الأكياس الفكية
Cysts of the Oral and
Maxillofacial Regions
إعداد الطالبة : إشراف :
هلا مجني أ.د. محمد ياسر خرمة
تعريف الكيس Cyst :
هو تجويف يحدث في النسج الصلبة أو الرخوة ويكون مملوء إما بسائل أو شبه سائل أو أنه يحوي هواء ويحاط بنسيج ضام أو محفظة ويبطن ببشرة .هذه الأكياس يمكن أن تتطور في المنطقة الفكية الوجهية ويزداد حجمها تدريجيا نتيجة ضغط السائل الذي بداخلها مؤدية الى امتصاص العظم وتمدد الصفائح القشرية.
العلامات الأساسية للأكياس الفكية :
- ذات شكل شاف على الأشعة أما جدار الكيس يظهر كثيف على الأشعة.
- السائل الذي بداخل الكيس يمكن أن يبزل .
- يمكن أن يأخذ أحجام كبيرة ويسبب كسور مرضية .
- ينمو ببطء ويؤدي إلى سوء توضع في الأسنان أكثر من امتصاصها .
- يكون بدون أعراض إلا إذا أصيب بالالتهاب وغالبا ما يكتشف بالصدفة شعاعياً.
- إذا امتد للنسج الرخوة يصبح الكيس عبارة عن انتباج متموج وقابل للضغط.
- يبدو بلون مزرق عندما يقترب من سطح المخاطية.
العوامل الأساسية لنمو الأكياس المرضية :
- تكاثر البشرة المبطنة والمحفظة الليفية .
- الضغط الهيدروستاتيكي لسائل الكيس .
- امتصاص العظم المحيط .
تصنيف الأكياس Classification:
تصنف الأكياس بالنسبة لبنية المنطقة التي ينشأ فيها :
- الأكياس سنية المنشأ Odontogenic Cysts: وتقسم إلى الأكياس التطورية و الأكياس الالتهابية .
- الأكياس غير سنية المنشأ Non-odontogenic Cysts: وتشمل الأكياس التطورية .
- الأكياس الانحباسية Retention Cysts .
- الأكياس الرضية Traumatic Cysts .
- الأكياس الورمية Tumar Cyst : وتشمل ورم مصورات الميناء .
الأكياس سنية المنشأ Odontogenic Cysts
أكياس سنية إما أن تكون ذات منشأ تطوري أو التهابي ، الأكياس التطورية ليس لها سبب امراضي معروف لكنها لا تحدث بسبب التهابي ، أما الأكياس الالتهابية فهي ناتجة عن الالتهاب .
وهكذا سندرس :
- الأكياس سنية المنشأ الالتهابية Inflammatory Odontogenic Cysts .
- الأكياس سنية المنشأ التطورية DevelomentalOdontogenic Cysts .
أولا: الأكياس السنية الإلتهابية :
- الكيس الجذري radicular Cyst.
- الكيس الجذري الجانبي Apical Periodontal Cyst .
- الكيس المتبقي .
- الكيس الجذري
- ينشأ من بشرة بقايا ملاسية موجودة في ذورة سن محتمل تموته .
- تتحرض بالالتهاب .
- يتألف الكيس من جدار نسيج ضام ويبطن ببشرة ويحتوي على سائل ليموني وبقايا خلوية والسائل ضمن الكيس يزداد تدريجياً ويكبر الكيس نتيجة ضغط السائل بداخله .
سريرياً :
- المريض ليس لديه أعراض إلا إذا كان هناك إلتهاب
- إذا وصل الكيس إلى حجم كبير يمكن أن يلاحظ تموج ، كما يمكن أن تشاهد حركة وتقلقل الأسنان المجاورة.
- بالنسبة للسن المسبب للآفة لا يستجيب للفحص الحراري أو جهاز فحص حيوي اللب الإلكتروني
العلامات الشعاعية :
- المظهر الشعاعي هو نفسه للورم الحبيبي حول الذروي . الأكياس يمكن أن تتطور على شكل شفوفية شعاعية حول ذروية صغيرة مع حدود واضحة
- يكون هناك غياب في الصفيحة القاسية على طول جذر السن المجاور .
- كما أن امتصاص الجذر شائع أيضاً
العلاج : تجريف حول ذروي .
- الكيس الجذري الجانبي
- كيس مشابه للكيس الجذري يظهر على طول السطح الجانبي لجذر السن
- ينشأ من بقايا ملاسييه .
مصدر الإلتهاب يمكن أن يكون أمراض النسج الداعمة ، تموت اللب وانتشار الالتهاب من خلال الثقب الجانبية,وقد يكون السن حي .
شعاعيا :
- يشبه الكيس حول السني الجانبي على شكل شفوفية شعاعية منفصلة على جانب سطح الجذر.
- نلاحظ فقدان الصفيحة القاسية.
- الكيس المتبقي
- النسج حول الذروية الملتهبة والتي لم تجرف بعد قلع السن يمكن أن تشكل منشأ لكيس التهابي
- مع مرور الزمن ينقص حجم العديد من هذه الأكياس وتزول بشكل تلقائي بسبب غياب الالتهاب المستمر المحرض .
العلامات الشعاعية :
- شفوفية شعاعية بيضوية أو دائرية مختلفة الحجم ضمن الإرتفاع السنخي في مكان قلع سن سابق
العلاج : استئصال جراحي غالبا وفي حالات نادرة تكوية .
ثانيا : الأكياس التطورية السنية :
1 – الكيس البدئي Primordial Cyst .
2 – الكيس التاجي Dentigerous Cyst .
3 – الكيس حول السني الجانبي Lateral periodontal cyst .
4 – الكيس البزوغي Eruption Cyst .
5 – الكيس السني التقرني Odontogenickeratocyst .
6 – الكيس اللثوي ( السنخي ) عند حديثي الولادة Gingival Cyst .
7 – الكيس اللثوي عند البالغين Gingival cyst of the udult .
8 – الكيس السني المتكلس Calcifying Odontogenic Cyst
9 – الكيس الغدي سني المنشأ Glandular Odontogenic Cyst
1– الكيس البدئي :
آفة نادرة تنشأ من تنكس وانحلال النسيج الشبكي النجمي في عضو الميناء قبل بدء تكلس الميناء أو تشكل العاج وبذلك يحل الكيس البدئي مكان السن .
المظاهر السريرية :
يختلف حجم الكيس البدئي من حالة لأخرى ، و هو يسبب توسع العظم وانزياح الأسنان المجاورة ويكون لاعرضياً إلا إذا أصيب بالانتان .
العلامات الشعاعية :
شفوفية شعاعية محل السن الدائم الطبيعي ذات شكل بيضوي أو مدور . حدوده واضحة . وقد يكون وحيد الحجر أو متعدد الحجر ويتوضع تحت جذور الأسنان أو بينها أو قرب قمة السنخ
العلاج : استئصال جراحي ونادرا تكوية .
2- الكيس التاجي :
- هو كيس ينشا من انفصال الجراب السني عن محيط التاج في الأسنان غير البازغة
- النمط الأكثر شيوعا من بين الأكياس التطورية سنية المنشأ
- يمكن أن يحدث هذا الكيس على أي سن غير بازغ
- الأكياس الصغيرة ليس لها أي عرض وتكتشف بالصدفة شعاعياً .
شعاعيا :
- شفوفية شعاعية غير منتظمة تترافق مع وجود تاج سن غير بازغ ، ويكون له حواف واضحة وكثيفة على الأشعة أما الكيس المصاب بالالتهاب يمكن أن يكون ذو حواف غير واضحة .
- يمكن أن تسبب هذه الأكياس امتصاص في جذور الأسنان
- يمكن أن تتوضع الرحى الثالثة بشكل شاذ على الحافة السفلية للفك أو ضمن الشعبة الصاعدة ، الأسنان الأمامية العلوية يمكن أن تتوضع في قاع الأنف أو أن تتحرك عبر الجيب الفكي الى قاع الحجاج
العلاج والإنذار :
- الاستئصال الكامل مع السن المسبب حتى بدون خزعة استقصائية سابقة.
- تجريف تجويف الكيس منصوح به وذلك في حال تم الاستئصال بالتخدير الموضعي كوقاية في حال جاء التشخيص النسيجي مخالفاً لما هو متوقع.
- الأكياس التاجية الكبيرة يمكن أن تعالج بالتكوية.
- في حال وجود خطورة الإصابة العصبية إذا قمنا بالاستئصال والتجريف + خطورة الكسر المرضي + مريض لايمكن تعريضه للتخدير العام = نقوم بالتكوية … ثم بعد أن يصغر حجم الكيس يتم الاستئصال الكامل بجراحة صغرى.
يجب التفريق بين الكيس التاجي وبين الجريب السني خاصة عند استئصال رحى ثالثة منطمرة. فإذا كانت الشفوفية الشعاعية أكبر من 4- 5 مم عندئذٍ يجب فحص الكيس مجهرياً.- النكس نادر
3- الكيس حول السني الجانبي :
- يشبه هذا الكيس الكيس الجذري الجانبي ولكنه من منشأ تطوري .
- يعتقد أن الآفة تنشا من تكاثر بقايا الصفيحة السنية ، والبعض يقول أن الكيس حول السني الجانبي ينشأ من تكاثر بقايا البشرة المينائية على طول سطح الجذر الجانبي .
المظاهر السريرية :
هو كيس ليس له أعراض , 65% من الحالات توجد في الفك السفلي في منطقة الأنياب والضواحك .
العلاملات الشعاعية :
- شفوفية شعاعية محاطة بمنطقة كثيفة على الأشعة على جانب جذر الأسنان الحية ، حجمه أقل من1سم .
- العلامات الشعاعية للكيس حول السني الجانبي ليست مشخصة له ، حيث أن الكيس التقرني السني الذي يتطور بين جذور الأسنان المتجاورة يمكن أن يظهر بنفس المظاهر الشعاعية .
- العلاج بالاستئصال الجراحي مع الانتباه لعدم أذية السن المرافق ( و هو أمر صعب ).
4- الكيس البزوغي :
هو كيس ضمن النسج الرخوة ، يتطور نتيجة انفصال الجريب السني حول التاجي للسن الآخذ بالبزوغ والمغطى باللثة فقط دون وجود عظم سنخي.
المظاهر السريرية :
- يكون الكيس طري مع انتباج في المخاطية اللثوية المغطية للتاج
- يمكن أن يصيب الأسنان الدائمة والمؤقتة.
- العلاج بالتكوية ( استئصال قبة الكيس لكشف تاج السن مما يسمح له بالبزوغ ).
- يمكن أن يحدث انحلال للكيس البزوغي لوحده بدون أي علاج.
5- الكيس السني التقرني :
- هناك اتفاق عام على أن الكيس التقرني ينشأ من الخلايا الكامنة في الصفيحة السنية و يمكن أن يكون لنموه أسباب غير معروفة متعلقة بالبشرة نفسها أو بفعل الأنزيمات في الجدار الليفي للكيس ،ولقد اقترحت دراسات عديدة على اعتبار الكيس التقرني السني كيس ذو تكاثر ورمي سليم.
- ويتوضع بشكل خاص في الجزء الخلفي من جسم الفك السفلي والشعبة الصاعدة .
- التشخيص الصحيح فقط عن طريق الفحص النسيجي
المظاهر السريرية :
- تكون الأكياس التقرنية السنية غالبا غير عرضية وتكتشف عن طريق الصدفة أثناء الفحص الشعاعي ، أما الأكياس السنية التقرنية كبيرة الحجم فهي تترافق مع الألم والانتباج والتنوسر وقد لاتسبب أعراض .
- تميل هذه الأكياس لأن تنمو ضمن المسافات النقوية للعظم بدون أن تسبب تمدد في العظم الخارجي ، هذه العلامة يمكن أن تكون مفيدة في التشخيص التفريقي لأن الأكياس الجذرية وحول السنية الكبيرة غالبا ماتترافق مع تمدد في العظم .
العلامات الشعاعية :
- يظهر هذا الكيس ذو جدار كثيف شعاعيا يحيط بمنطقة شافة على الأشعة مع حواف قشرية ناعمة ، توجد الآفات الكبيرة بشكل يشمل الجزء الخلفي من جسم الفك السفلي والشعبة الصاعدة، ويمكن أن تظهر متعددة الحجر.
- في 25-40% من الحالات يتواجد السن غير البازغ ضمن الآفة مما يوجه التشخيص الشعاعي للآفة على أنها كيس تاجي .
العلاج و الإنذار :
- الاستئصال الكامل + التجريف.
- محاولة الاستئصال قطعة واحدة ( يحتاج مدخل ممتاز + إضاءة جيدة ).
- تخدير عام, خاصة في الأكياس الكبيرة.
- النكس يتراوح حسب الدراسات من 2.5 % إلى 62.5 %
النكس سببه :
- بقايا صفيحة سنية ضمن الفك لاعلاقة لها بالكيس الأصلي.
- الاستئصال غير التام للكيس ( إما لرقة الجدار أو انثقاب الصفيحة القشرية والالتصاق مع النسج الرخوة المجاورة ).
- بقايا الصفيحة السنية والأكياس البنات Satellite بين غشاء الكيس وبين المخاطية المغطية. ولذلك إحدى الدراسات نصحت باستئصال المخاطية المغطية بالترافق مع إزالة الكيس.
- الكيس السني المتقرن الناكس يعالج بالبتر Resection بحيث يشمل عظم ونسج كافية.
6- الكيس اللثوي ( السنخي ) عند حديثي الولادة :
هو كيس صغير سطحي مملوء بالقرنين يوجد على المخاطية السنخية عند حديثي الولادة وينشأ من بقايا الصفيحة السنية. نادراً ما تلاحظ هذه الآفات الشائعة نتيجة تمزقها نحو الحفرة الفموية واختفائها تلقائياً.
العلامات السريرية :
- تظهر صغيرة ومتعددة على شكل حطاطات بيضاء أصغر من 2مم
- غالبا ماتوجد على الارتفاع السنخي العلوي أكثر من السفلي .
7- الكيس اللثوي عند البالغين :
هو آفة غير شائعة ، يتوضع في النسج الرخوة وينشا من بقايا الصفيحة السنية.
العلامات السريرية : ويمكن أن يتوضع في أماكن مختلفة على السطح الدهليزي أو المخاطية السنخية. تكون هذه الأكياس غير مؤلمة ، تشبه التقبب ، عبارة عن انتباج أقل من 5 ‚0سم . يمكن أن يسبب الكيس انتباج نحو الخارج على العظم السنخي ، وهو لايظهر شعاعيا .
8- الكيس السني المتكلس :
آفة غير شائعة ، غالبا ما تعتبر كيس بالرغم من أن البعض يفضل اعتبارها ورم. يمكن أن يشترك مع أورام سنية ، أكثرها شيوعا الورم السني ، والأورام السنية الغدية ، والأميلوبلاستوما .
المظاهر السريرية :
- يوجد الكيس ضمن بنية العظم أو بشكل محيطي
- الكثير من الحالات توجد في العقد الثاني والثالث
- تظهر التغيرات الورمية النادرة في الكيس السني المتكلس عند كبار السن
- الأكياس السنية المتكلسة خارج العظم تتوضع بشكل موضعي ولاطئ مشابه للأورام ذات الخلايا العرطلة المحيطية .
العلامات الشعاعية :
- تتواجد الأكياس السنية المتكلسة المركزية بشكل وحيد الحجرة ، وتحاط بجدار كثيف على الأشعة ويمكن أن تظهر متعددة الحجر مع جود أجسام كثيفة على الأشعة ضمن الآفة على شكل أجسام غير منتظمة الشكل أو تشبه السن ، وتوجد بنسبة 50% من الحالات ، تترافق الآفات الشافة على الأشعة بأسنان غير بازغة وخاصة الأنياب ، ويكون حجمها 2- 4 سم ولكن لوحظت بعض الآفات التي كان حجمها أكبر من 12 سم ،كما يمكن أن يلاحظ امتصاص الجذر وتباعد الأسنان عن بعضها بشكل متكرر .
العلاج :
- الاستئصال مع التجريف.
- النكس نادر
- عند ترافق C.O.C مع ورم آخر مثل الأميلوبلاستوما مثلاً عندئذً تصبح خطة المعالجة متعلقة بذلك الورم.
الكيس السني الغدي Glandular odontogenic cyst :
- نادر وقادر على التصرف بعدوانية وعلى النكس.
- هو من منشأ سني لكن يبدي خصائص غدية لعابية كوجود خلايا أسطوانية / مكعبة + الإنتاج المخاطي + التهدب.
- في الأعمار المتوسطة (49 سنة).
- 80 % في الفك السفلي, في المنطقة الأمامية.
- تجتاز الخط المتوسط.
- وحيدة أومتعددة الحجرات على الأشعة.
العلاج :
- الاستئصال مع التجريف.
- البعض أشار إلى نسبة نكس 30 % وبالتالي نصح بالبتر في حال الأكياس الكبيرة .
- احتمال النكس في الأكياس وحيدة الحجرة أقل من متعددة الحجرات.
- التكوية يمكن اعتبارها كخيار إذا كان حجم الكيس كبيراً بحيث يؤدي الاستئصال إلى أذية بنى حيوية.
الأكياس غير سنية المنشأ Non-Odontogenic Cysts:
هي مجموعة من الأكياس التي تظهر في منطقة الرأس والعنق ، ويكون لها قصة سريرية مميزة حيث أنها غالبا ماتظهر في أماكن الشقوق والالتحام الجنينية .
1- الكيس الأنفي الشفوي Nasolabial Cysts:
- هو كيس تطوري نادر الحدوث ، يصيب الشفة العلوية وعلى جانب الخط المتوسط . الآلية الامراضية له غير معروفة ولكن هناك نظريتان لتفسيره :
الأولى أن الكيس ينشأ من البقايا البشرية المتبقية على الخط الأوسط في منطقة التحام النتوء الأنفي المتوسط مع النتوءات الجانبية .- النظرية الثانية تقترح أن هذا الكيس يتطور من البشرة المتبقية من القناة الأنفية الدمعية بسبب توضعها المشابه والقصة السريرية لها .
- الكيس الأنفي الشفوي شائع لدى البالغين
- يتوضع هذا الكيس غالبا على شكل انتباج في الشفة العلوية على جانب الخط الأوسط مما ينتج عنه ارتفاع في جناح الأنف. كما يزول الميزاب الدهليزي العلوي مما يمكن أن يتداخل مع وضع الأجهزة التعويضية السنية .
- الألم غير شائع إلا إذا غزا الإنتان الثانوي
العلامات الشعاعية :
غالباً ما يظهر هذا الكيس في النسج الرخوة لذلك لا يوجد مظاهر شعاعية له. لكن يمكن أن يحدث امتصاص في العظم الواقع تحت الكيس بسبب الضغط عليه فيظهر الامتصاص العظمي شعاعياً.
العلاج :
الاستئصال الموضعي من داخل الفم .
2-الكيس الفكي الكريوي Glabulomaxillary Cyst:
هو عبارة عن كيس تطوري ينشأ من البقايا البشرية المتبقية بعد التحام الجزء الكريوي ( الفقم ) من النتوء الأنفي المتوسط مع النتوءات الفكية .
المظاهر السريرية :
يتطور الكيس الفكي الكريوي غالباً بين الرباعية العلوية والناب
العلامات الشعاعية :
شفوفية شعاعية ذات حواف واضحة ظليلة على الأشعة ومنتظمة بين ذروتي الجذر ، على شكل إجاصة مقلوبة ، ويسبب تباعد ذروتي الجذرين عن بعضهما .
3- كيس القناة الأنفية الحنكية ( كيس القناة القاطعة ) :
Nasopalatine Duct Cyst (Incisive Canal Cyst(
ينشأ من بقايا القناة الأنفية الحنكية التي هي عبارة عن قناة جنينية تصل بين الأنف والفم في منطقة القناة القاطعة في الأسبوع السابع الجنيني.
المظاهر السريرية :
- يمكن أن يظهر كيس القناة القاطعة في أي عمر
- الأعراض الأكثر شيوعا هي انتباج في المنطقة الأمامية الحنكية مع ألم ، وفي حالات أخرى يمكن أن تطور بدون أعراض وتكتشف بالصدفة بالأشعة .
- في حالات نادرة يمكن أن يتطور كيس القناة القاطعة على حساب النسج الرخوة في منطقة الحليمة القاطعة بدون أي تأثير على العظم فتدعى عندها الآفة بكيس الحليمة القاطعة .
العلامات الشعاعية :
- يظهر الكيس على شكل شفوفية شعاعية ذات محيط واضح ظليل على الأشعة في منطقة الخط المتوسط لقبة الحنك الأمامية بين ذروتي جذري الثنايا العلوية .
- عادة تكون الآفة مدورة أو بيضوية الشكل كما يمكن أن تأخذ شكل الاجاصة المقلوبة
- المعدل الوسطي لحجم هذه الآفة 1-5‚2سم . يمكن أن يكون من الصعب تمييز كيس القناة القاطعة الصغير عن الثقبة القاطعة المتضخمة . اذا كان المظهر الشعاعي يشير إلى حجم 6 مم أو أقل في هذه المنطقة فهي تعتبر الثقبة القاطعة الا اذا ترافقت مع وجود أعراض أخرى .
- تشخص على الصورة الإطباقية .
- السؤال: متى نشك أن هذه الشفوفية هي كيس؟
إذا وصلت إلى حجم 7 مم.
العلاج (عندالحاجة ) :
- الاستئصال مع التجريف الموضعي.
- هنا الاستئصال سيؤدي إلى التضحية بالحزمة الوعائية العصبية (الأنفية الحنكية).
- ينتج عن ذلك حس خدر في منطقة صغيرة خلف القواطع.
- بعض المرضى (خصوصاً كبار السن) قد يؤدي هذا الخدر إلى صعوبة في نطق بعض الأحرف.
- النكس نادر.
4-الكيس الحنكي المتوسط Median Palatal Cyst:
هو كيس نادر يتطور من البشرة المتبقية في منطقة الالتحام الجنيني للصفيحتين الحنكيتين الجانبيتين للفك العلوي ، هذا الكيس من الصعب أن يميز عن كيس القناة القاطعة .
المظاهر السريرية :
- تظهر الآفة بشكل شائع عند البالغين على شكل انتباج قاسي أو متموج على الخط الأوسط من قبة الحنك الصلبة ويمتد الى الحليمات الحنكية وهي غالبا غير عرضية ، لكن يمكن عند بعض المرضى أن يترافق معها الألم .
- الحجم: المعدل الوسطي لحجم هذا الكيس هو 2×2 مم
العلامات الشعاعية :
- يظهر الكيس شفوفية شعاعية مع حواف كثيفة واضحة ظليلة على الأشعة في منطقة الخط المتوسط لقبة الحنك الصلب . تتشارك بعض الحالات مع وجود ابتعاد بين الثنايا العلوية .
- يجب أن نؤكد أن الكيس الحنكي المتوسط يجب أن يتواجد فيه ضخامة سريرية في قبة الحنك فإذا كان هناك شفوفية شعاعية بدون ضخامة في قبة الحنك فإن الحالة غالبا هي كيس القناة القاطعة .
5-الكيس المتوسط في الفك السفلي Median Mandibular Cyst:
مازال هناك جدل في توضع هذا الكيس ، إذ يقترح البعض أنه يتوضع في المنطقة الأمامية للفك السفلي على الخط المتوسط ويتطور من البشرة المتبقية في مكان التحام نصفي الفك أثناء الحياة الجنينية .
المظاهر السريرية :
يمكن أن يحدث انتباج في حال كان حجم الكيس كبير و سبب تمدد في العظم القشري .
العلامات الشعاعية :
شفوفية شعاعية على الخط المتوسط بين أو على ذروتي الثنيتين السفليتين ، ويمكن أن يلاحظ تمدد في العظم القشري .
6-كيس القناة الدرقية اللسانية Thyroglossal Duct Cyst:
يبدأ تطور القناة الدرقية اللسانية في نهاية الأسبوع الثالث الجنيني نتيجة نزول البداءة الدرقية الى العنق على شكل أنبوبين مسدودين حتى تصل الى مستواها الطبيعي أسفل الغضروف الدرقي وتتكون قناة بشرية تتصل مع قاعدة اللسان .عندما ينضج العظم اللامي تميل بشرة هذه القناة للضمور والزوال بشكل طبيعي ، ولكن يمكن أن يبقى هناك بعض البقايا البشرية على طول هذه المنطقة و التي تساهم فيما بعد في نشوء الأكياس والتي تعرف بأكياس القناة الدرقية اللسانية.
المظاهر السريرية :
- يمكن أن تحدث في أي مكان من المنطقة الممتدة من الثقبة العوراء للسان الى الناتئ القصي . يمكن أن تكون الأكياس فوق العظم اللامي متوضعة أسفل الذقن ،لكن في 60-80 % من الحالات تتطور أسفل العظم اللامي
- حجمها أصغر من 3سم ولكن يمكن أن يكبر الكيس الى أن يصل الى العظم اللامي أو اللسان وعندها سوف يتحرك عموديا أثناء البلع أو عند تقديم اللسان .
- يمكن أن تتطور في أي عمر لكنها أكثر شيوعا في العقد الأول والثاني . يظهر الكيس على شكل انتباج متموج وغير مؤلم الا اذا أصيب بالانتان الثانوي كما يمكن أن ينفجر الكيس بناسور نحو الجلد أو الغشاء المخاطي وذلك نتيجة التهاب الكيس أو بعد العمل الجراحي .
العلاج :
- الاستئصال الجراحي.
- التقنية المستخدمة تسمى The Sistrunk operation وتتضمن إزالة قطعة 1 سم من النسج المحيطة بالقناة بالإضافة إلى 1-2 سم من الجزء المركزي للعظم اللامي ، مع متابعة القناة حتى الناتئ الهرمي للغدة الدرقية وحتى الثقبة العوراء.
7-الكيس اللمفاوي البشروي الفموي Oral Lymphoepithelial Cyst:
النسج اللمفية الفموية لها علاقة مع المخاطية الفموية ، حيث تنغمد هذه البشرة الى النسج اللوزية والتي ينتج عنها كيس مصمت أو سرداب لوزي والذي يمكن أن يمتلأ بالبقايا القرنية ، هذا السرداب اللوزي يمكن أن يغلق أو يتضيق على السطح ، والذي ينتج عنه كيس ممتلئ بالكيراتينيتوضع ضمن النسيج اللمفي تحت المخاطية الفموية
العلامات السريرية :
- يتوضع على شكل كتلة صغيرة تحت المخاطية والتي عادة حجمها أقل من 1سم ، الكيس يمكن أن يظهر قاسي أو لين على اللمس ، المخاطية المغطية تكون رقيقة وغير متقرنة ، لونها أبيض أو أصفر وتحوي عادة على تقرن متجبن أو كريمي القوام، ويكون غير عرضي فقط يشعر المريض بانتباج . الألم نادر ولكن يمكن أن يحدث نتيجة الرض .
- يمكن أن يتطور عند الناس في أي عمر ولكن أكثر شيوعا عند البالغين .
الكيس المشبه بالبشرة ( الكيس البشرواني ) Epidermoid Cyst
كيس جلدي يحوي لمعة مبطنة ببشرة رصفية مطبقة متقرنة.
المنشأ : ينشأ هذا الكيس عن بقايا بشروية جنينية تتواجد على الخط المتوسط في أثناء التحام الأقواس الغلصمية الأولى والثانية (الفكي السفلي و اللامي) .
غالباً ماتنشأ هذه الأكياس بشكل عفوي (Spontaneously).
اللمعة تحوي سائل – مادة مخاطية – كيراتين ..
سريرياً :
- أكثر مايظهر لدى الشباب
- يظهر بشكل أساسي على الجلد ، وأحياناً يشاهد على المخاطية الفموية .
- في حال نشوء هذه الأكياس على المخاطية فإنها تتوضع في الجزء الأمامي لأرض الفم على الخط المتوسط والمنطقة تحت اللسانية ، كما يمكن أن تحدث في قبة الحنك.
- الكيس غير مؤلم ، بطيء النمو ، حجمه أقل من 2 سم و قد يمتد إلى عدة سنتيمترات .
- قد يصاب الكيس بإنتان فيفتح بواسطة ناسور داخل الفم أو على الجلد .
- العلاج : الاستئصال الجراحي الكامل و الكيس عادة غير ناكس .
الأكياس الإحتباسية Retention Types :
- الكيسة المخاطية الإحتباسية :Mucocele
- الكيس الضفدعي( تحت اللساني ) :Ranula
1 – الكيسة المخاطية الإحتباسية :Mucocele :
- تنتج عن انسداد في قناة الغدد اللعابية ، وغالبا ماتتوضع في الشفة أو الخد أو قاع الفم ، ويمكن أن تتوضع أيضا في الجزء الأمامي من اللسان حيث توجد غدد لعابية صغيرة في الجزء الأمامي من سطح اللسان .
- سريريا يكون على شكل انتباج مدور أو بيضوي صغير ومتموج وأحيانا يكون ذا لون مزرق وبالتالي يمكن أن نخطئ في تشخيصه كورم دموي .
- يتحرك هذا الكيس بحرية تحت الغشاء المخاطي ، وغالبا ماينفجر نتيجة رض أو بشكل عفوي ، كما أنه يتعرض للنكس .
العلاج:
- القيلة المخاطية الصغيرة … لاداعي للعلاج إذا لم يشتكي منها المريض.
- الكبيرة : استئصال جراحي عبر شق المخاطية ومحاولة استئصال الكيسة مع كل عنبات الغدة اللعابية ماأمكن بحيث نحاول أن تبقى سليمة (لا تتمزق) وذلك بالتسليخ الحذر.
الكيس الضفدعي( تحت اللساني ) :Ranula :
- هو كيس يتشكل في قاع الفم وينشأ من الغدة تحت اللسانية ، وهو يتشكل بطريقة مشابهة للكيس المخاطي الاحتباسي ولكنه يملك حجم أكبر منه .
- الكيس غير مؤلم ولكن يمكن أن يسبب ارتفاع اللسان وتحدد في حركاته ، مما يؤدي إلى صعوبة وأخطاء في النطق ، وهو يميل للتمزق عند تعرضه لأي رض ويخرج السائل المخاطي الكثيف منه والذي سوف يتجمع مرة أخرى بعد أن تشفى المنطقة ، و لا يمكن أن يحدد حجم هذا الكيس من خلال منظره في الفم .
- غالباً ليس لها بشرة مبطنة .
- 2- 3 سم.
- العلاج الجراحي صعب للغاية وخطر أحياناً.
- الاستئصال الكامل أو التكوية هما علاجان ولكن نسبة النكس مرتفعة…
- استئصال الغدة تحت اللسانية يمنع النكس.
- هنا يتم إجراء شق على طول الغدة وحشي فوهة القناة.
- يجب الانتباه إلى فوهة الغدة تحت الفك والعصب اللساني.
الأكياس الرضية Traumatic Cysts:
وتسمى هذه الأكياس أيضاً بالأكياس الكاذبة لأنها عبارة عن أكياس غير مبطنة بالبشرة Nonepithelial Lining Cysts وتحدث ضمن أي عظم من العظام ( من بينها عظام الفكين ) كنتيجة مباشرة لإصابة رضية تؤدي إلى نزف دموي وتشكل العلقة التي إذا لم تتعضى فإنها تصاب بالتحلل المركزي مشكلة الكيس الرضي .
ومن هذه الأكياس :
- الكيس العظمي المفرد Solitary Bone Cyst .
- كيس أم الدم العظمية Aneurysmal Bone Cysts .
الكيس العظمي المفرد :
- غالبا مايشاهد عند المراهقين
- عبارة عن انتباج غير مؤلم قد يكتشف عن طريق الصدفة ، وغالبا مايصيب الفك السفلي ، غير معروف السبب ، لا يملك بطانة بشرية
- يظهر على شكل جوف فارغ أو يحوي سائل شاحب
- التشخيص يعتمد على العلامات السريرية بالإضافة إلى الموجودات أثناء العمل الجراحي .
المظاهر السريرية :
نادراً ما يتظاهر سريرياً بأية أعراض ، لكن في 25% من الحالات يؤدي إلى تورم في الفك أما الألم وفقدان الحس في العصب السنخي السني فيحدث في 10% من الحالات ..
العلامات الشعاعية :
- شفوفية مدورة تملك صفتين مميزتين : الأولى أن منطقة الشفوفية الشعاعية تكون ذات حجم أكبر من الانتباج الموجود ، الثانية أن الآفة تمتد إلى منطقة مابين جذور السن ( مفترق الجذور ) على شكل أصابع ولايوجد حواف واضحة كثيفة على الأشعة في هذه المنطقة .
- يدعى هذا الكيس أيضا بالكيس الرضي لأنه ناتج عن أذية في المنطقة ، وقد يدعى بالكيس النزفي ، ويقترح أنه ناجم عن فشل في تعضي الخثرة وترميم العظم .
- رغم أن هذه الآفات تتراجع عفوياً إلا أن الخزعة دائماً تجرى للتأكد من التشخيص.
- مجرد الفتح لأخذ الخزعة هو علاج لهذا الكيس لأن أي شيء يحرض النزف داخل الجوف هو الحل.
- العلاجات المقترحة تراوحت من عدم العلاج نهائياً إلى التجريف إلى حقن دم ذاتي إلى دك إسفنج الجيلاتين المرقئ القابل للامتصاص.
- النكس نادر للغاية.
كيس أم الدم العظمية :
تشاهد هذه الآفة عند اليافعين و الأطفال . تتألف هذه الآفة من أجواف متعددة مملوءة بالدم وأيضاً بدون بطانة بشرية . نشوء هذا الكيس غير معروف. يتوضع هذا الكيس بشكل خاص في العظام الطويلة والعمود الفقري أما في عظام الفكين فإنه غالباً ما يتوضع في الفك السفلي في منطقة جسم الفك السفلي و الشعبة الصاعدة .
المظاهر السريرية :
تورم بسبب التمدد العظمي مع ألم و فرقعة عند الجس وفي الحجوم الكبيرة ينتفخ الفك كالبالون وهذا بسبب تخرب وانثقاب في الصفيحة القشرية .
العلامات الشعاعية :
- كتلة واسعة شافة على الأشعة، قد يكون وحيد الحجر أو متعدد الحجر وفي كثير من الحالات نجد تشكل عظمي ارتكاسي وهذا ما يعطي صورة من الشفوفية و الظلالية الشعاعية .
- لا يغزو الكيس القناة السنية السفلية وإنما يسبب انحرافها . أما الأسنان المجاورة فقد يسبب انزياحها أو حتى امتصاصا في جذورها .
- العلاج: الاستئصال الكامل مع التجريف الواسع.
- نسبة النكس عالية قد تصل إلى 60% وبالتالي المتابعة المستمرة للمريض هامة.
- الأكياس التي ترافقت معcentral giant cell granuloma كانت نسبة النكس فيها أقل بعد المعالجة المحافظة.
- بالتخدير العام وبعد رفع الشريحة وإزالة الجدار الرقيق ( مثل قشرة البيضة ) يتدفق الدم الوريدي الغامق و قد يكون غزيراً ومن الصعب السيطرة عليه إلى أن يتم تجريف كامل الكيس.
- يمكن إشراك المعالجة بالتبريد cryosurgery
- يمكن تحديد الشريان المغذي يتم بواسطة التصوير الظليل للأوعية وذلك لربط الشريان المغذي وتقليل النزف .
تجويف ستافني العظمي Stafne’s Bone Defect :
- ليس كيس لكن يظهر بشكل كيس على الأشعة.
- قد يختلط مع الكيس العظمي الرضي.
- لكن Stafne cavity يتواجد تحت القناة السنية السفلية بينما الكيس الرضي تقريباً دائماً فوق القناة…
- دائماً غير عرضي ويكتشف مصادفة بالفحص الشعاعي.
- دائري أو بيضوي من 1 – 3 سم.
- تحت منطقة الرحى الثالثة السفلية.
- غالباً يصيب الرجال.
- التشخيص كافي على الصورة الشعاعية و لا داعي للخزعة.
- إذا تم الفتح الجراحي فستتم ملاحظة أن التجويف ليس تماما داخل العظم بل ثلمة على السطح اللساني تحوي فرع من الغدة اللعابية تحت الفك.
- يمكن أن يتم التأكيد بواسطة التصوير الظليل للغدة اللعابية sialography والذي سيظهر امتلاء التجويف بالمادة الظليلة كما يمكن إجراء MRI.
- المعالجة غير ضرورية .
التقنيات العلاجية للآفات الكيسية
1- التكوية Marsupialization
- تقنية Partsch I
- تقنية Partsch II ( تكوية و تجريف )
- التكوية بالفتح على الأنف أو الجيب الفكي
2- الاستئصال Enucleation
- الاستئصال و الدك Enucleation and Packing
- الاستئصال و الإغلاق الأولي
Enucleation and Primary Closure
- الاستئصال و الإغلاق الأولي مع إعادة البناء أو التطعيم العظمي Reconstruction/Bone Grafting
التكوية :
هي إجراء نافذة في جدار الكيس و سحب محتوياته و بالتالي يقل الضغط داخله فينكمش الكيس و يحدث ملء عظمي حوله
الاستطبابات :
1-عند الأطفال الذين لديهم براعم أسنان
2- وجود كيس بالقرب من تراكيب حيوية كالجيب الفكي أو الحفرة الأنفية أو الحزمة الوعائية العصبية
3- بزوغ الأسنان : وجود كيس تاجي عند الأطفال أو كيس متقرن جرابي كاذب حيث تسمح التكوية ببزوغ هذه الأسنان
4- حجم الكيس : في حالة الأكياس الكبيرة جداً و التي قد يؤدي استئصالها إلى كسر مرضي
5- حيوية الأسنان : عندما تكون ذرا الأسنان قريبة من الكيس و قد يؤدي استئصال الكيس إلى التأثير على حيوية هذه الأسنان فنلجأ للتكوية
ميزات التكوية :
- تقنية سهلة
- حماية التراكيب الحيوية
- تسمح ببزوغ الأسنان
- تمنع حدوث الناسور الفموي الجيبي أو الناسور الفموي الأنفي
- تمنع حدوث الكسور المرضية
- زمن جراحي قصير
- نزف دموي أقل
- تساعد على انكماش الكيس
- تسمح بتشكل العظم حول الكيس
- الحفاظ على الحافة السنخية
سيئات التكوية :
- بقاء النسج المرضية في مكانها لفترة طويلة
- لا يمكن إجراء الفحص النسيجي لغشاء الكيس
- مدة شفاء و متابعة طويلة
- احتمال الحاجة إلى عمل جراحي ثانٍ
- احتمال دخول فضلات طعامية
- خطورة تشكل كيسي جديد
التقنية الجراحية :
1- Partsch I
- إجراء الشق الجراحي
- إزالة العظم المغطي بالسنابل و مقراض العظم
- عمل نافذة في جدار الكيس بواسطة المشرط (و يتم إرسال الجزء المزال إلى التشريح المرضي )
- غسيل الحفرة الكيسية
– خياطة حواف جدار الكيس الباقي مع حواف المخاطية الفموية
– دك حفرة الكيس برباط شاش عرضه 1,5-2,5 سم مشبع بمرهم مضاد حيوي أو يودوفورم ، هذا الدك يساعد على منع دخول فضلات الطعام إلى تجويف الكيس حيث نمسك الشاش بملقط و نضعه على طول أرض التجويف ثم نقوم بمده من جانب إلى جانب و يثبت بالخياطة و نقوم بتبديله كل 1-2 أسبوع
– يعطى المريض تعليمات النظافة و استعمال المضامض الفموية
– استعمال السدادة Plug : يمكن استعمال السدادة الأكريلية لمنع تلوث تجويف الكيس و يجب أن تكون ثابتة حتى لا يتم استنشاقها أو بلعها
2- Partsch II
هذه التقنية ذات مرحلتين تجمع بين التكوية و الاستئصال ، حيث نجري التكوية في البداية ثم عندما يصبح التجويف أصغر نقوم باستئصاله
الاستطبابات :
– وجود عظم يغطي التراكيب الحيوية المجاورة
– إذا حدث ملء عظمي بشكل كافٍ أدى إلى تقوية عظم الفك و بالتالي منع حدوث الكسر المرضي في أثناء الاستئصال
– وجود صعوبة من قبل المريض في المحافظة على نظافة تجويف الكيس
ميزاتها :
– زيادة ثخانة الغشاء الكيسي مما يجعل الاستئصال أسهل
– حماية التراكيب الحيوية المجاورة
– حدوث شفاء أسرع من التكوية فقط
– تسمح بإجراء فحص نسيجي
سيئتها :
خضوع المريض لعمل جراحي ثانٍ
3- التكوية بالفتح على الأنف أو الجيب الفكي :
ميزاتها :
– إجراء إغلاق أولي للشق الفموي
– إن فتح تجويف الكيس على الجيب الفكي أو الحفرة الأنفية يقلل من الضغط داخل الكيس
– حماية التراكيب المجاورة
سيئتها :
احتمال تشكل ناسور فموي أنفي أو ناسور فموي جيبي
الطريقة :
– يتم إجراء قلع أو معالجة لبية للأسنان المصابة
– يتم إجراء شق ميزابي مع شقي تحرير و رفع الشريحة المخاطية السمحاقية
– نلاحظ منطقة التخرب العظمي و نقوم بتوسيعها ، أما في حال عدم تخرب العظم فنزيل القشرة بمقراض العظم و السنابل مع الحذر من أذية التراكيب المجاورة (العصب تحت الحجاج-غشاء الكيس)
– نقوم بإجراء نافذة في جدار الكيس ( كما في تقنية Partsch I )
– نقوم بإجراء نافذة أخرى بإزالة غشاء الجيب الموجود بين تجويف الكيس والجيب نفسه
– هذه الطريقة تسمح بحدوث اتصال بين تجويف الكيس و بين المخاطية الجيبية التنفسية أفضل من حدوث اتصال مع البشرة الفموية الشائكة
– إذا لم يتم فيما بعد استئصال جدار الكيس فيبقى متصلاً مع تجويف طبيعي ( الحفرة الأنفية – الجيب الفكي )
– يتم دك التجويف الكيسي برباط شاش مشبع بمضاد حيوي أو يودوفورم أو يمكن الدك باستخدام بالون حيث يمنع تشكل الورم الدموي
– يتم بعد ذلك إغلاق الشريحة بشكل جيد
الاستئصال :
يتم استئصال كامل التجويف الكيسي و الإغلاق الكامل للشريحة حيث يتم فيما بعد امتلاء التجويف بالدم و الذي سيبدأ عملية تكون العظم الطبيعي
الاستطبابات :
– معالجة الأكياس المتقرنة سنية المنشأ
– حدوث نكس لآفة كيسية سابقة
ميزاته :
- إغلاق أولي للشريحة
- شفاء سريع
- متابعة أقل بعد الجراحة
- إمكانية إجراء فحص نسيجي
سيئاته :
– بعد إجراء الإغلاق الأولي لا يمكن مراقبة الشفاء بشكل مباشر كما في التكوية
– عند الأطفال يتم قلع الأسنان المترافقة مع الأكياس التاجية
– استئصال الأكياس الكبيرة يضعف الفك السفلي فقد يؤدي إلى حدوث كسر مرضي
– حدوث أذية للتراكيب الحيوية المجاورة
– تموت لب الأسنان
التقنية الجراحية :
1- الاستئصال و الدك :
يتم هذا الإجراء في حال وجود إنتان أو في حال عدم القدرة على الإغلاق الأولي لحواف الجرح حيث لا نقوم بإجراء الإغلاق الأولي ، فبعد الاستئصال الكامل نقوم بدك الحفرة الناتجة كما في التكوية ، فيتم الشفاء بتشكل نسيج حبيبي حتى يكتمل تشكل البشرة و انغلاق الجرح
هذا الإجراء قد يتم في حال حدوث تمزق بعد الإغلاق الأولي
2- الاستئصال و الإغلاق الأولي :
أ- استئصال الأكياس الصغيرة من داخل الفم :
يتم إجراء الشق حول أعناق الأسنان المصابة إضافة إلى سن واحد من كل جانب وذلك حتى تقع الشريحة على عظم سليم
و في حالة الدرد يتوضع الشق على قمة السنخ
بعد رفع الشريحة تتم إزالة العظم لكشف غشاء الكيس و أحياناً قد نشاهد تخرباً عظمياً فنقوم بتوسيعه بالسنابل أو مقراض العظم ثم يتم فصل غشاء الكيس بحذر عن جدار التجويف العظمي بواسطة مجرفة منحنية أو رافع سمحاق و يتم تطبيق هذه الأدوات بحيث يكون الوجه المقعر باتجاه غشاء الكيس و يجب الحذر من حصول تمزق لغشاء الكيس
في المناطق التي يلتصق فيها غشاء الكيس بجدار العظم نقوم بدك قطعة شاش بينهما فتساعد على فصلهما
في حالات الأكياس في الفك السفلي يتم فصل غشاء الكيس بحذر عن الحزمة الوعائية العصبية و كذلك في حالات أكياس الفك العلوي يتم الفصل عن العصب تحت الحجاج
و بقدر الإمكان يجب إزالة الكيس قطعة واحدة
ثم تقلع الأسنان التي تحتاج للقلع و يتم قطع الذروة للأسنان التي عولجت لبياً و إذا كشفت أسنان أخرى في أثناء الاستئصال فتجب معالجتها لبياً لاحقاً
ثم نقوم بفحص التجويف جيداً لإزالة أي بقايا كيسية
في حال حدوث تمزق المخاطية الأنفية أو الجيبية فتجب خياطتها بخيوط قابلة للامتصاص
في حال وجود نقاط نازفة نقوم بالضغط عليها بشاش أو شمع عظمي أو جيلفوم أو استعمال المخثر الكهربائي
نقوم بغسل المنطقة بسيروم ملحي و محلول مطهر ( مثل البوفيدون واليود )
قد نترك التجويف فارغاً أو يتم ملؤه بطعوم عظمية ثم نقوم بخياطة الشريحة
ب- استئصال الأكياس الكبيرة و صعبة الوصول في الفك السفلي من خارج الفم :
إن الأكياس الكبيرة ( مثل الأكياس المتقرنة ) التي تشمل الرأد و جسم و زاوية الفك السفلي يكون الوصول إليها أفضل من خارج الفم
حيث تجرى الجراحة تحت التخدير العام و يتم الحقن الموضعي للأدرينالين مع السيروم الملحي بتركيز 1:300000 و هذا يساعد على الإرقاء الموضعي و تحديد الطبقات التشريحية للأنسجة
يتم إجراء الشق تحت الفك السفلي و قد يتم تمديده إلى خلف الرأد
يتوضع الشق 1,5-2 سم تحت الحافة السفلية للفك السفلي
يجرى الشق في الجلد ثم الأنسجة تحت الجلد ثم يجرى تسليخ الطبقات التالية ( اللفافة الرقبية السطحية – العضلة المبطحة – اللفافة الرقبية العميقة ) ويجب الحذر من أذية العصب الهامشي كما يتم ربط الشريان و الوريد الوجهيين
يتم إرقاء النقاط النازفة الصغيرة باستخدام المخثر الكهربائي ا
نقوم بفصل الرباط الجناحي الماضغ Pterygomasseteric Sling ثم نقوم برفع السمحاق و عادة نلاحظ وجود تخرب عظمي فنقوم بتوسيعه و إذا لم يوجد تخرب فنقوم بعمل نافذة في العظم بالسنابل و الإزميل
ثم يتم استئصال الكيس و إرساله للفحص النسيجي و يتم التأكد من خلو التجويف من أي بقايا ثم نقوم بتشذيب حواف التجويف العظمي 1-2 مم بواسطة سنبلة كروية
أوصى Stoelinga بتطبيق محلول Carnoy لتقليل حدوث النكس
في الأكياس الكبيرة التي يتجاوز حجمها 4-5 سم يفضل وضع مفجر Vaccum Drain و هو يساعد على منع تشكل الورم الدموي
تتم خياطة الطبقات العميقة بخيوط قابلة للامتصاص و خياطة الجلد خياطة متقطعة أو Mattress العمودية أو خياطة تحت الجلد
يترك المفجر في مكانه 48-72 ساعة
3- الاستئصال و الإغلاق الأولي مع إعادة البناء و التطعيم العظمي :
في الأكياس الكبيرة التي أدت إلى تخريب الصفائح القشرية والحافة السفلية للفك السفلي يفضل إجراء إعادة بناء بوضع صفيحة تيتانيوم 2,7
و أحياناً قد يتم وضع طعم عظمي ذاتي مأخوذ من النتوء الحرقفي أو الأضلاع و يتم إجراء التثبيت بين الفكين 4-6 أسابيع
مضاعفات الآفات الكيسية :
1- الكسور المرضية
2- الإنتان التالي للجراحة
3- تمزق منطقة الشق الجراحي
4- تموت الأسنان
5- نكس بعض الحالات
6- حدوث تبدلات ورمية
المتابعة :
– متابعة طويلة الأمد حتى 8 سنوات للأكياس المتقرنة
– متابعة حيوية الأسنان بعد الجراحة
– استشارة تقويمية للأسنان غير البازغة و التي قد تحتاج إلى جر تقويمي
– معالجة تقويمية لرصف الأسنان
– متابعة طويلة الأمد لمرضى متلازمة Gorlin