبيرة الجراحية كما في تقنية الطعوم الجلدية جزئية الثخانة.

يحقن المخدر الموضعي فوق السمحاق في المنطقة المعطية للطعم Donor site، ثم يجرى القطع الجراحي باستخدام نصلة # 15 دون اختراق السمحاق.

تسلخ الصفيحة الخاصة Lamina propria عن النسيج الشحمي تحت المخاطي باستخدام نصلة # 15 أو مقص تسليخ.

بعد الحصول على الطعم يتم “ترقيقه” بإزالة النسيج الشحمي المتبقي و الغدد اللعابية الثانوية، ثم يحفظ الطعم في شاش مبلل بالمصل الفيزيولوجي، ثم يتم إرواء المنطقة المعطية بالمصل الفيزيولوجي و تأمين الإرقاء.

عند حدوث نزف من أحد الأوعية الحنكية الرئيسة، يمكن استخدام أحد العوامل المرقئة، أو المرقئ الكهربائي Electrocautery حيث تؤمن هذه الوسائل إرقاءا جيدا.

يجب أن يثقب الطعم ( في مكانين أو ثلاثة ) لمنع حدوث ورم دموي أو مصلي Seroma و التي قد تعيق التئام الطعم مع السمحاق.

مزايا الطعوم الحنكية:

1. التشابه النسيجي مع النسج الفموية المجاورة
2. سهولة حصادها
3. عدم وجود جريبات شعرية أو غدد عرقية و
4. محدودية إمراضية المنطقة المعطية Donor site morbidity

مساوئ الطعوم الحنكية:

1. مساحة المخاطية الحنكية محدودة
2. النزف الممكن من الأوعية الحنكية و
3. إمراضية المنطقة المعطية في حال امتداد التسليخ عميقا
4. 
5. الطعوم الجلدية و المخاطية المثقبة Meshed skin and mucosal grafts

تفيد هذه التقنية في تغطية مساحة واسعة عندما تكون المنطقة المعطية محدودة، حيث تسمح بتوسيع الطعم حتى تسع مرات.

تسمح الشقوق في الطعوم الجلدية الشبكية بتصريف السوائل عبر الطعم بدل التجمع تحته ما يسرع اندماج الطعم مع المنطقة المتلقية recipient area.

بعد أخذ الطعم و ترقيقه، يتم تثقيب Meshing الطعم الجلدي أو المخاطي آليا أو بشكل يدوي.

يمكن تثقيب الطعم بوضع الطعم على لوح خشبي قاس وعمل شقوق عدة باستخدام نصلة # 15.

تشفى هذه الشقوق بالمقصد الثاني و تتقلص بشكل واضح، و يأخذ الطعم نموذجيا بعد الشفاء مظهر “جلد التمساح” أو “رقعة الشطرنج”.

1. الطعوم المخاطية Mucosal grafts

المنطقة المعطية للطعوم المخاطية عادة هي باطن الخد، حيث يزال النسيج الشحمي تحت المخاطي و النسيج الضام باستخدام الملقط و المقص.

يتم الإغلاق الأولي Primary closure لباطن الخد باستخدام الخيوط القابلة للامتصاص.

تقنيات الشرائح المخاطية المعلقة Pedicled Mucosal Flaps Techniques

Kazanjian’s vestibuloplasty

يجرى شق مخاطي أفقي عبر الميزاب الدهليزي في الشفة السفلية ما بين منطقة الضواحك في الجهتين.

يتم تسليخ المخاطية فوق السمحاق إلى قمة الناتئ السنخي، يتلو ذلك تسليخ العضلة الذقنية فوق السمحاق باتجاه الحافة السفلية للفك السفلي حتى العمق المطلوب للميزاب الدهليزي.

تخيط الشريحة المعلقة مع السمحاق عند العمق الجديد للميزاب الدهليزي، و يترك الجرح المفتوح في باطن الشفة السفلية للشفاء بالمقصد الثاني.

يمكن أن تستخدم هذه التقنية مع الزرع في نفس المرحلة.

يمكن إضافة شقي تحرير عند نهايتي الشق الجراحي الأصلي كتعديل لتقنية كازانجيان لمنع تشكل جيب بشكل V في عمق الميزاب ( تقنية كلارك ).

يوصى بالتصحيح الزائد عند استخدام تقنية كازانجيان في تعميق الميزاب نظرا للنكس المتوقع الذي يصل حتى 50 % من عمق الميزاب، إلا أن ذلك غير ممكن عندما يكون ارتفاع الناتئ السنخي محدودا.

تغطية السطح المكشوف باستخدام الطعوم الرخوة يحد من انكماش الندبة الجراحية و النكس التالي خلال فترة الشفاء.

Transpositional flap vestibuloplasty (lip switch or Edlan vestibuloplasty)

يجرى شق مخاطي ما بين منطقة الضواحك في الجهتين مرورا بباطن الشفة السفلية، ثم تسلخ المخاطية عن السمحاق وصولا إلى قمة الناتئ السنخي.

يجرى شق جراحي عبر السمحاق عند قمة الناتئ السنخي و يسلخ عن الناتئ السنخي وصولا إلى عمق الميزاب المطلوب تحت الرؤية المباشرة للعصب الذقني.

تجرى خياطة السمحاق مع حافة الجرح في باطن الشفة السفلية، و تتم خياطة الشريحة المخاطية المعلقة مع السمحاق عند عمق الميزاب الجديد.

تستخدم هذه الطريقة بشكل رئيس بالمشاركة مع الزرع.

يمكن استخدام جبيرة جراحية معدة مسبقا، كما يمكن استخدام جهاز المريض كجبيرة مثبتة بعد تبطينه بمكيفات النسج لتأمين الانطباق الجيد مع الميزاب الدهليزي.

يترافق انكماش الندبة الجراحية مع النكس حتى 50% من الحالات، كما يشاهد أحيانا امتصاص عمودي للناتئ السنخي (نتيجة تسليخ السمحاق).

Submucous vestibuloplasty

استخدمت هذه التقنية بداية لتعميق الميزاب في الفك السفلي، إلا أن نجاحها كان محدودا، و حاليا ينصح بهذه التقنية في تعميق الميزاب الدهليزي العلوي.

Closed submucous vestibuloplasty technique (Obwegeser)

توضع مرآه فموية تحت الشفة العلوية حتى عمق الميزاب المطلوب.

تعتبر كمية المخاطية المتوفرة غير كافية إن انقلبت الحافة القرمزية للشفة العلوية، ما قد يؤدي إلى تغيرات سلبية في مظهر الشفة العلوية، ويفضل هنا اللجوء إلى تقنيات أخرى لتعميق الميزاب.

من الضروري الشد الكافي للشفة العلوية باستخدام قطب الشد، و ذلك للسيطرة الكاملة على الشفة العلوية أثناء التداخل الجراحي.

يتم حقن المحلول المخدر بشكل تحت مخاطي و فوق سمحاقي (أي في مستويين ، فوق و تحت العضلة المدورة الفموية ) ثم يتم إجراء شق إهليلجي حول اللجام الشفوي العلوي و ينجز استئصال اللجام الشفوي كما في تقنية استئصال اللجام البسيط، ثم يتم التسليخ بشكل فوق سمحاقي وصولا إلى شوك الأنف الأمامي .

تمسك حافة الجرح بملقط نسج و يدخل مقص تسليخ معقوف كليل النهاية تحت المخاطية و يدفع باتجاه الخلف عبر المستوى الكائن ما بين المخاطية و العضلات التحتية وصولا حتى الحدبة الفكية، حيث نادرا ما يعيق تزوي الفك العلوي الأمامي (ميل الناتئ السنخي للأمام و الأسفل و تزوي الناتئ السنخي عند منطقة الأنياب ) أو الوسادة الوجنية Malar Buttress الوصول إلى الناتئ السنخي الخلفي.

يمكن أن يجرى شق عمودي منفصل للسماح بمتابعة التسليخ خلفيا.

بعد إتمام التسليخ المخاطي، يتم إدخال مقص التسليخ مع رأسها باتجاه الداخل ( انحناء مقص التسليخ باتجاه الخط المتوسط ) و يمرر عبر المستوى الكائن ما بين العضلة المدورة الفموية و السمحاق، و يدفع خلفيا بفتح و إغلاق نصلتيه، حيث يتم فصل العضلات عن السمحاق.

بعد أن يتم فصل العضلات عن السمحاق و المخاطية الفموية وصولا حتى الحدبة الفكية خلفيا، يتم فصل المرتكزات السمحاقية العضلية باستخدام مقص و يتم ذلك تحت الرؤية المباشرة عبر النفق المخاطي، ثم يتم إعادة توضع العضلات المحررة علويا إلى العمق المطلوب للميزاب مع تجنب أذية العصب تحت الحجاج الذي يكون قريبا.

إذا كان شوك الأنف الأمامي بارزا و سطحيا يمكن تخفيضه باستخدام السنابل الجراحية أو مقراض العظم و مبرد العظم عبر شق عمودي عبر السمحاق المغطي لشوك الأنف الأمامي، ثم تتم خياطته.

تمرر أول قطبة عبر منتصف ارتفاع الشريحتين المخاطيتين و السمحاق المغطي لشوك الأنف الأمامي، و بذلك بتم تحديد قمة الميزاب، ثم يطبق ضغط إصبعي على النفق المخاطي من الخلف إلى الأمامي لإخراج الخثرات و الهواء، و يطبق بعدها جبيرة جراحية معدة مسبقا مبطنة بمكيفات النسج حيث يمكن أن تثبت بما يشبه الخياطة الشبكية مع النسج المجاورة، أو بواسطة براغي تيتانيوم حيث تزال الجبيرة بعد 5 – 7 أيام.

يحقق الامتلاء تحت الأنفي و الخدي الناتج عن إعادة التوضع العلوي للعضلات تحت المخاطية يحسن النتائج التجميلية.

Secondary epithelialization

تعتبر هذه التقنية سهلة التطبيق إلا أنها تترافق مع نكس سريع بنسب متفاوتة، ما حد من انتشار تطبيقها بشكل مستقل.

يمكن إجراؤها عندما تكون المخاطية المغطية غير منتظمة بوجود آفات مخاطية التهابية، تقرحية أو ضخامية، حيث يمكن إزالة هذه الآفات قبل التداخل الجراحي بعدة أسابيع أو في نفس جلسة العمل الجراحي.

يجرى شق مخاطي عند ملتقى المتحركة و الملتصقة و يتم تسليخ المخاطية و العضلات عن السمحاق حتى العمق المطلوب للميزاب، حيث يتم تسليخ النسج العضلية و النسيج الشحمي تحت المخاطية بواسطة مقص تسليخ كليل النهاية، حيث يجب تنظيف سطح السمحاق المكشوف قد الإمكان لمنع تشكل نسيج حبيبي ارتكاسي شاذ في المراحل الأولى للشفاء.

تتم خياطة الشريحة المخاطية المعلقة مع السمحاق عند عمق الميزاب الجديد و يمكن استخدام جبيرة جراحية مبطنة بمكيفات النسج مع تعديلها لتجنب الضغط المباشر على السطح السمحاقي المكشوف.

ضخامة الحدبة الفكية Tuberosity enlargement

قد تتكون ضخامة الحدبة الفكية ضخامة رخوة أو عظمية أو كليهما، حيث يمكن تحديد العامل المسبب بالسبر باستخدام إبرة تخدير تحت التخدير الموضعي أو بواسطة الصور البانورامية.

تتداخل ضخامة الحدبة الفكية مع المسافة بين الفكية و تنقص المسافة الحرة Freeway space اللازمة لتحقيق الناحية الوظيفية للتعويض المتحرك.

Maxillary tuberosity reduction ( Hard tissue )

بعد التخدير الكافي للمنطقة الجراحية (يمكن التخدير الناحي أو الموضعي ) يجرى شق جراحي على قمة الناتئ السنخي و يمتد حتى الناحية الخلفية من الحدبة الفكية، و يتم التسليخ كامل الثخانة دهليزيا و حنكيا، لتأمين المدخل الكافي لكامل منطقة الحدبة الفكية.

تزال الضخامة العظمية باستخدام السنابل الجراحية أو مقراض العظم ثم يتم التنعيم بمبرد العظم، و يجب التقييم الكافي لمستوى الجيب الفكي قبل إعادة تشكيل الحدبة الفكية لتجنب انفتاح الجيب الفكي.

تزال النسج الرخوة الزائدة بعد الإزالة العظمي بإجراء قطع بشكل إهليلجي و يتم إغلاق الجرح بالخياطة المتقطعة.

يمكن تسجيل الطبعات الأولية للجهاز التعويضي المتحرك بعد 4 أسابيع من العمل الجراحي.

Maxillary tuberosity reduction ( Soft tissue )

إن الهدف الرئيس للتداخل الجراحي في هذه الحالات هو تأمين مسافة حرة كافية، و قاعدة مخاطية ثابتة متجانسة الثخانة فوق الناتئ السنخي.

يمكن تحديد كمية النسج الرخوة الواجب إزالتها باستخدام مسبر حاد بعد التخدير الكافي في نفس جلسة العمل الجراحي.

بعد تأمين التخدير الكافي، يبدأ العمل الجراحي بإجراء قطعين جراحيين يتلاقيان عند قمة الناتئ السنخي في منطقة الضخامة الليفية بشكل إهليلجي في الاتجاه الأمامي الخلفي ما بين منطقة الضواحك و حتى قاعدة الحدبة الفكية، و بشكل حرف V في المقطع التاجي للمنطقة الجراحية.

تتم إزالة القطعة النسيجية الناتجة عن القطعين السابقيين، و بعد ذلك تزال النسج الليفية من باطن الشريحة المخاطية الدهليزية و الحنكية.

يتم إغلاق الجرح بالخياطة المتقطعة أو المستمرة بخيوط غير قابلة للامتصاص.

مبادئ تكون العظم المحرض بالشد

Principles of Distraction Osteogenesis

يعتبر تكون العظم المحرض بالشد تقنية جراحية جديدة نسبيا تعتمد على مبدأ جهود الشد التي تسمح بتطويل العظم و النسج الرخوة المحيطة من خلال إجراء كسر مضبوط يتم المباعدة بين نهايتيه تدريجيا بواسطة جهاز تبعيد.

تستطب هذه التقنية لتصحيح العيوب العظمية بتوافر الشروط التالية

1. التروية الدموية
2. كمية ونوعية العظم
3. النسج الرخوة المحيطة

يتكون بروتوكول تكون العظم بالشد من المراحل التالية :

1. القطع العظمي
2. فترة الكمون
3. فترة التنشيط
4. فترة التصلب
5. فترة إعادة التشكل

القطع العظمي Osteotomy

يجب أن يكون الشق الجراحي و تسليخ النسج الرخوة ضمن الحدود الدنيا للحفاظ على التروية الدموية اللازمة للشفاء و التمعدن.

يجرى القطع العظمي تحت الإرواء الغزير، و مثاليا يستخدم محلول Lactated Ringer solution مع الحذر الشديد لتجنب ارتفاع درجة حرارة النسيج العظمي أو أذية النسج الرخوة.

يعد أن يتم كسر العظم، يتم إغلاق النسج الرخوة بحذر على طبقات إن أمكن.

يجب أن يثبت جهاز التنشيط بعيدا عن موقع القطع العظمي، حيث أن وجود جهاز التنشيط تحت السمحاق يحد من الشفاء العظمي و يسهل وصول اللعاب إلى منطقة القطع العظمي و تلوثها.

فترة الكمون Latency Period

بعد إجراء القطع العظمي و إغلاق النسج الرخوة، يتم تنشيط الجهاز لفتح الفجوة العظمية ما بين نهايتي القطع العظمي بمقدار 1 – 2 مم، حيث تمتلئ الفجوة المتشكلة بخثرة دموية تتشكل فيها ألياف غرائية تصل ما بين طرفي القطع العظمي، و تهاجر خلايا ميزانشيمية غير متمايزة عبر القطع العظمي لتتجمع عند طرفيه.

تستغرق هذه العملية 6 – 7 أيام، حيث تسمى هذه الفترة فترة الكمون،و لا يتم تنشيط الجهاز خلالها و يبقى المريض على حمية سائلة.

فترة التنشيط Activation Period

بعد فترة الكمون، و التي تم فيها تشكل الألياف الغرائية ما بين نهايتي القطع العظمي، يبدأ تنشيط الجهاز بمعدل 1 مـم/يوم، على جلسة واحدة أو موزعة على جلستين أو ثلاثة جلسات.

بينما يكون معدل التنشيط 0.5 مـم/يوم للقطع العظمية الصغيرة كما في تطويل الناتئ السنخي أو عندما تكون التروية الدموية محدودة.

يسمى ذلك تواتر و معدل التنشيط.

خلال هذه المرحلة يتم ” تمطيط Stretch ” الألياف الغرائية تدريجيا و ببطء وصولا إلى مقدار الحركة المطلوب ( حركة القطعة العظمية ).

تسمى المسافة المتشكلة ما بين طرفي القطع العظمي ” حجرة الشد Distraction Chamber”، و لها ستة جدران، جداران عظميان و الباقي جدران سمحاقية.

يملأ الحجرة ألياف غرائية و عناصر غذائية لازمة لعملية التمعدن (من النسج المجاورة ).

يترك المريض على حمية سائلة حتى نهاية فترة التنشيط، حيث يطبق إكريل على جهاز التنشيط لزيادة صلابته و يحول المريض إلى حمية طرية.

فترة التصلب Consolidation Period

المرحلة الممتدة ما بين انتهاء فترة التنشيط و اكتمال تمعدن العظم في حجرة الشد، تسمى بمرحلة التصلب.

يؤثر العديد من العوامل في هذه المرحلة الحرجة و تشمل:

1. كمية و نوعية العظم الأصلي
2. مقدار الحركة
3. عمر المريض
4. صلابة جهاز التنشيط
5. الموقع الجراحي

إن التجهيزات الحديثة و صغر حجم أجهزة التنشيط الحديثة يمسح بترك الجهاز فترة أطول، ما يسمح بحدوث تمعدن أكبر قبل إزالة جهاز التنشيط.

إن النقطة الأهم هي إزالة الجهاز عندما تظهر ظلالية شعاعية كافية على الصور الشعاعية.

بعد اكتمال مرحلة التنشيط، يبدأ تمعدن القالب العضوي من الجدران العظمية لحجرة الشد، مع مشاركة كبيرة من السمحاق، و ينتشر باتجاه المركز.

تشاهد جزر ليفية تسمى Fibrous interzones ، حيث يصغر حجمها تدريجا ببطء حتى تختفي بشكل كامل في نهاية فترة التصلب.

إن عملية الشفاء و تمعدن النسيج العظمي و نضجه تبدأ بعد اكتمال فترة التنشيط، و تستغرق هذه العملية ما بين شهرين و سنتين اعتمادا على العديد من العوامل و خاصة:

1. مقدار الحركة و (2) عمر المريض .

كلما زاد مقدار الحركة العظمية، كلما كان منتصف حجرة الشد أضيق حيث تتضيق طبقة السمحاق مع تنشيط الجهاز، و تعرف هذه الظاهرة بـ Hourglass Deformity.

فترة إعادة التشكل Remodeling Period

بعد إزالة جهاز التنشيط، يعود المريض إلى نظامه الغذائي العادي، حيث يخضع العظم المتشكل للجهود الوظيفية، و الشد العضلي، ما يسمح بشفاء العظم بشكل نهائي و إعادة تشكله وفقا للجهود الوظيفية التي يخضع لها.

تتفاوت فترة الشفاء حسب العديد من العوامل و منطقة تكون العظم ( علوي أم سفلي )

Vertical Distraction Osteogenesis

إن أفضلية هذه التقنية مقارنة بتقنيات التطعيم العظمي تنتج عن العوامل التالية:

1. يتم التنشيط بحركة عظم حيوي دون فصله عن ترويته الدموية
2. تدني خطر حدوث الإنتان
3. قصر فترة المعالجة مقارنة بتقنيات التطعيم التقليدية
4. عدم حدوث امتصاص عظمي أو حدوث امتصاص عظمي أصغري بشكل تال للمعالجة
5. تشكل النسج الرخوة بشكل متزامن مع النسيج العظمي المتشكل

حيوية النسيج العظمي

هذه هي التقنية الوحيدة التي يتم فيها الحفاظ على تروية الطعم العظمي الدموية و لذلك يعتبر تطعميا حيويا مقارنة بالطعوم النسيجية الحرة، ما يقلل خطر الفشل أو تموت القطعة العظمية بشكل كبير.

إلا بعض المؤلفين يعتبر أن صغر القطعة العظمية المتحركة في تطويل العظم السنخي، قد يؤدي في بعض الأحيان إلى فصل القطعة العظمية عن ترويتها الدموية عند تحريك القطعة العظمية، كما أن العديد من التقارير يشير إلى أن هذه القطع العظمية الصغيرة عرضة للامتصاص.

تدني خطر حدوث الإنتان

في دراسة أجراها Block، Chang، و Crawford، لم يسجل حدوث الإنتان في أي حالة من المرضى الخاضعين للدراسة.

إلا أن Klesper et al في العام 2002 أورد إنتان القطعة العظمية في حالتين.

بشكل عام فإن وجود أي جسم أجنبي يترافق بخطر حدوث الإنتان.

قصر فترة المعالجة

إن فترة المعالجة الكلية في تكون العظم السنخي بالشد هي 3 -4 أشهر، مقارنة بـ 6 أشهر في تقنيات التطعيم العظمي التقليدية، ما يسمح بالدخول بشكل أسرع في مرحلة الزرع من المعالجة.

خلال مرحلة التصلب ( و التي تستمر حتى 12 أسبوع )، يكون جهاز التنشيط عادة غير محتمل من قبل المريض.

و رغم أن الأجهزة داخل الفموية أكثر قبولا من الأجهزة خارج الفموية إلا أن أجهزة التنشيط داخل الفموية قد تسبب :

1. تخريش النسج الرخوة
2. تداخلا مع الإطباق و تحددا وظيفيا
3. إعاقة العناية بالصحة الفموية
4. مشاكل تجميلية

إن الإزالة المبكرة للجهاز تلغي هذه المشاكل إلا أن النكس حتمي عندما لا يتم تثبيت القطعة العظمية.

معايير انتقاء الحالة Parameters for Alveolar Distraction

1. ارتفاع الناتئ السنخي 6 – 7 مـم كحد أدنى فوق البنى التشريحية الحيوية، كالقناة السنية السنخية السفلية، الطرق التنفسية أو الجيب الفكي
2. مقدار العيب العظمي من 3 – 8 مـم

حيث يلعب ارتفاع العظم السنخي عند الأسنان المجاورة كنقطة دلالة لتحديد مقدار الكسب العظمي الذي يمكن تحقيقه.

Complications of Alveolar Osteogenesis for reconstruction of
vertically deficient alveolar ridges