إعداد:

سمير الحمد

إشراف :

أ.د.هيام قشو

إصلاح شقوق قبة الحنك CLEFT PALATE REPAIR

مقدمة

• الشق هو فراغ أو فجوة ولادية المنشأ غير طبيعية في الشفة وقبة الحنك الصلبة والرخوة .
• تعتبر شقوق الشفة وقبة الحنك من أكثر التشوهات الولادية المنشأ التي تصيب المنطقة الوجهية الفموية .
• ولايمكن معالجة الأنواع المختلفة منها معالجة ناجحة إلا بتعاون فريق من الأخصائيين (جراح فم ووجه,طبيب أسنان عام,طبيب تقويم, طبيب أنف وأذن وحنجرة,طبيب أطفال ,طبيب نفسي وأخصائي في تعليم الكلام.

الوبائيات

شقوق الشفة العلوية وقبة الحنك هي اكثر الشذوذات القحفية الوجهية شيوعاً.

ففي USAيكون طفل من بين 700طفل مولود مصابا بشق شفة او شق في قبة الحنك .

الاصابة بشقوق الشفة تحدث بشكل اكبر عند الذكور ,اما شق الحنك المعزول فيميل لاصابة الاناث اكثر من الذكور .

شقوق الشفة ثنائية الجانب غالبا ماتترافق مع شقوق في الحنك الاولي والحنك الثانوي .

شقوق قبة الحنك المعزولة تحدث بنسبة 1/2000ولادة.

اغلب شقوق الشفة وقبة الحنك احادية الجانب لاتترافق مع شذوذات او تناذرات اخرى.

على حين ان نسبة عالية من المواليد الذين لديهم شق قبة حنك معزول يكون لديهم تناذر او تشوه معين .

اكثر التناذرات شيوعا المترافقة مع شقوق قبة الحنك المعزولة :

1-Stickler

2-van der woude

3-DiGeorge

من هنا تأتي اهمية تأتي اهمية التشخيص المبكر فمثلا:

المواليد الذين لديهم شق قبة حنك معزول ينبغي ان يتم فحصهم من قبل طبيب عيون من اجل معرفة مدى اصابتهم بتناذر stickler.

حيث ان المرضى المصابون بتناذر stickler تكون لديهم اصابات عينية قد تؤدي الى فقدان الشبكية .

Stickler syndrome

تناذر Stickler عبارة عن تناذر يصيب الأنسجة الضامة وبشكل خاص الياف الكولاجين,يترافق بعدة مظاهر سريرية اهمها:

1-تشوهات وجهية .

2-مشاكل عينية .

3-نقص السمع .

4-تشوهات مفصلية .

تشريح قبة الحنك:

أ.الحنك الصلب:

يتوضع الحنك الصلب عند الكهل في مستوى الفقرة الرقبية الثانية وهو أعلى من ذلك بقليل عند الطفل. يتكون من الناتئين الحنكيين للفك العلوي في الأمام والصفيحتين الأفقيتين لعظم الحنك في الخلف ويحده القوسان السنخيتان ويتمادى في الخلف مع الحنك الرخو.

ويشكل أرضية التجويفين الأنفيتين يتغطى الحنك العظمي في الأعلى بمخاطية جوف الأنف وفي الأسفل بالمخاطية السمحاقية لقبة الحنك، تحوي هذه المخاطية الأخيرة أوعية دموية وأعصاباً وتحوي عدداً كبيراً من الغدد المخاطية في قسمها الخلفي.

ضمن الحنك الصلب نتوء نسيجي مفرد يتوضع على الخط المتوسط مباشرة خلف الثنايا يعرف بالحليمة القاطعة incisive papilla.

تحت هذه الحليمة توجد الثقبة القاطعة incisive foramen التي يخرج منها العصب والشريان الأنفي الحنكي ليعصب الغشا ء المخاطي الحنكي في منطقة القواطع العلوية

• في الجزء الخلفي الوحشي من الحنك الصلب والى اللساني من الأرحاء الثانية والثالثة العلوية.
• 
• يوجد ثقبتين في العظم في كل جهة .

1-الثقبة الحنكية الكبيرة التي يخرج منها أوعية وأعصاب الحنك الصلب.

2-الثقبة الحنكية الصغيرة التي يمر منها أعصاب وأوعية الحنك الرخو واللوزات.

▪ تشكل هاتان الثقبتان فتحات القناة الجناحيةالحنكية التي تحمل الأوعية والأعصاب الحنكية النازلة من الحفرة االجناحية الحنكية باتجاه الحنك.

ب.الحنك الرخو:

• 
• يشكل الحنك الرخو الجزء الخلفي غير العظمي لسقف الفم أوالبلعوم الفموي ويرتبط بشكل جانبي مع اللسان وهو طية متحركة ترتكز على الحافة الخلفية للحنك الصلب تتمادى في الجانبين مع الجدارين الجانبيين للبلعوم,حافته الحرة الخلفية تبدي على الخط الناصف بروزاً مخروطياً عضليا هو اللهاة التي تشكل الحافة الخلفية للحفاف ,وأمام وخلف كل لوزة توجد طية نسيجية عمودية تدعى عمد الحلق الأمامية والخلفية أوالطيات الحنكية اللسانية والحنكية البلعومية على الترتيب.
• تحت الطية الحنكية اللسانية توجد العضلة الحنكية اللسانية ,وتحت الطية الحنكية البلعومية توجد العضلة الحنكيةالبلعومية .

عضلات الحنك الرخو:

العضلة الموترة لشراع الحنك

M. TENSOR VELI PALATINI:

• 
• تنشأ هذه العضلة من الجدار الجانبي لغضروف أنبوب السمع والسطح السفلي للعظم الوتدي ثم تتجه نحو الأسفل لتمر بين العضلة الجناحية الأنسية والصفيحة الجناحية الأنسية مشكلة وتر قرب الشص الجناحي ,يلف الوتر حول الشص ثم يتسع هذا الوتر مشتركا مع الوتر الموجود في الطرف المقابل ليشكلان معا السفاق الحنكي ثم ينفصل بعدها ليدخل النهاية الخلفية للحنك الصلب والجزء الأمامي من الحنك الرخو أوالرفاء الحنكي المتوسط median palatine raphe
• تعتبر العضلة المسؤولة عن جذب الحنك الرخو للأسفل والامام.
• تلعب دورا كبيرا بالمشاركة مع الموترة الطبلية في تأمين تهوية الاذن الوسطى .
• وظيفتها :تقلصها يوتر قليلا الجزء الأمامي من الحنك الرخو و توظف بشكل أكبر لفتح الأنبوب السمعي عندما يغلق لتسمح للهواء بالجريان بين البلعوم وحفرة الأذن الوسطى
• تعصيبها:فرع من العصب الفكي السفلي من مثلث التوائم (العصب الجناحي الانسي)عن طريق العقدة الاذنية .
• خلال عمليات شقوق قبة الحنك ,يوصى بأن يتم القطع عبر وتر العضلة الموترة لشراع الحنك لانقاص التوتر الحاصل بعد اجراء العمل الجراحي.

العضلة الرافعة لشراع الحنك M.LEVATOR VELI PALATINI :

– تنشأ من الوجه السفلي للجزء الصخري من العظم الصدغي أمام فتحة النفق السباتي، و من الجدار الأنسي للجزء الغضروفي من القناة السمعية,والذي يتوضع في الجدار الجانبي من البلعوم الأنفي.

تتجه الألياف الى الأسفل والأنسي الى الجزء الخلفي من الحنك الرخو.

ترتكز على السفاق الحنكي وعلى نظيرتها.

تشكل مع نظيرتها V-shaped لتشغلان القسم المتوسط من الحنك الرخو.

تعتبر مسؤولة عن جذب الحنك الرخو للأعلى وللخلف.

المحرك الأساسي للحنك الرخو ومسؤولة عن رفع البلعوم.

تساعد في فتح الأنبوب السمعي اذا كان متوذماً أو مغلقاً.

تعصيبها : من الضفيرة البلعومية (الاعصاب القحفية 10,11)

– في شقوق قبة الحنك ,الياف العضلة الرافعة لشراع الحنك تتجه بشكل مائل لتنضم مع الياف العضلة الحنكية البلعومية لتشكل مايسمى VEAU,S cleft muscle,التي ترتبط مع الحافة الخلفية من الحنك الصلب.

– حيث ان العضلة الحنكية البلعومية تحيط بالعضلة الرافعة لشراع الحنك بشكل بطني (تتوضع في بطن الرافعة ).

– ان قطع وتر العضلة الرافعة لشراع الحنك سيؤدي الى تحررها عن الحنكية البلعومية وبالتالي تشكيل اللهاة خلال عمليات شقوق شراع الحنك.

العضلة الحنكية البلعومية M.Palatopharygeus :

1-تشكل عماد الحلق الخلفي و تنشأ من الجزء الخلفي الجانبي للحنك .

2-تتجه الى الأسفل وبشكل جانبي لتدخل العضلة المعصرة للبلعوم والغضروف الدرقي في الحنجرة.

تتألف من رأسين :

• رأس امامي سفلي ينشأمن الصفاق الحنكي والحافة الخلفية من الحنك الصلب .
• 
• رأس علوي خلفي ينشأ الحافة العلوية للصفاق الحنكي.

الرأسين يتمازجا مع الجزء الحنكي من العضلة الرافعة لشراع الحنك.

يوجد لدينا مصطلحين :

• platothyroideus muscleيصف الالياف العمودية التي تسيرللأسفل من الحنك باتجاه الحافة الخلفية من غضروف الخنجرة .
• Platopharyngeus muscle يصف الالياف العضلية الافقية التي تسير بدءا من الحنك الرخو باتجاه العمود البلعومي الخلفي.

هذه الالياف العضلية تساهم في تشكيل مايسمى passavant,s ridge.

What is Passavant’s ridge?

• A transverse ridge or a bulge produced by the forceful contraction of the superior pharyngeal constrictor on the posterior pharynx opposite the arch of the atlas.
• This ridge is observed during gagging and pronunciation of vowels. It is an important mechanism invelopharyngeal closure.

في شقوق قبة الحنك قسم كبير من الياف هذه العضلة يختلط مع الياف العضلة الرافعة لشراع الحنك لتشكيل مايسمى veau,s cleft muscle.

تعصيبها :من الضفيرة البلعومية (الاعصاب القحفية 10.11)

العضلة الحنكية اللسانيةM. Palatoglossus :

تشكل عماد الحلق الأمامي في الحفرة الفموية ,طية عمودية أمام اللوزتين الحنكيتين, تنشأ من النهاية الخلفية للحنك الصلب ومن الطرف الأمامي للحنك الرخو .

تتجه الالياف للأسفل باتجاه العميد اللوزي الامامي لتتداخل مع الياف العضلة الابرية اللسانية.

ان الياف هذه العضلة تتكون من حزمتين من الالياف العضلية :

1- حزمة سفلية تنتهي في المخاطية الفموية للحنك الرخو .

2. حزمة علوية تخترق الياف العضلة الرافعة لشراع الحنك لتنتهي في النسيج الضام للعضلة اللهاتية.

ان هذه العضلة مسؤولة عن رفع القسم الخلفي من اللسان باتجاه الحنك وخفض شراع الحنك باتجاه ظهر اللسان .

في شقوق قبة الحنك تكون الياف هذه العضلة ناقصة النمو(غير متطورة.)

وظيفتها:عندما تتقلص تسحب جوانب اللسان نحو الأعلى والخلف وتجر الحنك الرخو الى الأسفل(تقوس اللسان مقابل الحنك الرخو وتضغط الحنك الرخو باتجاه اللسان) وتضيق المسافة بين عمد الحلق الأمامية اليمين واليسار,والعضلات في كلا الجانبين لتشكل مصرة تفصل الحفرة الفموية عن البلعوم.

التعصيب :الضفيرة البلعومية (الأعصاب القحفية 10و11)

العضلة اللهاتية M. UVULAE :

تتوضع ضمن لهاة الحنك,وهي طية صغيرة تتعلق أسفل الحواف الخلفية للحنك الرخو,تتشكل من حزمتين عضليتين صغيرتين .

تنشأ من الحافة الخلفية للحنك الصلب وتتجه الى خلف وأسفل الحنك الرخولتشكل تلك البنية .

وظيفتها:عندما تتقلص تقصر وتوسع اللهاة وتغير محيط النهاية الخلفية للحنك الرخو وتبدل المحيط وهذا مايجعل الحنك الرخو يطبق بشكل قريب على جدار البلعوم الخلفي ليساعد في اغلاق البلعوم الأنفي خلال البلع.

تعصب بالضفيرة البلعومية(الأعصاب القحفية 10و11 )

What is a bifid uvula?

A bifid uvula is a variation of cleft palate seen in 2% of the normal U.S. population.

It may be associated with palatal incompetence, and patients should be followed for possible speech problems. *

منظر أمامي يبين البنية العضلية لشراع الحنك: 1 ـ وتر العضلة موترة شراع الحنك، 2الصفاق الحنكي 3 ـ الشص الجناحي، 4 ـ العضلة الحنكية البلعومية، 5 ـ العضلة رافعة الشراع، 6 ـ العضلة الحنكية اللسانية، 7 ـ العضلة اللهاتية الحنكية، 8 ـ البطن العلوي للعضلة الموترة للشراع.

* منظر أمامي يوضح البنية العضلية في الشق أحادي الجانب للحنك، نلاحظ الاختلاف في توضع وارتباط عضلات شراع الحنك على الحدود الخلفية للحنك الصلب.

تعصيب الحنك :

1- العصبان الحنكيان الكبير والصغير : فرعا الفكي العلوي فرع مثلث التوائم يأتيان إلى قبة الحنك عبر الثقبتان الحنكيتان الكبيرة والصغيرة

2- العصب الأنفي الحنكي :فرع الفكي العلوي ويصل إلى مقدمة قبة الحنك عبر الثقبة القاطعة

3- العصب البلعومي اللساني : يعصب الغشاء المخاطي للحنك الرخو

4-العصب الصخري الكبير(التذوق)

التروية الدموية والعود الوريدي:

1- الشريان الحنكي الكبير فرع الشريان الفكي العلوي.

2- الشريان الحنكي الصاعد فرع الشريان الوجهي.

3- الشريان البلعومي الصاعد.

و يعود الدم عن طريق أوردة مرافقة للشرايين تصب في الضفيرة الوريدية البلعومية والجناحية.

التطور الجنيني :

Which processes merge to form the upper lip and anterior maxillary alveolus, the nose, and the mouth?

The merger of the maxillary and medial nasal processes forms the upper lip and anterior maxillary alveolus.

The merger of maxillary and mandibular processes forms the mouth, whereas the merger of the lateral nasal process forms the ala of the nose.

يتشكل الحنك او قبة الحنك جنينياً من النتوءات التالية:

1-النتوء الفكي العلوي الايمن والايسر.

2-النتوء الانفي المتوسط.

النتوء الأنفي المتوسط يشكل المنطقة التي تحوي كل من الثنايا والرباعيات العلويةبالاضافة الى النسج التي تتوضع لسانيا من هذه الأسنان وحتى الثقبة القاطعة والتي لها شكل حرف V وهذا ما يعرف بالحنك الأولي أو الفقم premaxilla.

أما بقية الحنك الصلب والرخو(الحنك الثانوي) secondary palate فيتطور من نتوءات الفك العلوي.

تبدأ هذه العملية حوالي الأسبوع 6.5الى السابع مترافقة مع نمو النتوء الأنفي المتوسط لتشكل الحنك الأولي.

– حيث ينشأ من السطح الداخلي للنتوءات الفكية العلوية حواف صغيرة مغطاة بنسيج بشروي تبدأ هذه الحواف بالنمو لتشكل نتوءات شبه الرف أوالنتوءات الحنكية للفك العلوي palatal shelves ومع نموهذه الحواف نحو الداخل تميل لتحتجز تحت اللسان الآخذ بالتطور.

– ثم يلتحم النتوءان الفكيان العلويان مع الحنك الأولي خلال الأسبوع 7-8 ومن ثم يلتحمان مع بعضهما من الأمام الى الخلف .وتنتهي هذه العملية حوالي الأسبوع 11.

– وتتشكل القناة القاطعة الأنفية الحنكية بشكل ثانوي من التحام الحنك الأولي مع النتوءات الحنكية(اليمين واليسار)

Embryologically, when do cleft lips and/or palates develop?

The upper lip, nose, and palate form in two phases. Anterior to the incisive foramen, the upper lip, nose, and premaxilla develop during the second month of gestation.

Posterior to the incisive foramen, the palate develops during the third month.

Accordingly, the time when a cleft develops depends on the type of cleft.

Why are left-sided secondary or palatal clefts more common than right-sided clefts?

Up to the seventh week of gestation, the two palatal shelves of the human embryo lie almost Vertically.

As the neck straightens from its flexed position, the tongue drops posteriorly, and the shelves rotate superiorly to the horizontal ·position; they fuse from anterior to posterior to form the palate by 12 weeks. In rodents, the right palatal shelf reaches the horizontal position before the left one, leaving the left side susceptible to developmental interruption for a longer period

خلاصة:

تحدث الاصابة بشقوق الحنك عادة ما بين الأسبوع 7 -11, واذا حدثت الاصابة في بداية هذه الفترة فان الحنك كاملا سوف يكون مفتوحاً أومشقوقاً ,أما اذا حدث قرابة الأسبوع11فإن الاصابة تتضمن الحنك الرخو أو اللهاة فقط.

الالية الامراضية الجنينية:

يحدث شق قبة الحنك المنعزل في الأسبوع الثامن من الحياة الجنينية نتيجةً لعدة عوامل، و من النظريات المطروحة لتفسير آلية حدوث شق قبة الحنك المنعزل:

فشل الفك السفلي في النمو بشكلٍ كافٍ مما قد يُثبِّط رفْع ناتئي شبه الرف الحنكيَّيْن.

يصبح اللسان ثابتاً كالوتد مما يمنع تغيير ميلان ناتئي شبه الرف الحنكيين وبالتالي يعيق التقائهما.

عمـوماً يعتبر كـل مـن نقص التَّنَسُّج Hypoplasia الذي يصيب ناتئي شبه الرف الحنكيين والتأخر عن الوقت اللازم لرفْع هذين الناتِئين السببين الأكثر احتمالاً لحدوث شق قبة الحنك المُنعزِل.

التشخيص الشعاعي خلال فترة الحمل:

– سجل اول تشخيص وضع لطفل قبل الولادة باستخدام الامواج فوق الصوتية كان في عام 1981.

– تكمن اهمية التشخيص باستخدام الامواج فوق الصوتية عند وجود استعداد عالٍ للإصابة بشقوق الشفة او قبة الحنك .

– ظهر 3D ULTRASOUND مع تطور التشخيص باستخدام الامواج فوق الصوتية.

– بلغت دقة تشخيص الشقوق الفموية باستخدام 3D100%مقابل 29%بالنسبة لاستخدام ULTRASOUND.

Nyberg et al. suggested an ultrasound classification for oral clefts which describes five types .Type 1 includes an isolated cleft lip without palate. Type 2 includes unilateral cleft lip and palate. Type 3 is bilateral cleft lip and palate. Type 4 is the median cleft. Type 5 refers to clefts associated with amniotic bands or limb-body-wall complex

– تستطيع الامواج فوق الصوتية الكشف عن شقوق الشفة وقبة الحنك بعد الاسبوع 16.

– يمكن الكشف عن شقوق الشفة خلال هذه الفترة عن طريق الايكو.

– تكون الصور التشخيصية لشقوق قبة الحنك اكثر صعوبة .

– يكون الرنين المغناطيسي غالبا افضل في تحديد شكل الجنين وفي تحديد الحاجة الى اجراء تداخل جراحي مبكر بما يسمى (الجراحة الجنينية)

العوامل المسببة لشقوق الشفة وقبة الحنك :

1.العامل الوراثي:

لوحظ من خلال الدراسات ارتباطاً شق الشفة وقبة الحنك بوجود جينات معينة حيث وجد أن وجود هذا احد هذه الجينات عند أحد الأبوين يزيد احتمال حدوث شق الشفة وقبة الحنك عند الأولاد ثلاثة أضعاف وقد تم عزل هذا الجينات عام 2004 ونشرت مقالته صحيفة الـ BBC البريطانية.هذه الجينات المسؤولة عن شقوق الشفة وقبة الحنك هي MSX,LHX,DLX,GOOSECOID GENES

What is the familial risk for developing cleft palate?

Newborns are at greatest risk when both parents are affected.

When one parent and one child are affected, the chance of a second child having a cleft palate is 13%. When both parents are normal (without cleft) but two of the children have clefts, the chance of a third child being affected is 19%. When one parent has a cleft palate and two offspring are normal, the chance of the third child being born with a cleft palate is the lowest (3.5%).

وما يؤيد دور الوراثة في هذا المجال أنه إذا كان أحد الوالدين مصاباً بشق الشفة وقبة الحنك فإن احتمال ولادة أطفال له مصابين بنفس التشوه يرتفع إلى 7% بدلاً من(1 / 700).

» كذلك يؤيد ذلك ترافق هذا التشوه مع العديد من التناذرات وعلى سبيل المثال تناذر سوء تصنع الوريقة الخارجية وتناذر تريشر كولينز وتناذر آبرت وداء كروزون وتناذر بيير روبين

» بقي أن نذكر أن دور الوراثة ينحصر في 20 – 30% من الحالات.

What is the incidence of cleft lip with or without cleft palate in the general population?
In different ethnic groups? The incidence of cleft lip worldwide is approximately 1 in every 700-800 live births. Incidence is highest in the Japanese, about 2.1-3.2 in every 1000 births. In Caucasians, incidence is 1.4 in every 1000 births.

in Africans, it is 0.3-0.43 in every 1000 births.

The incidence of isolated cleft palate in general is 1 :2000

2.العامل البيئي:

تلعب العوامل البيئية دوراً مهماً في حدوث هذه التشوه حيث أن اضطراب البيئة المحيطة بالجنين وخاصة في الفترة بين الأسبوع الرابع وحتى الأسبوع العاشر تؤدي إلى حدوث هذه التشوهات وعلى رأس هذه العوامل البيئية:

1. عوز التغذية
2. تناول الكحول
3. التعرض للأشعة السينية (خاصة منطقة الرحم للأم الحامل )
4. نقص الأكسجة
5. الإصابات الفيروسية كالأنفلونزا والحصبة والحصبة الألمانية
6. فرط الحرارة
7. عوز الفيتامينات وخاصة فيتامين B11 و A
8. الإفراط في تناول الفيتامينات ( خاصة فيتامين A )
9. تناول بعض الأدوية مثل ( الأدوية المضادة للاختلاج – مضادات الصرع – الأدوية الستيروئيدية – البنزوديازيبين – الميترونيدازول الثاليدوميد ] وهو أول دواء اتهم بإحداث هذا التشوه [ الهرمونات الجنسية.
10. النضوج غير الكامل للغشاء المخاطي الرحمي : وذلك عند الأم الحامل صغيرة السن وكذلك الأمهات الكبيرات في السن بسبب إنهاك الغشاء المخاطي الرحمي.
11. سوء أو ضعف تعشش الجنين في الرحم أو تشوه المشيمة.
12. نقص سكر الدم ( استعمال كميات مفرطة من الأنسولين عند مريض سكري ).
13. المخدرات.

دراسة جديدة:

قَدْ يَمْنع حامض الفوليك(فيتامين ب ) شق الشفة والحنك:

medical news today دراسة جديدة ,وجدت أن النِساءِ اللواتي يتناولن حامض الفوليكِ في المرحلة الأولى من الحمل تقل لديهن فرص اصابة أطفالهن بالشقّ الوجهي.

وجد الباحثون في المعهدِ الوطنيِ لعُلومِ الصحةِ البيئيةِ (NIEHS) أن 0.4 ملليغرامَ يوميا مِنْ حامض الفوليكِ خفّضَ بمقدار الثُلث من خطرِ اصابة الأطفال بالشفةِ المشقوقةِ (مَع أَو بدون شق الحنك).

◘ مشاكل شقوق قبة الحنك:

1- إنتانات أذنية متكررة :

إن شقوق قبة الحنك تؤدي إلى انفصال عضلات شراع الحنك عن نظيراتها في الجانب المقابل والتي تكون مسؤولة عن فتح أو نفير أوستاش ومعادلة الضغط ضمن الأذن وبالتالي فإن شق قبة الحنك سوف يؤدي إلى ضعف فعالية هذه العضلات وبالتالي إغلاق دائم لفوهة نفير أوستاش, وهذا يؤدي بدوره إلى عدم معادلة الضغط الخارجي على غشاء الطبل فتقوم الأذن الوسطى بمعادلة هذا الضغط بإفراز سوائل تملأ الأذن الوسطى وتؤدي إلى التهاب أذن وسطى مصلي والذي يمكن أن يتحول بوجود الجراثيم إلى التهاب أذن وسطى قيحي .

واذا لاحظنا بعد أشهر من معالجة الشق وجود أي سائل في الأذن يمكن معالجته بوصف الأدوية أو بادخال أنبوب بلاستيكي صغير كمفجر في طبلة الأذن ليساعد على تصريف السائل المتجمع وبعد انتهاء المشكلة يمكن ازالة المفجر من غشاء الطبل حيث يعود ويلتئم.

2-مشاكل الإطعام:

إن المشكلة عند الطفل المصاب بشق الشفة وقبة الحنك هو ضعف الفعالية العضلية اللازمة لإجراء حركات مص الحليب من الثدي مما يؤدي إلى إعاقة عملية الرضاعة الطبيعية.

وكذلك إذا تم إرضاع الطفل بالرضاعة الصناعية فإن الحليب سوف يخرج من أنفه بسبب الاتصال بين جوف الفم والأنف ( في شقوق قبة الحنك خاصة ) وذلك سوف ينعكس سلباً على تغذية الطفل ويؤدي إلى تأخر النمو وعدم زيادة الوزن.

ينصح البعض بصنع صفيحة بلاستيكية أو أكريلية تعمل على سد الفوهة الموجودة في قبة الحنك وبالتالي تسهل الرضاعة , هذه الصفائح لها أصول لصنعها.

يجب ان يتناول الطفل خلال 24 ساعة بما يعادل 2-3Ozلكل كغ من وزنه.Ozهي وحدة دولية تساوي 0,02ل .

ان التغذية من الام مهمة جدا من اجل اكتساب الايمونوغلوبينA.

اذا كان الطفل يتعب بسرعة ويستهلك اكثر من 35د في تناول الوجبة عندها يجب ان نساعد الطفل باستخدام رضاعة بلاستيكية طرية ونقوم بضغطها لنساعد في خروج الحليب .

يجب ان يقاس وزن الطفل كل اسبوع عند اختصاصي الاطفال.

3-المشاكل السنية:

سوء الاطباق

في معظم الحالات نلاحظ وجود سوء الإطباق من الصنف الثالث ،كما يعتبر بروز الفك السفلي الكاذب سمةً مميزةً عند مرضى الشقوق الفموية ونتيجة مباشرةً لتراجع حقيقي في الفك العلوي.

قد تساهم الأسنان الزائدة أو المفقودة في تفاقم سوء لإطباق الحاصل، لكن تبقى الإعاقة الحاصلة لنمو الفك العلوي السبب الرئيسي المسؤول بشكلٍ مباشر عن حدوث سوء الإطباق.

عموماً، يحد الرض الجراحي الحادث عند إغلاق الشق وتقلص الندبة المتشكلة من نمو وتطور الفك العلوي

4-مشاكل الكلام:

نتيجة انفتاح قبة الحنك(شراع الحنك) والشفة يحدث اضطراب في وظيفة العضلات والذي يؤدي الى تأخر النطق عند الطفل أو اضطرابه ، الأطفال الذين لديهم شق شفة فقط يكون النطق عندهم طبيعي أو قريب للطبيعي ، ولكن الأطفال ذوي شق قبة الحنك سوف يتطور لديهم النطق بشكل بطيء ، اللفظ لديهم سوف يخرج من الأنف وسوف يكون هناك صعوبة في لفظ الاحرف.

• عندما ينطق الشخص الطبيعي فان عضلات قبة وشراع الحنك سوف تنظم خروج الهواء من الفم وتمنعه من الخروج عبر الأنف
• أماعند الأطفال المصابين بشق قبة الحنك فسوف يكون هناك اضطراب في عمل العضلات وبالتالي يخرج الهواء من الأنف
• ولكن بالرغم من ذلك فان معظم الأطفال سوف يستعيدون نطقهم الطبيعي بعد اجراء عملية اغلاق الشق ، ولكن بعضهم الآخر سوف يحتاج الى معالجة عند أخصائي النطق وقد يحتاجون لعمل جراحي آخر.

5-اضطراب التوازن العضلي:

في شق الشفة وقبة الحنك ثنائي الجانب يكون طرفي قبة الحنك منفصلين عن عظم الميكعة وسوف يؤدي ذلك الى شدهما نحو الجانبين والخارج بسبب القوى العضلية الشفوية والخدية الشاذة .

– الفقم هنا سوف يندفع للأمام بفعل عضلات اللسان حيث يحدث نمو زائد في منطقة الاتصال بين الفقم والميكعة بسبب القوى العضلية المطبقة من قبل اللسان والتي تدفع هذه المنطقة خلال فترة النمو . وهذا النمو سوف يستمر خلال السنوات الأولى بعد الولادة ويعطي بعد رابع للوجه,مما يزيد من صعوبة العمل الجراحي.

6-تشوه البنى العضلية:

توضع العضلات في حالة شق الشراع: في تشوهات الشراع نلاحظ أن حركة الرفع التي تمارسها العضلة رافعة الشراع تتعطل لتصبح حركة ذات اتجاه طولي بدلا من العرضي.

نلاحظ أن مرتكز العضلات على الحواف الخلفية للحنك الصلب يكون منزاح للأمام والجانب.

نلاحظ أن العضلة رافعة شراع الحنك ترتكز على شوك الأنف في الجهة الموافقة بدلاً من التقاءها مع العضلة المقابلة لها في الجهة الأخرى.

إن ألياف العضلة رافعة الشراع والموترة للشراع تدخل ضمن الحواف الخلفية والمتوسطة لقبة الحنك الصلبة على حواف الشق وهكذا نجد أن العضلات تفقد استمراريتها .

7-المشكلة النفسية :

الأطفال المصابين بشقوق الشفة وقبة الحنك يشعرون بأنهم مختلفين عمن حولهم والمشكلة التجميلية غالباً ما تسبب لديهم الرغبة بالانطواء والانعزال عن الناس .

تصنيف شقوق الشفة وقبة الحنك:

How can clefts be classified?

Clefts can be described as complete or incomplete, and prepalatal (cleft of the primary palate) or palatal (cleft of the secondary palate).

Prepalatal can be further divided into unilateral or bilateral; each may be further subdivided into involving one third, two thirds, or all (complete cleft) of the lip.

Similarly, palatal clefts may be described as involving one third, two thirds, or all of the soft palate and one third, two thirds, or all of the hard palate, extending up to the incisive Foramen .

A cleft can also be classified as a submucosal cleft palate or a bifid uvul

توجد عدة تصانيف أهمها:

1- تصنيف بفايفر .

2- تصنيف فو.

3- تصنيف لوا.

4- التصنيف الرمزي.

تصنيف بفايفر :pfeifer

1- شق شفة أحادي الجانب.

2-شق شفة أحادي الجانب مع عظم السنخ.

3-شق شفة ثنائي الجانب مع الحنك الأولي.

4-شق قبة الحنك فقط دون أن يشمل الشفاه.

5-الشق الكامل أحادي الجانب.

6-الشق الكامل ثنائي الجانب .

تصنيف فو veau classification :

المجموعة الأولى: عبارة عن شق في الحنك الرخو .

المجموعة الثانية : عبارة عن شق في الحنك الصلب والرخو.

المجموعة الثالثة: عبارة عن شق كامل أحادي الجانب.

المجموعة الرابعة: الشق الكامل ثنائي الجانب .

Iowa Classification :

Millard modification of Kernahan striped-Y classification:

International Confederation of Plastic and Reconstructive Surgery classification :

This system uses an embryonic framework to divide clefts into 3 groups, with further subdivisions to denote unilateral or bilateral cases.

Group I – Defects of the lip or alveolus

Group II – Clefts of the secondary palate (hard palate, soft palate, or both)

Group III – Any combination of clefts involving the primary and secondary palates

Veau classification:

Group II

hard palate and soft palate

Group IV

Complete bilateral clefts

المعالجة الجراحية :

What are the goals of successful cleft palate repairs?

• Separation of the nasal and oral cavities through closure of both mucosal surfaces

• Preservation of facial growth

• Good development of aesthetic dentition and functional occlusion.

إغلاق الحنك الرخو:

يغلق شق قبة الحنك الرخوة بين عمر18-9شهراً,أي قبل أو عند تطور القدرات الكلامية, وهناك من يفضل خياطة قبة الحنك الرخوة بشكل مبكر ومن مميزات هذا الاجراء :

1. تطور أفضل للعضلات الحنكية والبلعومية.
2. تسهيل الاطعام .
3. تطور أفضل لمهارات التصويت .
4. وظيفة أفضل للأنبوب السمعي.
5. تأمين صحة فموية أفضل.
6. تحسين الوضع النفسي للوالدين والطفل.

من سيئات هذا الاغلاق المبكر هو:

1. صعوبة العمل الجراحي عند الأطفال .
2. بالاضافة لصغر البنى التشريحية.
3. وتشكل الندبات المعيقة لنمو الفك العلوي .

اغلاق قبة الحنك الصلبة:

يغلق شق قبة الحنك الصلبة قبل عمر الدخول الى المدرسة أي في عمر2.5_4 سنوات ويترك أطول فترة ممكنة لكي يستمر نمو الفك دون اعاقة وقد يوصي البعض بتأخير العمل الى وقت بزوغ كامل الأسنان المؤقتة لتسهيل استخدام الأجهزة التقويمية , وقد ينتظر البعض حتى تمام نمو الفك العلوي أي بعمر 11-13 سنة .

الاعتبارات الخاصة بالتشخيص:

1- أخذ القصة السريرية:

– هل توجد إصابات ضمن العائلة.

– هل يوجد زواج بين الأقارب.

– ما طبيعة عمل الأم فهل تعمل في مشفى (أشعة) أم في مصانع (عوامل كيميائية)؟

– هل تعرضت الأم لأمراض إنتانية أو لعمليات جراحية خلال الحمل؟

– هل كانت الولادة طبيعية ؟

– هل تناولت الأم أدوية خلال الحمل مثل الكورتيزون؟

2– إجراء الفحص السريري:

– التحرّي عن علامات غير وجهية فقد يكون هناك بعض العلامات تشير إلى وجود تناذر ما.

الفحص العام :

أخذ صور شمسية نموذجية للمريض من الأمام و البروفيل، مع صور داخل فموية تظهر الشق و القوس الفكية العلوية.

– تصنيف الشق.

3- الفحص الشعاعي :

في حالات الشقوق الكاملة أحادية الجانب أوثنائية الجانب، وفي حالات شق الشفة والسنخ معاً لتحديد وضعية الأجزاء الفكية العلوية و حالة براعم الأسنان.

4-الامثلة الجبسية:

5-الطبعات

تقنيات العمل الجراحي :

تختلف الطرائق الجراحية في اغلاق قبة الحنك وتتنوع ليس فقط من جراح الى آخر وانما من مريض الى آخر حيث أن كل شق هو خاص ومميز عن غيره في الطول والعرض والامتداد وغيرها من المتغيرات .

تنجز العملية تحت التخدير العام بالتنبيت الرغامي الفموي أو الأنفي , بحيث يكون الرأس منحنياً للخلف والعنق بحالة تمدد ويجب أن يكون مبعد اللسان بطول كاف بحيث يبعد اللسان عن الحنك الرخو ولا يلامس الجدار الخلفي للبلعوم.

يتم حقن المنطقة بالمخدر الموضعي للاستفادة من المقبض الوعائي في تقليل النزف الدموي وبنفس الوقت يسهل عملية الشق والتسليخ نتيجة احتقان المنطقة.

يمكن اغلاق الحنك الصلب بالنسج الرخوة فقط ومن الأفضل اغلاقه بطبقتين من النسج الرخوة حيث تتم تحرير وخياطة مخاطية الأنف قبل المخاطية الفموية .

تختلف طرق الاغلاق تبعاً لكمية النسج على طرفي الشق بسبب اختلاف النسج الرخوة الممتدة في حجمها فقد تكون قليلة وغير مفيدة أو تكون جيدة الامتداد باتجاه الدرز .

1-تقنية ( :(Von langenbeck Technique

تُعتبَر هذه الطريقة من أكثر الطرائق استخدامًا وأقدمها حيث تمّ وصفها من الطبيب الالماني قبل Von langenbeck في عام 1862.

حيث تم إغلاق معظم حالات شقوق قبة الحنك الصلبة والرخوة (الأحادية أو ثنائية الجانب) بهذه الطريقة مع وجود عظم معرّى بشكل بسيط الذي يتندب تندبًا ثانويًا.

طريقة فون لانغنبيك للإغلاق الحنك الصلب والحنك الرخو حيث تستخدم ثلاث طبقات لإغلاق الحنك الرخو «مخاطية فموية والعضلات والمخاطية الأنفية». أما إغلاق قبة الحنك الصلبة بطبقتين «كمثال شريحة من الميكعة وأرض الأنف لتحقيق الإغلاق الأنفي وشرائح حنكية للإغلاق الفموي».

A.تنضير حواف الشق. B .شرائح سمحاقية مخاطية على الحنك الصلب.C ـ تجري الخياطة للمخاطية الأنفية بعد إجراء الشرائح الأنفية من الميكعة وأرض الأنف وتتم الخياطة بحيث تكون العقد على الجانب الأنفي. D ـ إغلاق المخاطية السمحاقية الفموية .

2– تقنية الشرائح الثنائية- أو((Von langenbeck Technique المعدله:

تخطيط الشق الجراحي في حالة الشق أحادي الجانب، يعتمد الشق الجراحي على الحواف الأنسية للشق على:

1 – عرض الشق 2 – زاوية ميلان جزئي رف الحنك.

يشترك الشق الأنسي مع الشق الوحشي لكي يتم رفع شريحة مخاطية على كل جانبي الشق .

تعتبر الشقوق ضيقة إذا كانت عرض الشق أقل من 1 سم.

حقن المخدر ليدوكائين و200000/1 أدرينالين في الحنك الصلب والرخو .في الحنك الصلب يكون الحقن تحت السمحاق في الجهتين كما هو مبين .في شراع الحنك يتم الحقن في اربع نقاط كما هو موضح ايضا.

ان حقن المخدر يكون بهدف تقليل النزف وتسهيل التسليخ.

إن الدم المفقود خلال هذه العملية يجب أن لايتجاوز 10 -30مل.

تبدأ العملية بإجراء شق على الحواف الأنسية للحنك الرخو باتجاه قمة اللهاة تقسم المخاطية الأنفية عن الفموية، نلاحظ أن المخاطية الفموية تكون أكثر شحوباً أما المخاطية الأنفية أكثر احمراراً إن عمق الشق يجب أن لايتجاوز 2ملم.

ملاحظة: نبدأ بإجراء الشق الجراحي في الحنك الرخو لكي لايعيق النزف الدموي الحاصل في المنطقة الأمامية الحنكية العمل الجراحي

تتصل الشقوق الوحشية مع الشقوق الأنسية في الأمام وتمتد على حواف الحنك الصلب باتجاه السنخ لتصل إلى الحدبة الفكية وعلى طول الرباط الجناحي الفكي، بشكل تكون هذه الشقوق موازية للحفاف اللثوي وعلى بعد 2 ـ 3 ملم من هذا الحفاف، يتم إجراء الشق بشكل مائل على قبة الحنك «السبب أنه عند تسليخ الشريحة فإن إجراء الشق المائل يبقى جزء أقل من العظم المكشوف بالمقارنة فيما إذا كان الشق عمودياً على قبة الحنك».

نقوم بتسليخ الغشاء المخاطي الفموي والأنفي عن طبقة العضلات وكذلك تسليخ العضلات من النتوء الأنفي الخلفي،و يتابع التسليخ الكليل حول الحزمة العصبية ليتم كشف الحواف الخلفية من عظم الحنك.

في حال انقطاع الحزمة العرقية العصبية يؤدي ذلك إلى نزف غزير يكون عادة دك المنطقة بالشاش كافي لمدة معينة وإلا نحتاج إلى دك القناة الحنكية بشمع العظم.

– كلماكان الشق ضيقاً يكون فصل أوتار العضلة الموترة لشراع الحنك عن قبة الحنك الصلبة كافي بدون أن تحتاج إلى كسر الشص الجناحي فقط نجري تسليخ للعضلات.

– أما إذا كان الشق عريض فإننا نحتاج إلى كسر الشص الجناحي بعد تسليخ العضلة الموترة لشراع الحنك عن الحافة الخلفية لقبة الحنك الصلبة.

تسليخ المخاطية الأنفية، إن التسليخ الواسع ضروري للحصول على إغلاق بطبقة أنفية غير متوترة.

وكذلك من المهم تحرير عضلات شراع الحنك عن ارتباطهم عن الغشاء المخاطي الأنفي وعن الحواف الخلفية لعظم الحنك.

بعد هذا التسليخ نحاول تقريب الشرائح لنرى فيما إذا كانت الخياطة ممكنة بدون توتر إذا كان هناك توتر فهذا يعني أن التسليخ غير كاف.

▪ نلاحظ التحرير الدقيق لعضلات شراع الحنك عن الحواف الخلفية للحنك وكذلك عن الغشاء

الخياطة: نجري أول قطبة في عمق اللهاة ولانعقدها بل نلقطها بملقط ونشدها للأمام وبذلك يكون وجهي اللهاة واضحين، بعدها نقوم بخياطة الوجه الأنفي للهاة حوالي 3 ـ 4 قطب بشكل مباشر، ثم نتابع خياطة الغشاء المخاطي الأنفي لشراع الحنك أولاً، بعد الانتهاء من شراع الحنك نقوم بإغلاق الغشاء المخاطي الأنفي لقبة الحنك الصلبة من الأمام للخلف بخيوط 4 ـ 0 كروميك بشكل أن تكون العقدة باتجاه السطح الأنفي.

تنقل عضلات شراع الحنك باتجاه الخلف والمتوسط.

تخاط عضلات الشراع مع بعضها البعض بوضعه تساهم فيه في تطويل شراع

يبدأ إغلاق المخاطية الفموية بدأ من شراع الحنك حتى قمة اللهاة ويستمر باتجاه الحنك الصلب، في منطقة الحنك الصلب الخياطة تكون ماتريس عمودية بشكل أن تجمع المخاطية الفموية والمخاطية الأنفية، هذا الإجراء يساعد في زيادة تثبيت الشرائح وكذلك يمنع تشكل مسافة ميتة بين الطبقة الأنفية والفموية.

ملاحظة في الشقوق الواسعة سوف تزداد مساحة العظم المكشوف.

What is a vomer flap? :شريحة الميكعة

This procedure consists of elevation of a wide, superiorly based flap of nasal mucosa from the vomer to close the hard palate. In bilateral clefts, vomer flaps can be obtained from each side of the, vomer. This technique avoids the need for elevating large mucoperiosteal flaps from thehard palate and the potential risk of resultant maxillary growth disturbance

استخدام شريحة الميكعة في إصلاح الشق أحادي الجانب:

عند إصلاح شق قبة الحنك الصلب أحادي الجانب نقوم بفصل المخاطية الأنفية «الحاجزية» عن المخاطية الفموية «قبة الحنك» في الطرف السليم، ثم نقوم بتسليخ الطبقة المخاطية السمحاقية لقبة الحنك في الطرف المصاب، وبذلك:

1- إما أن ندخل الشريحة الحاجزية الأنفية تحت الشريحة الفموية نستخدم خياطة بحيث تكون العقد فوق قبة الحنك، ومن ثم نقوم بتقريب الشريحة الفموية للجانب المصاب إلى لجانب السليم وخياطتها معه.

2 -أو نقوم بتحرير المخاطية الأنفية في الطرف المقابل للحاجز الأنفي في الطرف المشوه، ونقرب هاتين الشريحتين وتخاط باستخدام الكتكوت ثم تقرب الشريحة الحنكية في الطرف المصاب وتخاط.

سيئات هذه الطريقة:

1 ـ أنها تغلق الشق على طبقة واحدة.

2 ـ تترك ندبة قاسية وكبيرة بين الفكين والتي تؤدي إلى إعاقة النمو الجانبي للفك.

3 ـ تترك ندبة على الميكعة والغضروف إعاقة نمو وتشوه الأنف.

4 ـ لا يمكن إجراء تطعيم عظمي تالي بعد هذه العملية

إصلاح شق الحنك ثنائي الجانب:

– تخطيط الشرائح من أجل إصلاح الشق ثنائي الجانب، تستخدم شرائح من الطبقة الأنفية لجزئي الفك العلوي وكذلك شرائح من الميكعة لبناء المخاطية الأنفية.

– نجري أول قطبة في عمق اللهاة ولانعقدها بل نلقطها بملقط ونشدها للأمام وبذلك يكون وجهي اللهاة واضحين، بعدها نقوم بخياطة الوجه الأنفي للهاة حوالي 3 ـ 4 قطب بشكل مباشر، ثم نتابع خياطة الغشاء المخاطي الأنفي لشراع الحنك أولاً، بعد الانتهاء من شراع الحنك نقوم بإغلاق الغشاء المخاطي الأنفي لقبة الحنك الصلبة من الأمام للخلف بخيوط 4 ـ 0 كروميك بشكل أن تكون العقدة باتجاه السطح الأنفي.

يتم إجراء خياطة من أجل تقريب الحواف الجانبية للشريحة المخاطية السمحاقية إلى حواف الناتئ السنخي وذلك من أجل تقليل مساحة العظم المكشوف.

ومن المفضل أن يتم تغطية العظم المكشوف بمادة Avetene

3- Technique (Wardill-Kilner-Peet):

تُعتبَر هذه الطريقة مفيدة عندما يكون هناك قصر في شراع الحنك حيث تفيدنا في إعادة البُنى العضلية إلى الخلف لتشكيل المنطقة العضلية لشراع الحنك, حيث يتم دفع الشريحتان إلى الخلف لذلك تسمى الشرائح المدفوعة خلفياً (Two-Push Back Platoplasly).

التكنيك Technique:

ثم يتم تسليخ المخاطية الأنفية من الحواف الأنسية للشق مع قطع اتصالاتها مع الألياف العضلية كما في الشكل (B).

نقوم بإجراء خياطة للمخاطية الأنفية ، ثم نقوم بخياطة العضلات بطريقة مشابهة كما في الشكل (C) ثم خياطة المخاطية الفموية بطريقة مشابهة كما في الشكل (D)

4- تقنية Furlow (Z Plasty):

تُعتبَر هذه الطريقة مفيدة عندما يكون هناك قصر في شراع الحنك حيث تفيدنا في إعادة البُنى العضلية إلى الخلف لتشكيل المنطقة العضلية لشراع الحنك وبالتالي تطويل الشراع.

What is velopharyngeal incompetence (,VPI)?

VPI is the inability of the soft palate to make contact with the posterior pharyngeal wall to achieve full velopharyngeal closure. Such deficiency leads to speech problems and hypernasality.

Evaluation of palatal function should begin as speech development occurs and continue through puberty. Various diagnostic tools are used to evaluate VPI, including speech articulation tests,cinefluoroscopy, lateral neck x-rays, manometry, and nasopharyngoscopy.

التكنيك Technique:

– نقوم بإجراء تخدير موضعي (ليدوكائين ، 1/200000 أدرينالين) في منطقتين على جانبَي الشق.

– نقوم بإجراء قطع بشفرة (11) في كلا الجانبين على المخاطية الفموية وبشكل متوازي اعتبارًا من منطقة الشق وباتجاه النتوء الجناحي .

– في الطرف المُصاب يتم عمل قطع على حافة الشق ويتم تسليخ الشريحة المخاطية السمحاقية.

أما المنطقة الخلفية فيتم رفع المخاطية الفموية مع العضلات عن المخاطية الأنفية ونقوم بتسليخها للخلف والأنسي.

– في الطرف السليم يتم عمل قطع على حافة الشق ويتم تسليخ المخاطية السمحاقية دون طبقة العضلات ويتم رفع الشريحة للأمام والوحشي ومن هنا تأتي أهمية إجراء الشق حول الحدبة الفكية.

– نقوم بإجراء شرائح بشكل (Z) معاكس للقطع الأول كما في الشكل ، ثم نقوم بإجراء تحريك للشرائح بحيث تصبح الشريحة المخاطية العضلية في المنطقة الخلفية، وتتوضع الشريحة الأنفية بين الحافة الخلفية للحنك الصلب والعضلات ، وهكذا نكون قد نقلنا المنطقة العضلية إلى المنطقة الخلفية(تطويل الشراع).

– يتم خياطة الشرائح المخاطية الفموية السمحاقية بحيث يحدث تشكيل للمنطقة العضلية بواسطة الطبقة المخاطية العضلية الموجودة في الجانب المُصاب كما في الشكل .

في هذه الطريقة:

• نلاحظ أنه لا يوجد عظم مكشوف .
• نلاحظ أن هذه الطريقة تساهم في تطويل شراع الحنك .
• نلاحظ أن هذه الطريقة تكون الندبة بشكل غير مستقيم (( منحني )) وهذا ما يقلل تأثيرها على النمو .
• ولكن مشكلة هذه الطريقة هو أنها لا تعيد التشكيل الطبيعي أو البنية الشريحية لعضلات شرع الحنك .
• أثبتت هذه الطريقة أنها فعالة جداً في تطويل شراع الحنك وخصوصاً كإجراء ثانوي . تقنية تطويل شراع الحنك
• عندما يسبب الشق الموجود في قبة شراع الحنك عدم تناظر لطرفَي الشقّ (عدم تناظُر القطع الفكية) فإن ذلك يؤدي لحدوث طرفين غير متناظرين من شراع الحنك.
• وبالتالي تمّ استخدام هذه التقنية من أجل إعادة التناظر وتطويل شراع الحنك.كما يمكن استخدام تقنية (Z Plasty) .

5- تقنية تطويل شراع الحنك:

عندما يسبب الشق الموجود في قبة شراع الحنك عدم تناظر لطرفَي الشقّ (عدم تناظُر القطع الفكية) فإن ذلك يؤدي لحدوث طرفين غير متناظرين من شراع الحنك.

وبالتالي تمّ استخدام هذه التقنية من أجل إعادة التناظر وتطويل شراع الحنك. كما يمكن استخدام تقنية (Z Plasty)

التكنيك Technique:

يتم إجراء التخدير الوضعي بمخدر (ليدوكائين، 1/200000 أدرينالين) .

إجراء قطع بشفرة (11) على الحواف الأنسية للشق اعتبارًا من قمة اللهاة وباتجاه قمة السنخ ثم يستمر الشق في الثلم ما بين قمة السنخ والحنك الصلب.

– وقبل إجراء تسليخ السمحاق نقوم بإجراء قطع منحرف في منطقة الحنك الرخو يشمل كافة الطبقات (مخاطية فموية، عضلات، مخاطية أنفية) ويعتمد طول الشق على الاختلاف في طول شراع الحنك .

– نقوم بتبعيد الشريحة المخاطية الفموية اعتبارًا من المنطقة الأمامية وصولاً للمنطقة الخلفية للحنك الصلب حيث يتم فصل الارتباطات العضلية عن الحافة الخلفية للحنك الصلب.

– ثم يتم تسليخ المخاطية الأنفية من الحواف الأنسية للشق مع قطع اتصالاتها مع الألياف العضلية.

– نقوم بإجراء خياطة للمخاطية الأنفية التي أخذت شكل شرائح مثلثية تتداخل مع بعضها البعض لتساهم بتطويل شراع الحنك، ثم نقوم بخياطة العضلات بطريقة مشابهة، ثم خياطة المخاطية الفموية.

يبقى لدينا عظم معرّى وقد ذكرت طريقة التعامل معه سابقًا .

6-تقنية الشرائح الأربعة أو تقنية أكسفورد Oxford Technique:

– غالباً «ما يكون الحنك الرخو قصير ومن المستحيل التمفصل مع الجدار الخلفي للبلعوم خصوصاً» في الشقوق الكاملة، وهنا لابد من استخدام طريقة تزيد من طول الحنك الرخو بالإضافة إلى جمع الجزأين الجانبين باتجاه الخط الأوسط بحيث تحقق القدرة الطبيعية على الكلام.

– للعديد من السنوات كانت طريقة Oxford هي الطريقة الشائعة في إصلاح شقوق الحنك.

– سيئة هذه الطريقة أنها تؤدي كشف مساحة واسعة من العظم في كل من جانبي الفك الصلب وبالتالي فإن تشكل الندبة في هذه المنطقة ممكن أن يؤدي إلى كبح النمو المتوسط للوجه والفك

– تخطيط الشرائح من أجل إغلاق شراع الحنك وجزء من قبة الحنك الصلبة، هذا التصميم يهدف إلى تشكيل أربع شرائح، اثنين في المنطقة الأمامية من الحنك الصلب واثنين في المنطقة الخلفية، تمتد الشقوق الجانبية ابتداء من المنطقة المقابلة للناب وباتجاه الخلف حول الحدبة الفكية وعلى طول الرباط الجناحي الفكي خلف الشص الجناحي.

ترفع هذه الشرائح الأربع، تحرر الحزمة العصبية على كلا الجانبين وتقوم بمطها بحركة لطيفة بقطعة من الشاش.

تغلق الطبقة الأنفية على الخط المتوسط بخيوط 4 ـ 0 كروميك بشكل جيد.

– تُقَرب الشريحتين الأماميتين على الخط المتوسط وتخاط بخيوط 4ـ 0 كروميك خياطة ماترس عاموديه.

– تزلق الشريحتين الخلفيتين للأمام وتخاط على قمة المثلث المتشكل من الشريحتين الأماميتين نلاحظ انكشاف مساحة واسعة من العظم على كلا الجانبين، تخاط الشريحتين مع بعضهما ويغلق شق الحنك.

العوامل التي يجب ان تؤخذ بعين الاعتبار في تصميم الشرائح

1-الاختلاف في عرض الحنك في كلا الطرفين(cleft side and non cleft side)).

2-الاختلاف في مقدار انحدار الحنك في كلا الطرفين

بالعودة الى المعادلة :

C=A-A’+B-B’

تصبح المعادلة بالشكل التالي:

C=A*(1-COS(X))+B*(1-COS(Y))

مثال عن ذلك :

اذا كان عرض الرف الحنكي في (CLEFT SIDE)8ملم وبزواية 60درجة بالمقابل كان عرض الرف الحنكي في الجانب المقابل 15 ملم وبزاوية 45درجة فحسب المعادلة يكون الشق بعرض 8.4 ملم حتى يغلق بدون توتر او انكشاف للعظم.

حماية مكان العمل الجراحي:

نقوم بوضع ضماد من الشاش على طبقتين والمشبع باليودوفورم والفازلين فوق الجرح ونقوم بمزج اكريل ونضعه فوقها بشكل أن نضغط بشكل جيد هذا الإجراء يفيد:

1 ـ إعادة تقعر قبة الحنك.

2 ـ وكذلك حماية القطب ومكان العمل الجراحي.

على الصفيحة الإكريلية أن لا تتجاوز الحدود بين قبة الحنك الصلبة والرخوة وأن لا تكون حوافها حادة بحيث لا تجرح شراع الحنك.

نرفع هذا الضماد في اليوم الخامس وغالباً ما يكون قد بدأ بالتقلقل وبعد يومين نفك القطب، إذا تقلقل الضماد قبل هذه المدة ننزعه لأنه يتجمع تحته فضلات طعام وسوائل تقيح مكان العمل الجراحي.

الإجراءات التالية للعمل الجراحي:

يعطى المريض المصل الفيزيولوجي وريدياً «خلال اليوم الأول ثم السوائل خلال اليومين الثاني والثالث وبعدها يمكن أن نبدأ الحمية نصف السائلة لمدة أسبوعين.

يعطى المريض الصادات الحيوية. ويعتبر ارتفاع درجة الحرارة في اليومين التاليين للعمل الجراحي حالة طبيعية ولكن الارتفاع المفاجئ بعد ذلك يعتبر اختلاطاً ناجم عن الإنتان يمكن أن يخرج الطفل بعد اليوم الخامس أو السابع وتستمر المراقبة من قبل الأهل يمنع الطفل من إجراء النفخ أو المص الشديد حتى تمام الشفاء.

ب- الإصلاح الجراحي الثانوي:

يقاس نجاح إصلاح شق الحنك بشكل أولي بتحسن القدرة الكلامية والنطق.

تحتاج الخنة الصادرة مع الصوت إلى تداخل جراحي إضافي من أجل تحسين الوظيفة الحنكية البلعومية، يعتمد الكلام والبلع الطبيعي عند الشخص الطبيعي على الانغلاق الفعال للبرزخ البلعومي «وهو المسافة بين شراع الحنك والجدار الخلفي للبلعوم في حالة التنفس الطبيعي»، ويغلق عند ارتفاع الحنك الرخو للأعلى وتحدب الجزء المتحرك من جدار الخلفي للبلعوم العلوي مما يحدث صمام يحتجز البلعوم الأنفي عن الفموي أثناء انبعاث معظم الأصوات وهكذا فإن وجود خلل في طول شراع الحنك أو في العضلات البلعومية الجانبية والخلفية يؤدي إلى ظهور عيب واضح في نطق الطفل.

يتم إجراء الإصلاح الجراحي الثانوي بعد الإصلاح الأولي وذلك بهدف تحسين النطق والكلام أو إصلاح الخلل المتبقي في الحنك.

إن أكثر تكتيك جراحي شائع لتحسين كفاءة الوظيفة البلعومية الحنكية هو الشرائح البلعومية.

1. 
2. الشرائح البلعومية ذات القاعدة العلوية: تقنية «Hogan’s»:

تعتبر الشرائح البلعومية ذات القاعدة العلوية من أكثر الشرائح شيوعاً.

يتم إجراء تخدير موضعي في المنطقة لتقليل النزف ولسهولة تسليخ الشرائح.

– تخطيط للشريحة البلعومية على الجدار الخلفي للبلعوم، يتم شطر شراع الحنك في المنصف لعند اللهاة، يدخل بعد ذلك خيط من خلال اللهاة لكي نتمكن من إبعاد شرائح الحنك وتحقيق رؤية أفضل للجدار الخلفي للبلعوم.

– ابعاد شطري شراع الحنك……

– نجري شقين متوازيين على الجدار الخلفي للبلعوم عبر العضلة المعصرة العلوية بحيث يكونان أبعد ما يمكن عن بعضهما البعض مع تجنب المرور فوق مدخل قناة أوستاش «تتطلب أخذ رأي أخصائي نطق وبمساعدة التنظير الأنفي»، ويتم وصلهما عند نهايتهما السفليتين بشكل حرف V مدور مما يسمح بتكيف الشريحة مع الحنك الرخو، تسلخ هذه لشريحة عن اللفافة أمام الفقرات بالتسليخ الكليل.

– تفصل النهاية السفلية للشريحة وترفع باستخدام خياطة مؤقتة مما يساعد على التسليخ، يتم تسليخ المخاطية على الجانب الأنفي لشراع الحنك وتقلب باتجاه الأعلى.

– تجذب الشريحة البلعومية إلى المنطقة الأمامية «الحنك الرخو» ويتم خياطة مخاطية الحنك الرخو الأنفية مع مخاطية الشريحة البلعومية. يتم عقد القطب على الجانب الأنفي .

– تستخدم الشريحة المخاطية المرفوعة على الجانب الأنفي لشراع الحنك من أجل تغطية المناطق المكشوفة من قاعدة الشريحة.

– حيث يتم خياطة الشريحة المخاطية المرفوعة على الجانب الأنفي لشراع الحنك من أجل تغطية قاعدة الشريحة البلعومية، تقرب الحواف الجانبية للبلعوم بخياطة متقطعة بخيوط كتكوت تشمل اللفافة الفموية البلعومية مما ينقص من احتمال تشكل ورم دموي خلف البلعوم، وإذا تعذر علينا ذلك يمكن أن نحرر الحواف الجانبية للشقين.

– نقرب جانبي الحنك الرخو وذلك لإغلاق السطح الفموي فوق الشريحة البلعومية ثم يخاط الحنك الرخو باستخدام خيوط حرير.

2-الشريحة البلعومية ذات القاعدة العلوية: طريقة Fish – mouth

نلاحظ إدخال الشريحة البلعومية ذات القاعدة العلوية في جيب في شراع الحنك.

تتضمن الشريحة البلعومية كل من المخاطية البلعومية وطبقة عضلية تؤخذ من الجـدار الخلفي للبلعوم.

– إن الخلل الحاصل على الجدار الخلفي لبلعوم والناتج عن رفع الشريحة البلعومية يمكن إغلاقه أو يمكن تركه للشفاء بالمقصد الثاني.

كان لتقنية الشرائح ذات القاعدة العلوية عدد من المشاكل منها:

1-صفير الصوت بشكل متقطع او ثابت .

2-صعوبة التقشع .3-صعوبة في التنفس الانفي

.4-تعب غير طبيعي اثناء ممارسة التمارين .

3-طريقة Bardachs في جراحة البلعوم:

يتم إجراء الشقوق على طول الحواف الخلفية للحنك الرخو وعلى الحواف الجانبية للسويقات اللوزية بحيث يتم الحصول على شريحتين ممكن أن يتم تحريكهم بسهولة ليتم خياطتهم على المنتصف والخلف في شراع الحنك.

يتم تقريب السويقات اللوزية الخلفية باستعمال HOCK

يمكن أن تمدد الشقوق الجانبية باتجاه الأسفل إذا دعت الحاجة وذلك من أجل تسهيل نقل الشرائح باتجاه الخط المتوسط.

يتم إجراء الخياطة على الحواف الخلفية لشراع الحنك وحول اللهاة، وباتجاه الأسفل قدر الإمكان بدون أن يسبب ذلك توتر للشرائح.

الناسور الفموي الأنفي:

هو أحد اختلاطات الإغلاق الخاطئ لشقوق قبة الحنك، ويتراوح في حجمه وموقعه حيث يتواجد بشكل خاص عند اتصال الحنك الصلب مع الرخو وعند اتصال أرض الأنف الأمامي وقبة الحنك الصلبة بجانب الثقبة القاطعة، وفي قبة الحنك الصلبة كاختلاط لشريحة الميكعة، أو في قبة الحنك الرخوة إلى الأمام والخلف من العضلات المشقوقة بعد خياطتها.

اسبابه:

1-مجمع دموي بين طبقات الانف والفم .

2-تمزق الجرح نظرا لفرط توتر شديد.

3-تموت موضعي للشرائح المخاطية .

4-اتصال غير كافي للطبقة الفموية في منطقة الحنك الصلب.

5-اغلاق غير كامل في المنطقة الامامية للطبقة الفموية الانفية .

6-تعامل راض مع المنطقة بعد العمل الجراحي.

الاختلاطات المرافقة للناسور الفموي:

1 ـ دخول السوائل أو الطعام إذا كان الناسور كبر إلى الأنف.
2 ـ تأثر نطق الطفل وهذا يتبع حجم الناسور.

يحدد حجم الناسور وموقعه نوع ووقت إغلاقه، فالناسور الصغير جداً الذي لا يؤثر على الكلام يتم إغلاقه بعد انتهاء نمو الوجه. أما النواسير الكبيرة يمكن إغلاقها مؤقتاً بالسدادة Obturator لكن الإغلاق الجراحي الثاني ضروري للإغلاق الدائم وذلك حتماً بعد انتهاء النمو لتجنب حدوث اضطربات تالية.

المعالجة:

1- الناسور الصغير (1 ـ 2ملم) يمكن التغلب عليه باستخدام السدادة حتى عمر 4 ـ 5 سنة عندها يتم التداخل الجراحي لإغلاقه.

2- الناسور الكبير (3ملم وأكثر) لابد من الإغلاق الجراحي عندما يكون قريب من عضلات الحنك الرخو وإذا وجد نقص حقيقي في كفاية البلعوم الحنكي فلابد من إغلاق الناسور في نفس العملية حيث يعاد بناء معصرة البلعوم الحنكية بواسطة الشريحة البلعومية الحنكية غالباً.

المبادئ الأساسية في إغلاق النواسير:

لا يوجد طريقة واحدة أو مبدأ واحد في إغلاق النواسير وإنما هناك طرق متعددة وعلينا اختيار الطريقة الأفضل والأنسب حسب حجم وموقع الناسور والعمليات السابقة وتقدير الجراح ومع ذلك فهناك مبادئ وقواعد يجب إتباعها مهما اختلفت الطرق حيث:

1. يجب إزالة النسج البشرية (تنضيرها) بين الحفرة الأنفية الفموية /تعتبر عامل أساسي في النكس إذا لم تُزل.
2. يجب الانتباه للقطب الجراحية كي لا تتداخل مع بعضها ومحاولة عدم تجاوز دروز الالتحام بشكل كبير.
3. يجب الانتباه للتروية الدموية للشرائح.
4. يجب أن يكون للجراح دراية كاملة بالتشريح الطبيعي للمنطقة بين حفر الفم والأنف والمغطاة بالبشرة من الجانبين.
5. إن وضع طبقة متوسطة تكون عادة من العظم بين طبقتي البشرة الأنفية والفموية يزيد من نسبة نجاح الإغلاق.
6. يجب التأكيد على العناية الفموية الكاملة لدى المريض بعد العمل الجراحي وتجنب البكاء الشديد والانتان.

التقنيات الجراحية في إغلاق النواسير:

تتفاوت الإجراءات الجراحية المستخدمة لإغلاق النواسير ما بين التقنيات البسيطة التي تعتمد على الإغلاق بطبقة واحدة وحتى الطرق الأكثر تطوراً والتي تشتمل نقل النسج من أماكن بعيدة (شرائح) بالجراحة المجهرية.

الشرائح اللسانية:

يعتبر اللسان عضو غزير التوعية الدموية ويستخدم بشكل واسع في إصلاح عيوب ومشاكل الحفرة الفموية ومنها النواسير وخاصة الكبيرة، وهذا لأن مخاطية ظهر اللسان موعاة جيداً بتفرعات أفقية، تصبح عشوائية في المؤخرة، وتنتظم بشكل طولاني في الوسط وهذا ما يجعلنا نثق بشرائح مخاطية اللسان. وإن معدل نجاح إغلاق الناسور بهذه الشريحة كبير.

وهناك إختلاطات لها هي:

1. النزف.
2. ورم دموي.
3. تموت الشريحة.
4. فقدان مؤقت في حاسة الذوق.
5. تغيرات مفصلية.

إغلاق ناسور في المنطقة الامامية لقبة الحنك.

إغلاق ناسور في الحنك الرخو.

الإصلاح الثانوي للناسور:

يجب أن يكون هناك عناية فائقة بعد العمل الجراحي كي لا يحدث نكس في الناسور. حيث أن هناك نسبة عالية لنكس النواسير. وهنا بشكل عام فإن أية إعادة للجراحة في قبة الحنك ستكون أصعب بسبب تخرب الشرائح المخاطية السمحاقية والندبات الناتجة عن الجراحة الأولى.

تذكر الدراسات أنه عندما ينكس الناسور بدون أعراض يفضل عدم التداخل للمرة الثانية، أما بوجود الأعراض فيجب التداخل بإتباع نفس المبادئ الأساسية التي اتبعت في الإغلاق الأول للناسور.

تطعيم الشق السنخي:

عادة لا يعالج شق السنخ في المراحل الأولى من العمل الجراحي أثناء إغلاق شق الشفة أو الحنك، ولهذا يبقى ناسور فموي أنفي في هذه المنطقة ولن نشاهد استمرارية في النتوء السنخي للفك العلوي بسبب الشق.

ويعتبر الوقت عامل هام لنجاح التطعيم العظمي والوقت المناسب للتطعيم عندما يكون نصف إلى ثلثي الناب الدائم قد تشكل0

أهدافه:

1- إغلاق الناسور الدهليزي والفموي الحنكي0

2- تأمين كمية كافية من العظم وبنوعية جيدة للسماح ببزوغ الرباعية والناب الدائمين0

3- تأمين دعم لجناح الأنف وقاعدة الحفرة الأنفية0

4- تأمين بنية شكلية مناسبة للفقم لدعم عملية الإصلاح العضلي الأنفي الشفوي0

5- تأمين مدخل هوائي وظيفي في الحفرة الأنفية في الطرف المصاب بالشق0

6- تأمين دعم عظمي كافي لوضع غرسة مندمجة عظمياً في حال فقد الأسنان الدائمة في منطقة الشق0

◘ الإجراء الجراحي Surgical Technique:

– يجب أن يغطى الطعم العظمي الذي سوف يوضع في المنطقة بشريحة مخاطية سمحاقية على كل جانب. وهذا يعني أننا نحتاج لشريحة مخاطية أنفية وأخرى حنكية وأخرى شفوية, في البداية نؤمن الشريحة المخاطية الأنفية والحنكية ثم نقوم بوضع الطعم ثم تقوم الشريحة الشفوية بتغطية الطعم ومع الأيام يستبدل هذا الطعم بنسيج عظمي.

– لابد من كشف منطقة الشق بشكل جيد ويتم ذلك من خلال خطوط قطع يتم عملها على طول حواف الشق.

– بالنسبة لخط القطع الدهليزي فيتم عمله على طول الحافة اللثوية, ثم يمد خلفياً حتى الرحى الأولى الدائمة ويزوى للأعلى باتجاه الميزاب الدهليزي لتأمين حركة كافية لهذه الشريحة التي سوف تغطي الطعم نقوم بعمل قطع عبر السمحاق الموجود في قاعدة الشريحة أمامياً، ثم يتم مد خط القطع على طول الحواف اللثوية إلى مركز الثنية الأقرب للشق.

– أماخطوط القطع العمودية فيتم عملها على طول حواف الشق من الناحية الحنكية، ثم يتم رفع شرائح مخاطية سمحاقية على طول حواف الشق. بينما يكشف الجراح الشق لتأمين حفرة محددة مناسبة، يقوم المساعد بأخذ رقائق عظم إسفنجي من النتوء الحرقفي الأمامي، إذ تم ملء الحفرة السنخية بهذا العظم الإسفنجي مع الانتباه إلى إعادة إعطاء النتوء السنخي الارتفاع والثخانة الطبيعية .

– أما من أجل تحسين التناظر الأنفي فلابد من وضع عظم كافي تحت قاعدة جناح الأنف ثم يتم تقديم الشريحة المخاطية السمحاقية الجانبية لتغطية الشق وتتم خياطتها مع باقي الشرائح.

إذا كان الشق ثنائي الجانب يتم العمل في كلا الجانبين معاً.

وإذا كان الشق أحادي الجانب يتم وضع جهاز تقويمي لمدة 3 أشهر بعد العمل الجراحي للاحتفاظ بشكل القوس، أما إذا كان ثنائي الجانب يتم تثبيت الفقم المتحرك بسلك مقوس لمدة 3 أشهر بعد العمل الجراحي.

اغلاق شق الناتئ السنخي أحادي الجانب:

اغلاق شق ناتئ سنخي ثنائي الجانب:

راجع الpower point لصور الPREMAXILLA REPOSITIONING.

بالتوفيق ان شاء الله للجميع

تمت بعون الله