Bone Graft Materials التطعيم العظمي

إعداد:

أحمد شبيب

إشراف:

أ.د. محمود حمدي عداس

:Bone tissue

• يتركب العظم Boneمن : 30%Collagen كماده مالئه لاحمه مقاومه على الشدأكثر + 70 % موادمعدنية تعطيه القساوه والصلابه ومقاومة للضغط.
• عظم أسفنجي/القنيوي: spongy يتركب من حجب عظميه تاركه بينها فراغات وأفضيه قنيويه يسكنها النقي العظمي نشيط أستقلابيا وأكثر حيويه .أقنية فولكمان تؤمن التغذية للجمل الهافرسيه بين السمحاق والجمل الهافرسيه يشكل القساوة الداخلية للعظم.
• عظم كثيف/ :Compactقطعه متجانسه لاتبدي أي فراغات محاطه بالسمحاق Periostem الغزير الترويه.
• العظم الفتي wooven bone :غني بألياف كولاجين + ألياف غير منتظمه ,أكثر مرونه ,مقاوم.
• العظم البالغ lamellar bone:بنيته صفائحية ,اليافه موجهه , أقل مرونه , غيرمقاوم للقص.

CELLULAR COMPONENTS OF BONE:

• MESENCHYMAL STEM CELLS are undifferentiated cells which can undergo unlimited division and give rise to one or several different cell types (blood, bone, skin)
• OSTEOGENIC PRECURSOR cells are stem cells derived from mesenchyme that have the potential to undergo mitosis and differentiation into osteoblasts. They make up the deep layer of the periosteum and endosteum.
• OSTEOBLASTS are mature, metabolically active, bone forming cells.

They secrete OSTEOID which is the unmineralized organic matrix that undergoes mineralization, giving bone its strength and rigidity.

Growth factors :TGF-B, BMPS , PDGF, IGF

• OSTEOCYTES are created when mature osteoblasts become entrapped within the bone matrix. They are involved in the control of the extracellular concentration of calcium and phosphorus as well as in adaptive remodeling behavior.

Growth factors :TGF-B

• OSTEOCLASTS are multi nucleated, bone resorbing cells that secrete hydrolytic enzymes.
• HEMAPOIETIC STEM CELLS are the cells that all red blood cells, white blood cells and osteoclasts are derived.

الطعم العظميGBR

هوكل مادة توضع في المنطقه النسيجية المستقبله وتصبح جزءا مكملا لها وتعمل على تحريض التشكل العظمي ويشترط أحتوائها على سرير وعائي لتأمين التغذيه الضروريه لتشكيل العظم من قبل الخلايا

تاريخ الطعوم: History of Graft

• في عام 1907انجزت تجارب بينت أن الطعوم المغطاة بالسمحاق تكون محرضة للتشكيل العظمي بواسطة الخلايا السطحية حيث تم نقل السمحاق بشكل طعم حر أو بشكل طعم موعى.
• وقد اعتقد العلماء أن موضع التوالد العظمي يحدث في منطقة التداخل بين العظم والسمحاق وأن الإختلاف في النتائج المخبرية كان بسبب اتباع أساليب مختلفة لتجريد السمحاق،فإذا كان سطح العظم متقشر بشكل كبير فإن صانعات العظم ستبقى على سطح السمحاق وعندها سيتشكل عظم جديد .أما إذا تم تقشير السمحاق فستنزع الخلايا المولدة للعظم منه ولن يتشكل عظم جديد.
• وفي عام 1918 استنتج أن حيوية وقدرة التشكل العظمي كانت أفضل باستعمال العظم الاسفنجي باعتباره مصدر خلوي أكبر
• وعام 1960 استخدم طعم عظمي ذاتي وتبين حدوث تماس خلوي بين الطعم و المنطقة المستقبلة شريطة الحفاظ على الخلايا الحية ضمن الطعم.

Bone graft mechanisms

• Ideal bone graft incorporates three main elements:
  • Osteogenic precursor cells
  • An osteoinductive signal
  • An osteoconductive scaffold

التكوين العظمي :Osteogenesis

• هو مصطلح يشير إلى تشكيل عظم جديد من قبل الخلايا الموجودة أصلاً في الطعم.
• أهم المواد التي تعمل بآلية التكوين العظمي هي :
  • الطعوم الذاتية Autografts.
  • ونقي العظم Bone Marrow.
  • Platelet rich plasma.

* PRP: By-product of blood plasma that is rich in platelets

Allows the body to take advantage of the normal healing pathways at a greatly accelerated rate.

يؤخذ نقي العظم حالياً من النسيج العظمي بواسطة إبر خاصة ويتم حقنه في مكان الطعم بدون الحاجة إلى جراحة, كما يمكن مزجه مع الطعوم الأخرى لتتشكل لدينا طعوم مركبة.

التحريض العظمي Osteoinduction

• يشير هذا المصطلح إلى القدرة التي تمتلكها العديد من المركبات الكيميائية للجسم والتي من خلالها تحرض الخلايا الجذعية غير المتمايزة لتتحول إلى خلايا مولدة للعظم تقوم بدورها بتشكيل عظم سليم وناضج, معظم هذه المركبات عبارة عن جزيئات بروتينية يطلق عليها “عوامل النمو الببتيدية” أو “السيتوكينات”, والعديد من هذه العوامل موجود في عظام الإنسان.

أهم العناصر التي تمتلك خاصية التحريض العظمي هي:

• الطعوم الذاتية Autografts
• الطعوم المغايرة Allografts (المجففة المجمدة منزوعة الأملاح)
• البروتينات المشكلة للعظم Bone Morphogenic Proteins (BMPs)
  • BMPs found in blood and bones.
  • BMPs interact with specific receptors on the cell surface.
  • They have the ability to induce the formation of bone.

التوصيل العظمي :Osteoconduction

• هو مصطلح يشير إلى قدرة بعض المواد على القيام بدور شبكة أو عريشة تتعشقها وتتثبت بها الخلايا المولدة للعظم وتتكاثر لتشكل عظماً جديداً.

أهم المواد التي تعمل بآلية التوصيل العظمي :

• الطعوم المغايرة Allografts
• الكولاجين المنقى Purified Collagen
• المركبات الخزفية الخاصة بفوسفات الكالسيوم Several Calcium Phosphate Ceramics
• البوليميرات الصنعية Synthetic Polymers

استطبابات التطعيم العظمي:

1. الكسور الحديثة أو القديمة التي لم تشف بعد التداخل الجراحي الأولي عليها.
2. الفقد العظمي الناجم عن الرض, الإنتان, الالتهاب, استئصال الأورام.
3. التشوهات الوجهية الولادية, وفي بعض حالات الجراحة التقويمية.
4. الحاجة لعمل غرسات سنية تدعم التعويض في حالات الامتصاص العظمي المرافق للدرد.
5. الحالات التي يخشى فيها من إيذاء المناطق التشريحية الهامة مثل الجيب الفكي, القناة السنية السفلية, تجويف الأنف بسبب قرب الغرسات من هذه البنى.

بعد تطبيق الطعم فإنه يمر بالمراحل التالية:

1. مرحلة التنشيط Activation: ويتم ذلك بفعل عوامل موضعية وجهازية.
2. مرحلة الامتصاص Resorption: حيث تتمايز الخلايا الكاسرة للعظم في مكان الطعم لتقوم بعملية الامتصاص العظمي.
3. مرحلة التشكل العظمي الجديد New Bone Formation: تقوم الخلايا المولدة للعظم الموجودة في نقي العظم بتشكيل القالب العضوي الذي يتمعدن ليشكل عظم جديد مكان الطعم.

العوامل المعيقة لنجاح التطعيم العظمي:

• قلة التوعية الدموية Lack of Vascularity.
• الإنتان Infection.
• المواد الغريبة Foreign Materials.
• سوء التغذية Malnutrition .
• الأدوية Drugs : مثل indocid, diphosphonate.

الصفات المثالية التي يجب أن تتمتع بها مواد الطعوم :

• أن تكون متوافقة حيوياً.
• تفيد كقالب لتشكيل العظم.
• قابلة للامتصاص على المدى الطويل وأن تستبدل بعظم المضيف.
• مولدة للعظم أو تسهل تشكل عظم جديد.
• ظليلة على الأشعة.
• محبة للماء.
• تمتلك مسامات دقيقه وأن تكون قابلة للتكيف.
• سهلة الاستخدم سريرياً.
• تعمل كقالب للمواد الأخرى (محرضات بروتين العظم،صادات حيوية).
• أن تكون متوفرة بأشكال حبيبية وقالبية.
• تمتلك قوى مقاومة للضغط.
• أن لاتدعم نمو العوامل الممرضة الفموية .

الطعوم العظمية Bone Grafts:

الذاتية Autografts

المغايرة Allografts

الأجنبية Xenografts

الصّنعية Alloplasts

الطعوم الذاتية Autografts

• وهي الطعوم التي تؤخذ من نفس الشخص, وقد تكون قشرية أو اسفنجية من حيث البنية النسيجية.
• تعمل هذه الطعوم بالآليات الثلاثة في البناء العظمي: التكوين والتحريض والتوصيل العظمي.

≤ تفضّل الطعوم الذاتية الاسفنجية على الطعوم القشرية للأسباب التالية:

1. تعود التروية الدموية للطعم الاسفنجي بصورة أسرع من الطعم القشري.
2. يستبدل الطعم الاسفنجي بشكل كامل مع الزمن, أما الطعم القشري فإنه يبقى على شكل مزيج من العظم الحي والمتموت, وهذا بدوره قد يؤدي إلى اختلاطات على المدى البعيد.
3. تبدأ مراحل الترميم العظمي في الطعم الاسفنجي بواسطة الخلايا المولدة للعظم, على حين تطغى الخلايا الكاسرة للعظم في بداية مراحل الترميم بالنسبة للطعم القشري.
4. تملك الطعوم الذاتية الاسفنجية قدرة أكبر على التحريض العظمي من الطعوم القشرية.

بالنتيجة, يمكن اعتبار الطعم الذاتي الاسفنجي هو المعيار الذهبي في التطعيم العظمي. وحالياً يعتمد في التطعيم العظمي على الحصول على ما يسمى بالعظم الاسفنجي ونقي العظم بالخاصة:

Particulate Marrow and Cancellous Bone (PMCB)

ميزات الطعوم الذاتية:

• إمكانية الشفاء أكبر, حيث نحصل على تشكل عظمي أفضل كماً ونوعاً
• لا يوجد رد فعل مناعي تجاه الطعم
• لا يوجد انتقال للأمراض الخمجية مثل التهاب الكبد أو الإيدز

مساوئ الطعوم الذاتية:

• تتطلب ساحة عمل جراحي أخرى لتأمين الطعم
• قد تحدث اختلاطات في مكان أخذ الطعم Donor Site كالإنتان مثلاً
• قد لا يكفي الطعم الذاتي للتعويض عن الفقد المادي الكبير في العظم

Donor Sites of Autogenous Bone:

• Cortical Bone
  • Mandible, Cranium
• Cancellous Bone
  • Mx. Tuberosity
  • Inner Cancellous part
• Cortico-Cancellous Bone
  • Iliac bone

الطعوم الذاتية خارج الفموية:

قد تكون طازجة أو مجمدة, وتؤخذ من المناطق التالية:

1. القنزعة الحرقفية (القنزعة الأمامية العلوية أو الخلفية العلوية)
2. الأضلاع
3. القحف
4. الوجه الأمامي من عظم الظنبوب
5. الشظية
6. العظم الحرقفي:ILIUM

العظم الحرقفي: ILIUM

• يعتبر العظم الحرقفي غزير التروية الدموية، ويتألف من صفيحتين من العظم القشري تحصران بينهما العظم الاسفنجي .
• تكون إزالة الطعم سهلة نسبياً والعيب التالي لأخذ الطعم يكون عادة بسيط ومغطى وغير واضح.
• يتم أخذ الطعم من مناطق القنزعة المفصلية التي تقع بين النتوء الحرقفي العلوي الأمامي وحديبة القنزعة حيث تبلغ سماكتها (1.3-1.7سم).
  • يتم شد الجلد فوق منطقة القنزعة المفصلية من قبل المساعد .
  • يجرى الشق الجراحي الذي يمتد عبر الجلد والسمحاق إلى القنزعة المفصلية
  • يرفع السمحاق بمبعد السمحاق
  • يؤخذ الطعم وفق الأبعاد المطلوبة

∞ تعتبر طريقة Rruther لإعادة بناء الفك السفلي بطعم حرقفي وشبكة بناء للفك السفلي منذ عام 1976م طريقه أساسيه لمساعدة مرضى الأورام في مشافيWurzburg تعتبر هي الحل الأفضل بعد المحافظه الأوليه لأستمراريه الفك السفلي والشفاء الأولي –وتشفى منطقة أخذ الطعم دون ضرر بوضع طعم غير ذاتي منحل ذاتيا وأجراء معالجه فيزيائيه بعدها.

إذا كانت هناك حاجة للعظم الاسفنجي فقط (عند البالغين):

*يتم إجراء شق عظمي فوق المنطقة المركزية للقنزعة الحرقفية

*تبعيد العظم القشري

*استئصال الطعم من العظم الاسفنجي

*تحريك حافتي العظم القشري باتجاه بعضهما ويضغطان بشدة لمنع تشكل مسافات ميتة بينهما.

≥ أما عند الأطفال فيوجد بنيتين هامتين تتأثران بهذه العملية هما الصفاق السطحي Fasia Lata ووتر العضلة السطحية الفخذية Tenson Fasia Muscle لذلك يجب الانتباه لسلامتهما لأنهما تقومان بتحقيق تشابك مفصل الركبة أثناء التمدد.

الأضلاع Ribs:

• وهي من الطعوم العظمية الغضروفية, تسخدم أكثر ما تستخدم عند المرضى الذين يمرون بطور النمو الفعال كالأطفال وفي التشوهات الجنينية, والسبب هو امتلاكها إمكانية عالية للنمو وإعادة التشكيل العظمي, إضافة لذلك تتميز هذه الطعوم بكونها مشابهة تشريحياً لمحيط الفك كما يمكن تشكيلها بحيث تشابه مناطق الفقد بأشكالها المختلفة.
• إضافة إلى ما سبق, تستخدم الأضلاع أيضاً في إعادة بناء لقمة الفك السفلي والأجزاء الغضروفية من الأنف وفي التعويض عن التخربات العظمية في القحف.
• يستطب نقل الأضلاع لتطعيم الفك السفلي بعد استئصال جزئي فيه كما يستخدم كتعويض للمفصل الفكي الصدغي بعد معالجة الالتصاق الحقيقي حيث يتم نقل الضلع مع الغضروف المغطي لتأمين استمرار نمو المفصل الفكي الصدغي خاصة عند الأطفال.
• أما المساوئ التي يمكن أن تحملها هذه الطعوم فتتمثل في إمكانية حدوث استرواح الصدر Pneumothorax إضافة إلى الألم والندبة التاليين للعمل الجراحي وإمكانية حدوث الامتصاص في الطعم.
• يتراوح طول الجزء العظمي المأخوذ من الضلع من 2 سم إلى 14 سم في التخربات العظمية الكبيرة, أما الجزء الغضروفي من الطعم فيجب ألا يزيد عن0.5- 1 سم تجنباً لحدوث كسر في منطقة اتصال الغضروف مع عظم القص.

القحف Calvaria :

تتميز الطعوم المأخوذة من القحف بكونها تحتوي على كمية كبيرة جداً من العظم القشري مقابل كمية ضئيلة جداً من العظم الاسفنجي الضروري في عملية التعويض , لذلك ينحصر استخدام هذه الطعوم على التعويض عن النقص المادي في عظام الوجه ولا تستخدم نهائياً في التعويض عن العظم في الناتئ السنخي العلوي أو السفلي الذي يشكل العظم الاسفنجي الهيكل الأساسي في بنائه .

الظنبوب الأمامي Anterior Tibia :

يأتي في المرتبة الثانية من حيث الأهمية بعد الحرقفة , اختلاطاته قليلة

الشظية Fibula

يمكن أن تستخدم كطعوم عظمية توضع بين الغرسة والعظم حيث تعزّز الاندماج العظمي ولكنها تحتاج لمدة أطول مما يحتاجه BMP لذلك.

الطعوم الذاتية داخل الفموية

1. الخثرة العظمية Osseos Coagulum:

• هي عبارة عن مزيج من البرادة العظمية والدم. يتم تحضير البرادة العظمية أثناء الاستئصال العظمي في مناطق العرن العظمي (العلوي أو السفلي), السروج السنخية الكبيرة, المناطق العظمية المجاورة لساحة العمل الجراحي, ويتم جمع هذه البرادة ومزجها مع دم المريض في حنجور معقم.
• أهم محاسن الخثرة العظمية هو سهولة تطبيقها, إضافة إلى إمكانية أخذ الطعم من نفس منطقة العمل الجراحي.
• أما المساوئ فتتجلى بمايلي:
• مقدار الطعم لا يكفي للتعويض عن الآفات الكبيرة في الفك العلوي أو السفلي.
• صعوبة استخدام الماصة الجراحية أثناء تطبيق الطعم.

1. المزيج العظمي:Bone Blend

يتم الحصول على العظم من الأسناخ بعد القلع ومناطق الأعران والمناطق الدرداء،وذلك بواسطة مقراض العظم أو الأزاميل ويضاف إليه القليل من المصل الفيزيولوجي ثم يطحن لمدة 60 ثانية ويدك ضمن العيب العظمي.

1. الحدبة الفكية Maxillary Tuberosity :

يتم هنا أخذ العظم الاسفنجي بعد إزالة الصفيحة العظمية القشرية باستخدام رافعة السمحاق والمجارف الجراحية, يجب الحذر وتجنب إصابة العضلات الحنكية أو الجيب الفكي.

1. مناطق القلع Extraction Sites:

يتم التداخل على مناطق القلع بعد6- 8 أسابيع من القلع, ويتم أخذ العظم المتشكل حديثاً واستخدامه كطعم عظمي.

1. المنطقة خلف الرحوية في الفك السفلي Retro Molar Region: Ramus

هناك أمران يجب مراعاتهما هنا :

• يجب أن نقيس المسافة مسبقاً بين الحافة الأمامية للرأد والقناة السنية السفلية.
• يجب أن يتم التجريف بشكل أفقي موازي للمستوى الإطباقي للأسنان السفلية خوفاً من إصابة العصب السني السفلي .

1. المنطقة الذقنية Genial Region:

كيفية أخذ طعم عظمي من منطقة أرتفاق الذقن:

– تخدير المنطقة موضعياً.

– الشق تحت منطقة الاتصال اللثوي المخاطي 5ملم او اكثر و بين الضواحك.

– كشف الثقبة و العصب الذقني اخذ الطعم بواسطة سنبلة خاصة تحت ذرى الاسنان.

– توجيه السنبلة لتجنب اذية ذرى الاسنان و العصب الذقني.

– تكسر القطع العظمية الاسطوانية و تفصل.

– يمكن مزج هذا الطعم مع طعوم اخرى في مصل معقم.

– ضماد ضاغط لمنع النزف.

Trephine

• اخذ الطعم بواسطة سنبلة خاصةtrephine تحت ذرى الاسنان.
• توجيه trephine لتجنب اذية ذرى الاسنان و العصب الذقني
• تكسر القطع العظمية الاسطوانية و تفصل.
• يمكن مزج هذا الطعم مع طعوم اخرى في مصل معقم
• ضماد ضاغط لمنع النزف

1. الحدبة الفكيةMaxillary Tuberosity:

يتم هنا أخذ العظم الاسفنجي بعد إزالة الصفيحة العظمية القشرية باستخدام رافعة السمحاق والمجارف الجراحية, يجب الحذر وتجنب إصابة العضلات الحنكية أو الجيب الفكي.

الطعوم المغايرة Allografts

الطعوم العظمية المخالفة (المغايرة)Allografts :

هي طعوم غريبة عن الجسم وتمتلك القدرة على إحداث استجابة مناعية،وللتقليل من هذه الإستجابة فقد عولجت بالأشعة أو التجميد أو كيميائياً من مشاكلها التفاعل المناعي –مولدات الضد ويجب الفحص والحد مخاطر الفيروسات والبكتريا.

من مساوئها :أنتقال الأنتان –تحسس المريض –ضرورة التماس النسيجي مع العظم

في الطعوم المتغايره الغير حيه للتغلب على مشكلة المناعة وأنتقال الحمات مع المحافظة على القدرة المولده للعظم تجرى التحضيرات التالية: 1-التجفيف 2-التشعيع 3- نزع البروتينات 4- نزع الكلس والعينات تخضع لمعاير أختيار صارمه

1- الطعم المجفف الأجنبي FDBA: دراسات عديده أكدت فعل إثارة التشكل العظمي لأحتوائه على البروتينات المثيره للتشكل مثال عليها مادة Ostioces عظم أسفنجي من منشأ بشري تجاريا“Cisbio

2-الطعم العظمي المجفف المنزوع المعادنDFDBA : يؤخذ من العظم البشري الحي أو الجثث ويخزن بدرجه -70 متوفر بالبنوك على شكل مكعبات صغيره تنزع معادنها بحمض كلور الماء لمدة 4أيام بدرجه 4مئويه تحت تاثير الأهتزاز المتجانس ثم الغسل المديد بالماء المقطر المعقم ثم ينزع الدسم بأيتانول 10%لمده24ساعه ثم يغسل بالماء المقطر وتجمدبوسط الأزوت السائل ثم تجفف لمده 2أسبوع –تطحن بحجم 400أنغستروم.

يجب القيام بفحوصات على الجثة لاستثناء الأشخاص المصابين بأي نوع من الانتانات أو الأورام.

تستخدم للتغلب على الصعوبات السريرية الكبيرة التي تواجه الجراح وهي:

* الطعم من داخل الفم غير كافي لمعالجة العيب العظمي.

* توقع إحداث رض جراحي في جزء آخر من الجسم.

* زيادة زمن العمل الجراحي.

من مساوئها : غلاء ثمنها.

الطعوم الأجنبية Xenografts

هي الطعوم العظمية التي تؤخذ من أنواع أخرى غير الإنسان.أمثلة عليها:

• عظم العجل Calf Bone :أو ما يسمى Boplant , وهو عبارة عن طعم عظمي يؤخذ من العجل أو الثور ويعالج بماء أوكسيجيني 20٪ ثم يجفف بالأسيتون ويعقم بأوكسيد الإيتيلين.
• العظم غير العضوي Anorganic Bone : يؤخذ من الثور أيضاً , تنزع منه المادة العضوية ويعقم بالأوتوكلاف, ولكن هذه الطعوم غير مستخدمة حالياً.
• حديثاً, هناك طعم عبارة عن قالب عظمي من هيدروكسي الأباتيت مشتق من الثيران , وهو قالب طبيعي غير عضوي دقيق المسامات. يستخدم هذا الطعم مع بولي ببتيد رابط للخلايا مما يسرع من عملية التجدد العظمي لمكان الفقد.

الطعوم الصنعية Allolplasts

هي عبارة عن مواد صنعية غير عظمية, يمكن استخدامها مفردة أو مضافة إلى الطعوم الذاتية أو المغايرة.

• هذه المواد خاملة لا تقوم بالتشكيل أو التحريض العظمي, وإنما تعتبر مواد مالئة.
• بعض هذه الطعوم يمتص من قبل العضوية وبعضها لا يمتص.
• أهم هذه الطعوم:

1. جبس باريس (سلفات الكالسيوم) Plaster of Paris: المستخدم في الجراحة اللثوية, يمتص بشكل كامل خلال 1- 2 أسبوع.
2. البوليميرات Polymers: مثل بوليمر HTR. هذه المركبات دقيقة المسامات وملائمة حيوياً, وعادة ما تحاط هذه الطعوم بمحفظة ليفية ضامة.
3. الزجاج المنشط حيوياً Bioactive Glass:

ويتألف من أملاح الصوديوم والكالسيوم والفوسفات وثنائي أوكسيد السيليكون, ويوجد على شكل قطع صغيرة أبعادها 90- 170 ميكرون. عندما تصبح هذه القطع على تماس مع السوائل النسيجية فإن

سطحها سيغطى بهيدروكسي كربونات أباتيت والذي يندخل بدوره مع بروتينات المادة الأساسية للنسيج الضام مما يجذب الخلايا المولدة للعظم والتي تقوم بدورها بتشكيل العظم. مثال((perioglass

1. الأخزاف (مركبات فوسفات الكالسيوم) Ceramics: وتبدي ملائمة حيوية ممتازة, وتعمل بآلية التوصيل العظمي , أي أن العظم لن يتشكل إلا إذا كانت المادة على تماس مباشر معه. هناك شكلين من أخزاف فوسفات الكالسيوم:
   • هيدروكسي الأباتيت Hydroxyapatite (HA):

وتكون نسبة الكالسيوم إلى الفوسفات فيه 1.67 والتي تشابه النسبة الموجودة في العظم, وهو غير قابل للامتصاص, قد يكون مسامي أو كثيف.

• فوسفات ثلاثية الكالسيوم Tricalcium Phosphate (TCP):

وتكون نسبة الكالسيوم إلى الفوسفات فيه 1.5, ويمتص جزئياً.

هيدروكسي الأباتيت المسامي Porous Hydroxyapatite (HA):

• أهم الطعوم الصنعية المستخدمة في التعويض, يحضر من المرجان بعد أن يتعرض للحرارة والضغط, حيث تتحول كربونات الكالسيوم إلى هيدروكسي الأباتيت.
• أهم مساوئه أنه قصف, إضافة إلى ضعف مقاومته للقوى الميكانيكية المطبقة, لذلك يفضل وضعه في المناطق البعيدة عن الجهود الميكانيكية.
• هذا المركب لا يمتلك القدرة على التشكيل أو التحريض العظمي بسبب عدم احتوائه على خلايا أو بروتينات ولكنه يعتبر من المواد الموصلة للعظم, حيث يعمل كشبكة أو عريشة تتثبت عليها الخلايا العظمية الآتية من النسج العظمية المجاورة لتقوم بدورها بعملية البناء العظمي.
• يتراوح قطر المسامات هنا من 150 إلى 200 ميكرون وهو ما يقارب قطر الأقنية المغذية الموجودة في العظم مما يسمح للخلايا والمواد المغذية بالنفوذ عبر هذه المسامات وحصول التوصيل العظمي.
• معدل الامتصاص الحاصل في هذا النوع من الطعوم هو 2- 5٪ سنوياً.

STAGES OF BONE HEALING:

• Inflammatory Stage: formation of granulation tissue, ingrowth of vascular tissue and migration of mesenchymal cells
• Repair Stage: Collagen matrix laid down and osteoid secreted and mineralized
• Remodeling Stage: Healed bone restored to its original shape Typically achieved in 3-6 months.

Histologically?

Critical Success Factors

• Stability of grafting materials
• Condition of recipient sites
• No infections
• Resistance to resorptions
• Soft tissue coverage

What are the major factors affecting bone regenaration?

Patient related factors:

• Patient age.
• Patient health.
• Quality of immunological defence.
• Extent of postoperative trauma.
• Exogenic poisons (smoking).

Barrier membranes GTR for Guided bone regeneration

• Bio-inert materials manufactured from biodegradable materials. may be:
• NonResorbable: teflon , latex
• Resorbable: collagen.

co-polymer or polyavtide polyglycolide

• Prevent faster growing soft tissue from migrating in to the space and allowing slower growing osteogenic cells to be established.
• Confines graft materials.
• Stabilization.
• Minimize resorption of alveolar ridge.

Application forms of bone grafts

• Pure form
• Mixed with autologous bone
• With or without membranes
• Carriers of PRP

Clinical application of bone grafts:

Maxillary sinus augmentation

• Internal (closed) : through implant osteotomy.

Bone height less than 9 mm.

• External ( open) : insaficeint bone volume

Bone height less than 5 mm.

Complications:

• Tearing of sinus membrane.
• Infection of the graft.

Loss of implant.

الجراحة التقويمية
Orthognathic Surgery

أهم الطعوم المأخوذة للتعويض:

• القنزعة الحرقفية
• القحف (اللويحة الخارجية)
• الأضلاع
• الفكين: العظم المزال بالقطع العظمي يحافظ عليه ويستخدم كطعم
• الطعوم المالئة : مثل هيدروكسي الأباتيت يستعمل لملئ المسافة بين القطع العظمية ولكنه لا يملك إمكانية التحريض العظمي. يستعمل بنوعيه الكثيف والمسامي , أما الحبيبات غير المسامية فلا تستخدم في الجراحة التقويمية.
• يتم التثبيت عادة باستخدام الصفائح والبراغي (تثبيت داخلي قاسيRIF) .

في الفك العلوي: صفائح وبراغي

في الفك السفلي:

• براغي ثنائية العظم القشري في القطع السهمي للرأد Sagittal Split, مع العلم أنها قد تؤدي إلى انزياح غير مرغوب فيه للقطع العظمية المتلاصقة وبشكل خاص لقمة الفك السفلي.
• صفائح وبراغي في القطوع العظمية للفك السفلي بما في ذلك القطع السهمي.

زيادة الفك السفلي

• في حالات الضمور الشديد للفك السفلي.
• التعويض عن العظم السنخي الممتص بأحد عظام الأضلاع.
  • من مساوئ هذه الطريقة:
  • الحاجة لإجراء جراحة لأخذ طعم عظمي من الضلع.
  • الحاجة لإجراء جراحة للنسج الرخوة في وقت لاحق.
  • يجب على المريض تأخير ارتداء طقم الاسنان من 6 – 8 شهور.
  • احتمالية الامتصاص العظمي للطعم المزروع بعد العملية.

استخدام هيدروكسي الأباتيت :

• يمكن التعويض عن العظم السنخي الممتص بهيدروكسي الأباتيت . إذ يتم دكه في ظرف سمحاقي فوق العظم السفلي القاعدي .
• يمكن أن ندمج بين زيادة حجم الفك السفلي augmentation وتعميق الميزاب الشفوي واللساني.

تقنية الساندويش:

• بدلاً من بقاء مادة الطعم على تماس مع الغشاء المخاطي المغطي وبالتالي حدوث الامتصاص في مادة الطعم ، اقترح تغطية الطعم بالعظم القشري لعظم الفك السفلي ذاته .

تقنية الإزاحة:

• قطع عمودي في المنتصف ما بين الصفائح القشرية بين العصبين الذقنيين . ثم يصبح خط القطع معترض و يتجه خلفياً متجنباً الثقبة الذقنية و القناة السنية السفلية .
• تم قطع الصفيحة اللسانية بواسطة شفرة fan-shaped . و يكمل القطع العظمي بفصل الحافة السفلية للفك السفلي ثم يرفع الجزء اللساني رافعاً معه الاتصالات العضلية .

Maxillary Augmentation:

Onlay bone grafting

عمل كسر Le Fort 1:

Augmentation with titanium mesh and Autogenous bone”

• وتستخدم هذه التقنية لترميم مناطق الضياع الكبيرة بالفك السفلي مثل مناطق الأورام أو بعد الفقد المادي الناتج عن الطلق الناري أوفي حالات سوء التحام الفك السفلي.

شقوق الشفة وقبة الحنك
Lip & Palate Clefts

• تترافق شقوق الشفة وقبة الحنك عادةً مع تخرب في العظم السنخي, ولإعادة العظم السنخي إلى طبيعته وتأمين ارتصاف صحيح وبزوغ كامل للأسنان , نلجأ إلى تطعيم العظم السنخي؛ أي وضع طعم عظمي في المنطقة الواقعة بين القطعتين المفصولتين من السنخ والتي غالباً ما تتوضع بين الرباعية والناب فنزيد بذلك من الدعم العظمي للرباعية إضافة إلى تحريض البزوغ الطبيعي للناب العلوي.
• يمكن أن يتم التطعيم العظمي في نفس وقت إصلاح شق الشفة أي منذ بداية الولادة , ولكن وجد أن هذا الإجراء يتداخل ويؤثر سلباً على نمو المركب الفكي الوجهي , لذلك استبعدت هذه الفكرة .
• إن الوقت الأمثل لإجراء التطعيم العظمي هو بعد انتهاء نمو الفك العلوي (8 سنوات) وتحديداً عند اكتمال تشكل الثلث الأول من جذر الناب .

هناك أمور يجب أخذها بعين الاعتبارعند إجراء التطعيم العظمي :

• الصحة الفموية للمريض جيدة.
• يجب توفر نسج رخوة كافية لإغلاق الشق.
• في حال وجود أسنان بحاجة للقلع حول مكان الشق , يجب أن يتم القلع قبل التطعيم العظمي بثلاثة أشهر على الأقل.
• يجب تحديد أبعاد الفقد في العظم السنخي بدقة وأفضل وسيلة هي التصوير الطبقي المحوري ثلاثي الأبعاد .
• المعالجة التقويمية ضرورية وتتضمن تحرير العضة وتوسيع قبة الحنك , يمكن أن يتم الإجراء التقويمي قبل التطعيم العظمي أو بعده حسب رأي المقوّم والجراح. بعد التوسيع العظمي لقبة الحنك يجب وضع قوس حنكي للتثبيت لمدة 3 أشهر على الأقل بعد العمل الجراحي حتى يستقر الطعم العظمي المطبق.
• يؤخذ الطعم العظمي عادة من القنزعة الحرقفية أو الظنبوب, أما الارتفاق الذقني فلا يمكن الاعتماد عليه في أخذ الطعم لأنه لا يؤمن لنا الكمية الكافية واللازمة للتطعيم.
• قديماً كان الطعم العظمي يؤخذ أيضاً من القحف ولكن تبين أن الكثافة العظمية الكبيرة للطعم تعيق وتؤخر بزوغ الأسنان.
• يمكن مزج الطعم الذاتي مع طعوم صنعية مثل هيدروكسي الأباتيت ولكن تبين أن تطبيق الطعم الممزوج يؤخر أيضاً من بزوغ الأسنان , لذلك فأفضل الطعوم هو الطعم الذاتي الاسفنجي الممزوج مع نقي العظم. عند تطبيق الطعم يجزأ إلى قطع صغيرة تطبق في مكان الشق وتدك بشكل جيد ثم تخاط المخاطية الفموية لتغطيه بشكل كامل.
• بعد 3 أشهر من عملية التطعيم يحدد المقوّم فيما إذا كان المريض بحاجة إلى معالجات تقويمية لاحقة , مع العلم أن الأسنان التي تبزغ ضمن الطعم العظمي لا تختلف عن بقية الأسنان في استجابتها للمعالجة التقويمية.
• إذا كان هناك نقص في اللثة المتقرنة لن تبزغ الأسنان , وفي بعض الحالات نحتاج إلى توسيع منطقة اللثة الدهليزية المتقرنة باستخدام طعوم لثوية حرة بمجرد شفاء المنطقة وقبل إجراء المعالجات التقويمية اللاحقة للعمل الجراحي.

Periodontal Disease

كما في حالات الجيوب حول السنية وإصابات مفترق الجذور. تتم خطوات العمل الجراحي كما يلي:

• عمل شريحة مخاطية سمحاقية ممتدة بمقدار سنين أنسي السن الموؤوفة وسن واحد وحشي السن.
• إزالة النسج الحبيبية المتوضعة في مكان التخرب العظمي وتسوية الجذر, يتم ذلك إما يدوياً أو بالأمواج فوق الصوتية أو بالأجهزة الدوّارة.
• يحضّر الطعم العظمي (نموذجياً DFDBA) بوضعه في حنجور معقم ومزجه مع مصل فيزيولوجي أو محلول مخدر موضعي , وعند عدم وجود مضاد استطباب فإنه يمزج مع التتراسكلين 125 ملغ/25‚0 غ من الطعم , يغطى الطعم الممزوج بعد ذلك بقطعة شاش مرطبة لتجنب حدوث الجفاف.
• يتم انتقاء الغشاء الحاجزي (غالباً e-PTFE) وتشذب حوافه لتلائم مكان التطبيق ويوضع على شاش معقم. يجب أخذ الحذر وتجنب ملامسة الغشاء للعاب والنسج الرخوة.
• يتم تنظيف مكان التطبيق وعزله بشكل تام ويعالج سطح الجذر بجمض الليمون Ph=1 لمدة 3 دقائق ثم يغسل بالمصل الفيزيولوجي.
• بعد التجفيف, يتم تثقيب العظم بسنبلة مستديرة لإحداث بؤر نازفة تساعد في تشكيل الخثرة العظمية.
• يتم تخريش الرباط حول السني بمسبر حول سني لتحريض النزف في المنطقة.
• يتم دك الطعم في الآفة بقوة باستخدام مدك ثم يطبق الغشاء فوق الطعم ويثبت بحيث يستقر في مكانه.
• يتم رد الشريحة بحيث تغطي الغشاء بشكل كامل ثم تتم الخياطة بخيوط غير قابلة للامتصاص.
• تطبيق الضماد اللثوي فوق ساحة العمل الجراحي.
• المعالجة الدوائية: تغطية بالصادات الحيوية لمدة 7-10 أيام تتبع بدوكسي سيكلين 100 ملغ يومياً لمدة 2-7 أسابيع مسكنات ألم.
• تزال القطب بعد 7-10 أيام.
• تتم إزالة الغشاء بعد 6-8 أسابيع من التطبيق.

التخرب العظمي حول الغرسة
Peri-implant Defects

▪ بنفس الأسلوب, يمكن تطبيق التطعيم العظمي في الحالات التالية:

تأمين التجدد العظمي في العظم الداعم قبل تطبيق الغرسة:

بتطبيق طعم عظمي وغشاء حاجزي, وبعد 6 أشهر يمكن وضع الغرسة جراحياً.

تأمين التجدد العظمي في العظم الداعم عند تطبيق الغرسة:

إما في حالات نقص العظم الداعم أو في حالات انثقاب العظم أثناء وضع الغرسة مكانها أو في أجواف القلع التي توضع فيها الغرسة.

References:

• Osseous Reconstruction of the maxilla and the mandible. Philip J. Boyne , DMD ,MS
• Contemporary oral & maxillofacial surgery . Peterson , Ellis, Hupp. Tucker.
• VERTICAL RIDGE AUGMENTATION Jun chang hun
• Bone Grafting and Reconstruction
• “PRESERVATION OF BONE TECHNIQUE AND MATERIALS” Tim Kosinski, DDS, MAGD
• Lecture of bone grafing by Mhyar Mousa at 2010
• At faculty of Aleppo section oral & maxillofacial surgery

تمت بعون الله