رضوض الأسنان Dental Traumatology

Dental Traumatology

إشراف الأستاذة د. هيام قشو

إعداد و تقديم : أحمد شبيب

2010-2011

لمحة تاريخية :

عانى الانسان من رضوض الاسنان منذ بدأ المشي على الأرض حيث كان معظمها ناجماً عن اشتباكات البشر مع بعضهم و مع الحيوانات وقد كان أول من وثق خطط معالجة الرضوض السنية السنخية Hippocrates في كتاباته . حيث شدد على ضرورة تحقيق اطباق ملائم لتسريع الشفاء , وهو مفهوم مازال يُعمَل به حتى اليوم
نورد صورة لفك سفلي (500عام قبل الميلاد) وجد في موقع أثري في لبنان تم صنع جبيرة حول الاسنان الامامية بواسطة خيوط الذهب

الأسباب و الوبائيات Etiology and epidemiology:

أسباب الإصابة Cause of Injury:

1-الألعاب الرياضية وهي السبب الرئيسي وتشكل الاصابات الناجمة عنها ,ثلث اجمالي الاصابات السنية,كما يقلل استخدام واقي الفم والوجه المناسب منها ( Andreasen &Andreasen 1994)

2-العنف المتعمد intentional violence وذلك حسب leathers وزملائه وتندرج ضمنه متلازمة wife battering ومتلازمة الطفل المضطهد child abused syndrome

3-حوادث السير (السيارات ,الدراجات)وخاصة عند عدم وضع حزام الأمان

4- السقوط على الأرض عند الاطفال الرضع مع بدأالمحاولات الاولى في المشي تكون الذروة في عمر,1,5-2,5 سنة حيث تشكل الاصابات عندالرضع 5%من اجمالي الرضوض السنية James D 1985))

5- المشاجرة والنزاعات

6- الرضوض الحادثة في سياق المعالجات السنية (قلع الاسنان )أو اجراءات التنبيب والتخدير العام والتنظير (Lockhart et al )

7-العادات الضارة( كفتح المعلبات بالأسنان كسر الاجسام القاسية )

نوع الإصابة Type of Injury:

– الأسنان الدائمة: تكون كسور التاج الغير معقدة هي النوع الأكثر حدوثاً في الإصابات السنية

– الأسنان المؤقتة: تكون أذيات الانخلاع هي الأكثر حدوثاً نظراً لتوضع جذور الأسنان ضمن عظم لين و مرن وعند حدوث الرض تميل هذه الأسنان لأن تنخلع أكثر من أن تكسر

توضع الأذية السنية Dental Location of injury :

أشارت الدراسات الوبائية بأن الثنايا العلوية هي الأكثر تعراً للإصابة تليها الرباعيات العلوية

العوامل المؤهبة PREDETRMINING FACTORS

1- سوء الإطباق: نظراً لغياب الحماية الطبيعية لهذه الأسنان من قبل النسج المحيطة

– الصنف الثاني نموذج أول من سوء الإطباق

– إن البروز 3- 6 مم تزيد من غحتمال الرض على الأسنان الأمامية بمقدار الضعف

– إن البروز أكثر من 6 مم تزيد من احتمال الرض بمقدار ثلاثة أضعاف

2- الأجهزة التقويمية: والتي تزيد من إصابات النسج الرخوة عند حدوث الأذيات الرضية

3- المجموعات عالية الخطورة :مرضى الصرع ,الامراض العقلية المصابين بتشوهات خلقية وجهية فكية ,مدمني الكحول والمخدرات ( Black et al)

تكرار حدوث الرضوض Frequency:

1- 30% من الأطفال يتعرضون للرضوض السنية في مرحلة الإطباق المؤقت

2- 22% من الأطفال يتعرضون للرضوض السنية في مرحلة الإطباق الدائم بعمر 14 سنة

3- نسبة الذكور للإناث 2 : 1

3- ذروة الحدوث بعمر 2- 4 سنوات تعود لترتفع بعمر 8 -10 سنوات

5- تصاب الأسنان الأمامية العلوية بشكل أكثر

يظهر الجدول التالي نسبة الرضوض الحاصلة لكل فئة معينة :

تصنيف الرضوض الوجهية الفكية CLASSIFICATION OF INJURIES

1-أذيات النسج الصلب Hard tissue injuries : تشمل الأسنان و الناتئ السنخي و العظام الوجهية

2- أذيات النسج الرخوة Soft tissue injuries : تشمل جلد الوجه , الشفة , المخاطية ( الخد و النسج الداعمة )

اللسان , الحنك الرخو و الصلب

التصنيف المعتمد هو الموضوع من قبل منظمة الصحة العالمية WHO والذي تم تعديله من قبل العالم

ANDREASEN

وضعت العديد من أنظمة التصنيف , يعتبر العالم إيليز من اوائل الباحثين الذين وضعوا تصنيفاُ

للأذيات الرضية السنية,إلا أن عيبه عدم الاهتمام للأذيات التي تصيب اللب والأنسجة الداعمة كما يلي :

الصنف الأول: كسر في الميناء

الصنف الثاني: كسر في الميناء والعاج

الصنف الثالث: كسر في الميناء والعاج مع انفتاح الحجرة اللبية

الصنف الرابع: تموت السن

الصنف الخامس: انخلاع كامل للسن

الصنف السادس: كسور الجذر ( العاج والملاط واللب )

الصنف السابع: انخلاع السن من السنخ دون خروجها ( انغراس , تطاول , انخلاع دهليزي أو لساني )

الصنف الثامن: كسر كامل التاج مع بقاء الجذر سليما

الصنف التاسع: رضوض الأسنان المؤقتة

تقييم المرضى Patient Assessment

الاعتبارات الإسعافية الطبية MEDICAL EMERGENCY CONSIDERATIONS:

تلعب الحالة الطبية العامة للمريض دوراً حيوياً في التدبير المتكامل للإصابة الرضية فقد تكون حالة المريض الصجية

سيئة قبل حدوث الإصابة أو تكون كنتيجة لهذه الإصابة ولايقتصر تأثير هذه الحالة الصحية السيئة على المعالجة السنية

للمريض فحسب بل يمتد أثيرها حتى تصبح مهددة للحياة أحياناً في حال نقص التقييم الصحيح وتأخر الاستشارة الطبية ,

وبالتالي يجب فحص العلامات الحيوية (معدل النبض ,ضغط الدم ,سرعةالتنفس) لذلك يكون التقييم الطبية ضرورياً قبل

أية معالجة سنية

ملاحظة : يجب التحري عن الغثيان , الاقياء,فقدان الوعي ,الصداع , اضطرابات وتشوشات في الرؤية وكلها دلائل على حدوث الإصابة ضمن القحف وهنا تتوجب الاحالة إلى الطبيب العام

الاعتبارات الإسعافية الفموية ORAL EMERGENCY CONSIDERATIONS:

يبدأ تقييم المريض بقصة دقيقة متضمنة أين وكيف ومتى حدثت الإصابة الرضية

– يزودنا سؤال ( أين ) حدثت الإصابة الرضية حول درجة التلوث الحاصلة و الوقاية من حدوث الكزاز

بالنسبة للجروح النظيفة فمن الضروري إعطاء جرعة داعمة من لقاح الكزاز tetanus booster في حال مضى على

آخر جرعة 10 سنوات , أما في حال الجروح الملوثة فمن الضروري إعطاء الجرعة الداعمة إذا مضى على آخر جرعة

5 سنوات

– سؤال (متى) حدثت الإصابة هام لتحديد الحاجة للمعالجة ولتقرير الإنذار المستقبلي للمعالجة

مثال: يلعب الزمن المنقضي بين حدوث الرض و المعالجة الفورية دوراً هاماً في حالات الانخلاع الكامل حيث إن تأخير

المعالجة قد يغير من خطة المعالجة وإنذارها

– سؤال (كيف) حدثت الإصابة تفيد في تحديد وجود إصابات أخرى فمثلاً الرض على الخد يسبب كسراً وجنياً أو اضطراباً في المفصل الفكي الصدغي أو كسر في السن في المنطقة الموافقة

كما يجب السؤال : هل لوحظ وجود أسنان في مكان الإصابة؟ فبعد عد أسنان المصاب واكتشاف اي فقد بها دون التبليغ عن أي أسنان شوهدت يتم إجراء صور شعاعيه للنسج الفموية ولمنطقة البطن والصدر لاستبعاد وجود الأسنان المفقودة فيها

الفحص السريري CLINICAL EXAMINATION:

أولاً: فحص النسج الرخوة SOFT TISSUE CLINICAL EXAMINATION :

– الفحص خارج الفموي Extraoral Examination: وجود التسحجات و التمزقات و الكدمات كما يتم ملاحظة تناظر الوجه والتغيرات في الارتفاع و العرض الوجهي والتي تقود لاستنباط وجود إصابات هيكلية

– الفحص داخل الفموي Intraoral Examination: التحري عن النزف وإيقافه وفحص الأذيات النافذة كما يتم فحص النسج الرخوة للبنى الداعمة للأسنان حيث إن وجود نزف في الميزاب اللثوي يمكن أن يدل على وجود كسر تاج جذري

– الفحص الشعاعي للنسج الرخوة Soft TISSUE RADIOGRAPHIC EXAMINATION: للتحقق من وجود وتحديد مكات الأجسام الغريبة أو السن في النسج الرخوة ( سيتم تفصيلها لاحقاً )

ثانياً: فحص النسج الصلبة HARD TISSUE CLINICAL EXAMINATION:

وتشمل : – فحص الأسنان – فحص العظم السنخي

1- الأسنان: Teeeeeeeth

– الفحص العياني: Observation

– الحركة: Mobility

– القرع: Percussion

– حيوية اللب: Pulp vitality : باستخدام Thermal and electric pulp tests , Laser Doppler flowmetry , Pulse oximetry

2- العظم السنحي Alveolar Bone: التحري عن الكسور السنخية و سوء الإطباق الذي ينجم عن الكسور المتبدلة وذلك بالجس الإصبعي الخفيف حيث يتجلى بالألم و حركة الأجزاء المكسورة

الفحص الشعاعي للنسج الصلبة HARD TISSUE RADIOGRAPHIC EXAMINATION:

– الصورة حول الذروية:Periapical

– الصورة الإطباقية :Occlusal

– الصورة البانورامة Panoramic :

– الصورة الجانبية : True Lateral

كسور التاج Crown Fracture

صنفت حسب منظمة الصحة العالمية (WHO) إلى :

1- التصدعات أو الكسور التاجية المينائية Enamel infraction and enamel fracture only:

التصدعات: لا يمكن تمييز التصدعات المينائية بتسليط الضوء بشكل عمودي على السن بل يجب أن تكون الحزمة الضوئية موازية له أي من الحافة القاطعة

الكسر المينائي للتاج: تلاحظ عيانياً عند الحافة القاطعة أو الزاوية الملاصقة

العلاج Treatment:

– الصدوع المينائية تتم معالجتها بختمها بأي نظام إلصاق seal the enamel surface وذلك لمنع إندخال التصبغات من التدخين و المشروبات , كما أشار الباحثين إلى إمكانية حدوث الغزو الجرثومي في الصدوع المينائية العاجية

– الكسر المينائي للتاج: التنعيم البسيط أو الترميم في حال تأثر الناحية التجميلية

2- الكسور التي تشمل العاج و الميناء دون انكشاف اللب (الكسور غير المعقدة) Fracture of enamel and dentin (uncomplicated crown fractures):

تكون الأسنان حساسة لتغيرات الحرارية و الضغط بسبب انكشاف الأقنية العاجية

من المهم جداً التحري بدقة عن وجود أو عدم وجود إنكشاف لبي كما يجب فحص الحيوية والمراقبة الطويلة وخاصة في الحالا التي تترافق مع أذيات أخرى (مثل الانزياح أو…..)

العلاج Treatment:

إعادة إلصاق القطعة التاجية

المكسورة في حال وجودها أو الترميم

بالكومبوزيت

3- الكسور التي تشمل العاج و الميناء مع انكشاف اللب (الكسور المعقدة) Fracture of crown of the tooth with pulp involvement (complicated crown fracture) :

يكون هناك انكشاف في لب السن وتختلف طريقة المعالجة ( التغطية للبية المباشرة Direct Pulp Capping , بتر اللب الضحل Partial Pulpotomy, بتر اللب التاجي Pulpotomy Coronal , استئصال اللب , التولد الذروي , الانغلاق الذروي) تبعاً للعديد من العوامل:

– درجة تطور الجذور Stage of root development:العامل الأهم وتكون خيارات العلاج:التغطية اللبية المباشرة direct pulp capping و التولد الذرويApexification و الانغلاق الذروي apexogenesis

– حجم الانكشاف Size of the exposure: اعتبر الباحثين بأن الانكشاف اللبي بقطر 1,5مم هو حجم الانكشاف الأكبرلإمكانية الحفاظ على حيوية اللب بالتغطية اللبية المباشرة

– وجود أو غياب أذيات الانزياح المرافقة Presence or absence of concomitant luxation injuries: في الأسنان المكتملة الذروة المنكشفة اللب مع وجود انخلاع جزئي (إنزياح) هناك احتمال كبير لانقطاع التروية الدموية وبالتالي التموت اللبي لذلك يجب تجنب المعالجا المحافظ (مثل التغطية المباشرة و البتر) أما في الأسنان غير مكتملة الذروة تملك فرصة لإعادة التروية الدموية وبالتالي يجب اللجوء للتدبير المحافظة لتأمين التطوروالانغلاق الطبيعي للجذر

– حالة اللب قبل الرض Pulpal health before trauma: في الأسنان المتعرضة لرض سابق أو وجود نخور أو حشوات كبير فإن إحتمال الشفاء اللبي منخفضة

– العمر Age : تنخفض احتمالية الشفاء مع التقدم بالعمر

Follow-up to Pulp Capping and Pulpotomy:

Clinical follow-up of pulp capping and pulpotomy should be performed on a regular basis over at least 3 years and should show the following results to verify success:

• No clinical symptoms • No radiographic signs of pathosis

• Continued root development in immature teeth • Formation of a hard tissue barrier

Intraaleveolar Root Fracture

• Coronal third

• Middle third

• Apical third

INTRODUCTION:مقدمة

تصنف الكسور الجذرية إلى كسور أفقية horizontal أو عمودية vertical وفقاً لعلاقتها مع المحور الطولي للسن

إن الكسور الجذرية ينتج عنها قطعة جديدة من الجذر و التي تسمى شظايا fragments

تتألف هذه الشظايا من القطعة التاجية coronal fragment و القطعة االذروية apical

fragment والمسافة الفاصلة بينهما diastasis

الكسور الأفقية للجذر ليست شائعة يشكل كبير مقارنة مع الأنواع الأخرى من الرضوض

السنية حيث أن نسبتها 5% وغالباً ماتصيب الأسنان الأمامية العلوية في عمر 10- 20 سنة

تحدث الكسور الجذرية بشكل أساسي في الأسنان الدائمة ونادراً ماتصيب الأسنان المؤقتة

و التي تميل للانخلاع عند حدوث الرضوض السنية نظراً لمرونة العظم السنخي المحيط بالأسنان عند الأطفال

المظاهر السريرية Clinical presentation:

تميل الأسنان المصابة بكسر الجذر سريرياً لأن تكون خارجة عن سنخها قليلاً slightly extruded كما تبدي السن بعض الحركة some mobility ودرجات مختلفة من الحساسية تجاه القرع percussion sensitivity كما يمكن مشاهدة نزف من الميزاب اللثوي

تمتلك هذه الأسنان قابلية للبقاء حية وقد يرجع ذلك إلى مرونة النسيج اللبي فيها حيث وجد الباحثين أن القطعة التاجية تتموت فقط في 20 – 24 % من الحالات وفي حال التموت فإن ذلك يتظاهر خلال شهرين إلى 9 أشهر من الأذية كما أنه في أغلب الأحيان عند تموت القطعة التاجية تميل القطعة الذوية إلى أن تبقى حية

ملاحظة: تكون نسبة تموت اللب في الأسنان المرضوضة دون أن تكسر أعلى حيث يفترض أن كسر الجذر يخفف من الرض المطبق على اللب وذلك بتبديد قوى الرض وبالتالي بقاء اللب حياً

المظهر الشعاعي Radiographic presentation :

غالباً مايكون التشخيص الشعاعي لكسور الجذر داخل السنخ صعبة , حيث أن خط الكسر يمكن أن يكون أكثر وضوحاً على الصورة الشعاعية عدما توجه حزمة الأشعة بزاوية مقاربة لتزوي خط الكسر وبالتالي كلما كان الكسر أفقياً ( أي عمودي على المحور الطولي للسن) كلما زادت فرصة الكشف عنه شعاعياً (لأن الحزمة الشعاعية غالباً ماتكون أكثر أفقية) لذلك ولكشف الكسور الجذرية يجب أخذ صورتين أو ثلاث بزوايا عمودية مختلفة

غالباً ماتكون الشظايا التاجية و الذروية متراكبة على بعضها بشكل بسيط وبالتالي تظهر بشكل ثنائي الأبعاد على الصورة الشعاعية ككسر متفتت , كما يمكن أن يظهر بشكل إهليليجي بين القطعتين التاجية و الذروية

تصانيف الشفاء Healing Classification

1- الالتحام المتكلس بين القطعتين

2- ارتباط القطعتين بنسيج ضام

3- التعظم بين القطعتين

4- اندخال النسيج الحبيبي بين القطعتين ( عدم حدوث الشفاء )

مؤشرات الشفاء HEALING PARAMETERS :

1- موقع الكسر FRACTURE LOCATION:

– حيث أن كسور عنق السن تملك الإنذار الأضعف, بشكل عام يقل احتمال التموت كلما كان الكسر ذرويا أكثر

– تحدث الكسور الجذرية في الثلث التاجي بشكل أفقي أو مائل وتتحسن فرصة الشفاء إن كان الكسر مائلاً وممتداً أكثر باتجاه منتصف الجذر ويفسر ذلك كون القطعة التاجية في هذه الحالة أكثر ثباتاً ضمن العظم السنخي

2- المسافة بين القطعتين DIASTASIS: وحركة القطعة التاجية Movement Of coronal Fragment

مع ازدياد المسافة بين القطعتين يزداد تأذي النسيج اللبي ويزداد احتمال تموت القطعة التاجية

كما تشجع المسافة بين القطعتين على زيادة الحركة التاجية والذي يقلل من احتمال شفاء الأذية الرضية

3- نضج السن TOOTH MATURITY:

تملك الأسنان الفتية وذات الجذور غير مكتملة الذروة تروية دموية أكثر وبالتالي قابلية شفاء أكبر

4- الوقت المنقضي بين حدوث الرض وإعادة وضع التثبيت

5- حالة النسيج اللبي

6- فقدان القنزعة السنخية

التدبير Management:

بعد تقييم إنذار الحالة وبشكل مشابه لكسر العظم فإن التدبير الأولي هو إعادة توضع القطعة التاجية لوضعها الصحيح يدوياً , كمايكون التثبيت ضرورياً عند وجود حركة مفرطة في القطعة وذلك بتطبيق الجبيرة

يجب التقييم الشعاعي وفحص حيوية اللب و البدء بالمعالجة اللبية حالما يكتشف تموت القطعة التاجية

تطبيق الجبيرة SPLINTING:

توضع في حال وجود حركة ملحوظة أو توضع سيء للقطعة التاجية

a splint should be placed only if there is notable mobility or poor positioning of the coronal fragment.

يجب أن تكون الجبيرة نصف صلبة Semirigid وأن لاتستمر أكثر من 4 أسابيع حيث أنها لاتفيد إن بقيت أكثر

قد يكون تطبيق الجبيرة لأكثر من 4 أسابيع ضرورياً في حال وجود كسر كبير للعظم السنخي

تتضمن خيارات المعالجة اللبية حالما تصبح ضرورية مايلي:

1- المعالجة اللبية للقطعة التاجية Endodontically treat the coronal fragment

2- المعالجة اللبية للقطعة التاجية وإزالة الذروية جراحياً Endodontically treat the coronal fragment and surgically remove the apical fragment:

في بعض الأحيان وبعد المعالجة اللبية للقطعة التاجية تشير الأعراض و العلامات إلى تموت القطعة الذروية ونميز حالتين :

– في حال كانت القطعة التاجية ثابتة يتم التداخل الجراحي حيث تزال القطعة الذروية ويتم تأكيد الختم الذروي للقطعة التاجية بإجراء ختم ذروي راجع

– في حال كانت القطعة التاجية غير ثابتة يتم تطبيق زرعة خلال القطعة التاجية وضمن العظم implant placed through the coronal fragment and into the bone

3- معالجة كلا القطعتين التاجية و الذروية Endodontically treat both the coronal and apical fragment

تكون محاولة الدخول وختم الفتحتين التاجية و الذروية في آن واحد مستحيلة وفي دراسة حديثة أجريت على 7 أسنان عولجت بهذه الطريقة كانت نسبة النجاح 0 % لذلك اقترح ضرورة تطبيق جبيرة ضمن جذرية في حال كانت القطعتين التاجية و الذروية في حالة تقارب حيث أن استخدام هذه الطريقة في علاج 6 أسنان كانت نسبة النجاح 5 أسنان من أصل 6 أسنان

4- إزالة القطعة التاجية ومعالجة القطعة الذروية REMOVING THE CORONAL FRAGMENT AND TREATING THE APICAL FRAGMENT:

أولاً: الكسور التاجية الجذرية Crown-Root Fractures

يتم في هذه الحالة انفصال كامل للقطعة التاجية عن الجذر على مستوى الميزاب اللثوي أو تحته بقليل أو يمتد لمستوى القنزعة السنخية وتسمى هذه الكسور بالكسور التاجية الجذرية

تكون هذه القطعة معلقة بالألياف اللثوية فقط وذات حركة شديدية لذلك يجب إزالتها وتققيم الجذر المتبقي ففي حال كان الجزء الذروي قايل للعلاج سيؤمن نسبة تاج:جذر مقبولة بعد بناء التاج (1:1 على الأقل) فستكون خطة المعالجة المثلى هي معالجة القطعة الذروية لبياً وبعدها تطبيق تاج

من الممكن أن تستدعي الحالة تطبيق إجراءات أخرى للوصول إلى تطبيق التاج المناسب مثل التبزيغ التقويمي أو تطويل التاج لثوياً

ثانياً: كسور الثلث التاجي للجذر Coronal Root Fractures:

عندما يتواجد الكسر في الثلث التاجي سينتج عنه حركة في القطعة التاجية وقد تكون شديدة الأمر الذي يوجب القلع للقطعة التاجية و اللجوء لمعالجة القطعة الذروية لبياً و التعويض عن التاج وذلك بعد إجراء تطويل التاج لثوياً أو التبزيغ التقويمي

عقابيل كسور الجذر داخل السنخية SEQUEL:

1- إنغلاق القناة وبقاء اللب حياً Pulp canal obliteration

2- الامتصاص الخارجي External resorption

3- الامتصاص الداخلي Internal resorption

4- فقدان القنزعة السنخية Lose Of Crestal Bone

Luxation Injuries

التصنيف Classification::

1- الارتجاج Concussion: يحدث عندما يتلقى السن صدمة دون تغير في وضع السن

2- تحت الانخلاع Subluxation: يحدث عند تلقي السن صدمة مع حدوث حركة خفيفة في السن دون حدوث تغير هام في مكان السن ضمن السنخ

3- الانزياح الجانبي Lateral luxation: في هذه الحالة تنزاح السن ضمن السن في الاتجاه الدهليزي أو اللساني

4- الانغراس intrusion : عندما ينزاح السن بالاتجاه الذروي يضمن السنخ

5- الانزياح الخارجي Extrusive luxation: عندما ينزاح السن في الاتجاه التاجي ضمن السنخ

6- الانخلاع التام Avulsion (or exarticulation): عندما يخرج السن تماماً خارج سنخه

1- الارتجاج Concussion and subluxation:

يظهر السن حساسية تجاه القرع حيث أن السن يبقى ثابتاً في السنخ دون حدوث أي حركة غير طبيعية

التدبير Management:

– إراحة السن من الإطباق , ولاتتطلب التثبيت بالجبيرة

– تناول أطعمة طرية لمدة أسبوعين

فترة المراجعة : Review

– تقييم حيوية اللب بعد 1 , 3 , 6 أشهر

– التقييم الشعاعي عند كل زيارة

الإنذار : Prognosis:

تموت اللب في 3 -6% من الحالات

– 2الانزياح الجانبي و الخارجي : Lateral and extrusive luxation:

يمكن للأسنان أن تنزاح لأي اتجاه بعد التعرض للأذية وقد نحتاج في بعض الحالات لرد السن لمكان توضعه الأصلي وتطبيق الجبيرة المثبتة

التدبير Management:

– رد السن لمكانه بعد التخدير الموضعي , إن الرد المبكر للسن من الأهمية بمكان حيث أن الرد بعد فترة 24 ساعة مثلاً سيجعل الرد وتحريك السن أكثر صعوبة

– خياطة اللثة المتمزقة

– تطبيق الجبيرة: حيث يتم تطبيق جبيرة مرنة باستخدام الكومبوزيت مع خيط أو باستخدام الأسلاك أو الحاصرات التقويمية

-مدة التجبير : يتم التثبيت فترةة 3 أسابيع في حال extrusive luxation

يتم التثبيت فترة 6 – 8 أسابيع في حال lateral luxation وذلك بسبب الكسر السنخي المرافق

– كما يفضل أخذ Antibiotics, tetanus prophylaxis, and 0.2% chlorhexidine gluconate mouthrinse

فترة المراجعة Review:

– تتم المراجعة كل أسبوعين في حال وجود الجبيرة وبعدها بعد 3 – 6 – 12 شهر وحتى 5 سنوات

– إختبارات حيوية اللب

– التقييم الشعاعي عند كل زيارة

الإنذارPrognosis:

يعتمد على شدة الانزياح و درجة تطور الجذر ( الذروة منغلقة أم لا ), يحدث الشفاء التام في الأسنان الفتية

– تموت اللب في 15 -85% من الحالات

– إنسداد الأقنية الجذرية غالباً تحدث في الأسنان مكتملة الذروة

– الامتصاص نادر

– انكسار الذروة العابر في 2 – 12% من الحالات

– 3الانغراس Intrusive:

يتم بسبب دفع الجذر باتجاه العظم السنخي في الاتجاه الذروي , حيث يعتبر من أسوأ الرضوض حيث تسبب أضراراً كبيرة للبنى الداعمة وللحزمة الوعائية العصبية the neurovascular bundle

التدبير Management:

يعتمد التدبير على درجة تطور الجذر وكقاعدة عامة يتم التدبير برد السن لوضعه و تطبيق الجبيرة المرنة

– العديد من الدراسات أثبتت أن الرد السريع أمر أساسي وهام حيث إن الهد من هذا الإجراء هو تجنب حدوث إلتصاق للسن ولتقليل الضغط الراض على الرباط حول السني وللسماح بإجراء المعالجة اللبية من خلال تأمين المدخل المناسب من الناحية الحنكية خلال 14 يوم

– رد السن لوضعه الأساسي قبل الرض Repositioning:

– في حال كان التاج ظاهر مرئياً وكانت الذروة غير مكتملة (أكبر من 2 مم )فمن الحكمة ترك السن يبزغ لمكانه بشكل عفوي

– يجب الرد الفوري للسن في حال كان مكتمل الذروة

– يمكن استخدام تطبيقات التقويمية لتبزيغ السن لمدة 2 – 3 أسابيع

– يمكن رد السن باستخدام الإصبع أو الكلابة بشكل لطيف على تاج السن مع الحذر لعدم إجراء أي حركة فتل أثناء الرد

المعالجة اللبية Endodontics:

– غالباً ماتحتاج الأسنان المتعرضة للانغراس إلى المعالجة اللبية

– يتم بشكل أولي وضع ضماد Ledermix paste لمدة 3 أشهر يتبع بوضع ماءات الكالسيوم لمدة 3 أشهر قبل الحشي

– في حال كان السن غير منغلق الذروة يجب أن يتبع الإجراء السابق بإجراءات الانغلاق الذروي apexification للسن قبل الحشي

– الاستثناء الوحيد هو في الحالات التي تكون فيها الأسنان المنغرسة فتية بشك كبير extremely immature teeth حيث يمكن أن تترك تبزغ لوحدها بشكل عفوي

الإنذار Prognosis:

– الأسنان الناضجة (المكتملة الذروة) Mature : يحدث التموت اللبي في 96% من الحالات مع إحتمال كبير لحدوث الالتصاق و الامتصاص الجذري

– الأسنان الفتية (غير مكتملة الذروة) Immature: يحدث التموت اللبي في 60% من الحالات كما يحدث الالتصاق أكثر من 50% من الحالات

Teeth treated early have a much better prognosis.

الانخلاعات الكاملة Avulsions

يصف مصطلح Avulsion (الانخلاع الكامل للسن ) الحالة السريرية التي يخرج بها السن بالكامل خارج السنخ وهو يعتبر الأكثر خطورة من كل الرضوض السنية لأنه ليس فقط يقطع الأوعية الدموية اللبية و الأعصاب و إنما يسبب تمزقاً و تجفافاً للرباط حول السني(PDL) فترة بقاء السن خارج سنخه قبل إعادة زرعه (Replacement).

العوامل الحاسمة في نجاح إعادة زرع السن المنخلعة بالكامل :

أظهرت الدراسات التي قام بها Andreasen ولاحقاً Cvek أن الأسنان المنخلعة و المعاد زرعها ممكن أن تدوم شريطة أن تنجز خطوات المعالجة بطريقة و تسلسل زمني مناسب وحددوا العوامل التالية :

1. وقت بقاء السن خارج السنخ Time Out of the socket
2. وسط الحفظ Storage medium
3. نوع ومدة التجبيرSplinting type and duration
4. حالة اللب و القناة الجذريةCondition of the pulp and root canal
5. درجة تطور الجذرStage of root formation

الآلية الإمراضية و الوبائيات Etiology and Epidemiology :

تقدر نسبة حدوث الAvulsion 1% – 16% من كل الأذيات السنية (7-8)

تعتبر الثانايا العلوية أكثر الأسنان إصابة بال Avulsion (62)

تعتبر الفئة العمرية بين (7-10) سنوات الأكثر عرضة للإصابة (20)

Note :

عند حدوث الانخلاع الكامل Avulsion تتأذى النسج اللبيةPulp damage والنسج حول الذروية Periodontal damage

الأذية اللبية Pulp damage :

يحدث التموت اللبي دائماً بعد الAvulsion ونميز حالتين :

-* الأسنان الفتية ذات الذرا المفتوحة Immature apex :

يمكن أن تحدث إعادة التروية الدموية اللبية revascularization في حال كانت الذرا مفتوحة أكثر من 1,1 ملم (40-68-95)

-* الأسنان الناضجة مكتملة الذرا Mature apex :

لايمكن إعادة التروية الدموية اللبيةrevascularization فعلياً لذلك لابد من المعالجة اللبية قبل ظهور الإنتان و بالتالي يسوء الإنذار (36-37-109)

أذية النسج حول الذروية Periodontal damage:

عند بقاء السن المنخلع في وسط جاف يحدث تخرب للرباط حول السنيPDL (الملاط و طبيعة الملاط ) استحالة طليعة الملاط رد فعل إلتهابي تنشيط الخلايا الكاسرة عديدة النوىmultinucleated clastic cells

امتصاص العاج المكشوف

التدبير الاسعافي لأذيات الانخلاع الكامل Emergency Management Of Avulsion Injuries:

أولاً: في موقع الأذية (خارج العيادة السنية ) At the site of the injuries:

إعادة الزرع الفوري Immediate Replacement:

يعتبر الوقت المنقضي على بقاء السن خارج سنخه العامل الأكثر خطورة و المؤثرة على إنذار

السن المنخلع المعاد زرعه (16-19) لذلك يجب إعادة زرع السن في سنخه بأسرع وقت ممكن

Technique:

• ينصح بعدم كشط أو مسح الجذر الملوث من البقايا بشكل كبير وغسل السن بضع ثواني تحت الماء
• في حال وجود بقايا أو عدم توفر الماء يجب أن يحفظ السن تحت اللسان ^[1]
• إذا كان هناك شك بتلوث السن المعاد زرعه يمكن إزالة السن من سنخه من قبل الطبيب وغسله بالمصل المعقم وإعادة زرعه ثانية
• يمسك السن من التاج وإعادة زرعه بأقل قوة ممكنة
• بعدها يعض المريض على قطعة من القماش أو منديل أو أي شيء مناسب ليحافظ السن على مكانه حتى وصوله للعيادة

Important Note:

في حال وجود مقاومة أثناء إعادة الزرع يتوقع وجود كسر في العظم السنخي مرافق للانخلاع وبالتالي تجنب دفع السن بقوة في السنخ وإنما ينقع السن في الحليب أو اللعاب وإحضار المريص (والسن طبعاً!) إلى العيادة السنيةDental Office بأسرع وقت

وسط الحفظ قبل إعادة الزرع Transport Medium Before Replacement:

في حال كان من غير العملي إعادة الزرع فوراً يجب حفظ السن في الشروط الصحيحة للتقليل من تموت خلايا الرباط حول السني (PDL)

وسائط الحفظ المقترحة هي:

1. وسط الزرع الخلوي الموضوع في حافظات مخصصة لحفظ الأسنان Cell culture media و أوساط الزرع الخلوية الأخرى : تحافظ على خلايا الرباط حول السني حية لمدة مابين 12-24 ساعة في الحالات المثالية (57-89)

مثال: نظام Save-A-tooth TM وهو حافظ محكم الإغلاق مملوء نصفه ب HBSS( المحلول المتوازن ل Hank)

1. الحليب : وهو البديل الأفضل في حال عدم توفر الوسائط الحافظة , وهي قادرة على الحفاظعلى نسبة عالية من خلايا الرباط حية لمدة 3 ساعات على الأقل
2. محلول المصل الفيزيولوجي

إذا لم يكن أي من هذه الوسائط متوفرة يقترح وضع السن المنخلع في دهليز الفم لأنه أفضل من الماء والوسط الجاف(57)

Important Notes in saving tooth:

• لايوصى بالماء كوسط للحفظ بسبب اختلاف الضغط و الأسمولاليةOsmolality المتضادة مع الخلايا المتبقية على سطح الجذر (96). ويؤدي وضع السن في ماء الصنبور إلى انحلال الخلية السريع و الخطير خلال دقائق (28)
• إن وضع السن في اللعاب ( دهليز الفم أو بعد البصق في كأس ) يحفظ خلايا الرباط لبضع دقائق حتى الساعتين (28)

مع الأخذ بعين الاعتبار أن درجة حموضة اللعاب البعيدة عن المثالي و الجراثيم المتواجدة في اللعاب تشكل تحدياً لبقاء خلايا الرباط حول السني حية

• أشارت دراسة حديثة (78) إلى مادة العكبر , وهي مضادة للجراثيم و الالتهاب تنتج من خلية النحل الراتنجية وهي أفضل في الحفاظ على حيوية السن من المحلول الملحي و الحليب و الHBSS ومازالت النتيجة قيد الدراسة

ثانياً: التدبير الإسعافي في العيادة السنية Emergency Management At The Dental Office :

1. فحص المريض و المظاهر السريرية الشعاعية :

إن الرض القادر على أن يسبب الانخلاع هو شديد بما فيه الكفاية ليؤثر على البنى المجاورة الأخرى . لذا يجب أن ينجز التقييم الكامل لموقع الأذية مع الأسنان المجاورة و المقابلة

يجب أخذ صورة شعاعية ذوية لمنطقة الأذية للتأكد من عدم ترك جزء من الجذر في التجويف السنخي و أخذ صور شعاعية متعددة الزوايا لاستبعاد كسور جذور الأسنان المجاورة

2- معالجة التجويف السنخي Socket Manipulation :

يكون التجويف السنخي ممتلئاً بخثرة دموية بعد انقضاء فترة من الوقت على حدوث الأذية ( الشكل )

لايظهر إعادة زرع السن Replanting في مكان الخثرة ضرراً بالشفاء إلا أنها قد تعيق إعادة التوضع الصحيح لذلك يتم غسل التجويف السنخي بلطف بمحلول المصل المعقم (11)

Note : (1)

في حال خلو التجويف السنخي من الخثرة من الضروري تقييمه للتأكد من أن جدرانه غير متداعية لذا يجب أن تدخل أداة كليلة ( مثل قبضة المرآة ) في التجويف السنخي ويطبق ضغط على الجدران المتداعية لتصحيح وضعها

Note : (2)

لاتبدي حالة التجويف السنخي نفس حالة السطح الجذري إذ تظهر الدراسات (59-86-115 ) أن خلايا الرباط السني المنخلع تميل للبقاء على سطح الجذر أكثر منها على جدار التجويف السنخي . لذلك يجب بذل الجهد لفتح التجويف السنخي بك واسع كفاية لكي لاتسبب الجدران كشط السطح الجذري خلال إعادة زرع السن المنخلع

3- معالجة الجذر Root Manipulation :

هناك أربعة خيارات رئيسية لمعالجة الAvulsed Tooth (46):

1. الزمن الجاف للسن خارج السنخ أقل من ساعة أو حفظ السن في وسط مناسب و الذروة مغلقة :

Extraalveolar Dry Time Less Than 1 Hour or Tooth Stored In a Prpper Storage Medium : Closed Apex

1. الزمن الجاف للسن خارج السنخ أقل من ساعة أو حفظ السن في وسط مناسب و الذروة مفتوحة :

Extraalveolar Dry Time Less Than 1 Hour or Tooth Stored In a Prpper Storage Medium : Open Apex

1. الزمن الجاف للسن خارج السنخ أكثر من ساعة والذروة مغلقة :

Extraalveolar Dry Time Greater Than 1 Hour: Closed Apex:

1. الزمن الجاف للسن خارج السنخ أكثر من ساعة والذروة مفتوحة :

Extraalveolar Dry Time Greater Than 1 Hour: Open Apex :

وهكذا : عندما يحفظ السن جافاً لفترة أقل من ساعة أو يحفظ في وسط حفظ ملائم لمدة 3-4 ساعات يجب إعادة زرعة بأسرع وقت ممكن لأن هناك احتمالية جيدة لبقاء عدد من خلايا الرباط حول السني حية

تبدأ خلايا الرباط حول السني بالموت حالما تتعرض للجفاف (9-12-13) وتصل نسبة التموت لمستويات خطيرة بعد 30 دقيقة ثم تزداد تصاعدياً بعد 45 –60دقيقة ليبقى بضع خلايا حية بعد مرور 60 -90 دقيقة من بقاء السن في وسط جاف

1. الزمن الجاف للسن خارج السنخ أقل من ساعة أو حفظ السن في وسط مناسب و الذروة مغلقة :

Extraalveolar Dry Time Less Than 1 Hour or Tooth Stored In a Prpper Storage Medium : Closed Apex

يجب إعادة زرع السن بأسرع ما يمكن بعد غسل البقايا بلطف بتيار من مخلول المصل المعقم (الشكل)

Note : تحرت الدراسات فعالية نقع السن الذي بقي جافاً مابين 20 – 60 دققية في محلول HBSS في إزالة الخلايا الميتة و إنعاش الخلايا المتأذية فكانت النتيجة أنه لايوجد أفضل من إعادة زرع السن مباشرة وبدون النقع السابق (4-87)

1. الزمن الجاف للسن خارج السنخ أقل من ساعة أو حفظ السن في وسط مناسب و الذروة مفتوحة :

Extraalveolar Dry Time Less Than 1 Hour or Tooth Stored In a Prpper Storage Medium : Open Apex

تمتاز الأسنان المفتوحة الذروة بقطر أكبر من 1,1 ملم بإمكانية إعادة التروية الدموية اللبية بعد إعادة الزرع

يتفاوت معدل إعادة التروية الدموية مابين 18 – 40 % وتعتبر فترة بقاء السن خارج السنخ و التلوث الجرثومي عوامل

إضافية مؤثرة على معدل إعادة التروية الدموية

Note :

لوحظ ارتفاع نسبة إعادة التروية الدموية الكاملة عندما يخفف التلوث الجرثومي بنقع السن في ال Doxycycline قبل إعادة زرعه ( 1 ملغ في 10 مل مصل فيزيولوجي )

كما اقترحت دراسات حديثة مجراة على حيوانات التجربة أن تغطية الجذر بال Minocycline سيساعد أكثر في إعادة التروية (Pa Arestin , Inc Warminster , Orapharma , Microspheres )

1. الزمن الجاف للسن خارج السنخ أكثر من ساعة والذروة مغلقة :

Extraalveolar Dry Time Greater Than 1 Hour: Closed Apex

تبقى القليل أو تنعدم الخلايا الحية على سطح الجذر

توصي الجمعية العالمية لعلم الرضوض السنية [ IADT ] و الجمعية الأمريكية للمعالجة اللبية [AAE] بقشط طبقة الخلايا الميتة و بقايا الرباط حول السني ثم نقع هذه الأسنان في 2% من محلول فلوريد القصدير StannumFluoride لمدة خمس دقائق قبل إعادة الزرع و ذلك للتقليل من حدوث الامتصاص الجذري ومع ذلك غالباً مايبقى الإنذار سيئاً وتشير بعض الأدلة بعدم إعادة زرع هذه الأسنان

Note :

نشرت تقرير لدراسات قصيرة الأمد نتائج مشجعة حول تغطية الأسنان المنخلعة الباقية خارج سنخها لمدة طويلة بالجل المشتق من القالب المينائي Emdogain Biora\Straumann إذ لم تظهر الأسنان المغطاة بال Emdogainامتصاصاً جذرياً أو التصاقاً شديداً كالملاحظ في تلك اللتي لم تتغط بال Emdogain

1. الزمن الجاف للسن خارج السنخ أكثر من ساعة والذروة مفتوحة :

Extraalveolar Dry Time Greater Than 1 Hour: Open Apex

وتعتبر الأسوأ إنذاراً لانعدام أي فرصة لإعادة التروية الدموية أو التجدد لكل من اللب و الرباط و الملاط إضافة إلى رقة جدران القناة الجذرية وصعوبة حشو القناة وخصوصاً القسم الذروي بعد إعادة الزرع لذلك لابد من إجراء المعالجة اللبية قبل إعادة الزرع

إذا كان المريض يافعاً هناك احتمال كبير لأن يصبح السن تحت مستوى الإطباق بسب نمو السنخ وعلى أي حالل يساعد السن في الحفاظ على الحافة السنخية بالمفارنة مع القلع المبكر و الخسارة العظمية التالية

وفي هذه الحالات يوصى بإجراء قطع التاج Decoronation Procedure حيث يزال التاج حتى ارتفاع العظم القشري ويحافظ على الجذر تحت مستوى اللثة إلى أن يبلغ الطفل سن الرشد عندها يمكن صنع التعويض الثابت

4- تطبيق الجبائر : Splinting

يجب وضع جبيرة وظيفية نصف مرنة لمدة 7 – 10 أيام وذلك للسماح ببعض الحركة السنية

إن نوع الجبيرة على النتيجة أقل أهمية من مدة التجبير

المعالجة اللبية أثناء الزيارة الإسعافية : Endodontic Treatment Issues at the Emergency Visit

يوصى بتأخير المعالجة اللبية للقناة إلى أسبوعين على الأقل وذلك للأمور التالية:

• يجب بذل كل الجهد للتقليل من فترة بقاء السن خارج السنخ وتنفيذ المعالجة اللبية قبل إعادة الزرع سيزيد من هذا الوقت
• يبقى السن متقلقلاً في سنخه بعد إعادة الزرع ولو طبقت الجبيرة بشكل جيد وإن تأمين مدخلاً للقناة سيكون صعباً ومؤذياً للرباط
• قد يؤثر ماءات الكالسيوم المبكر جداً ضمن القناة بعد إعادة الزرع سلباً على شفاء الرباط حول السني

لذلك يجب منح الرباط حول اسني الوقت الكافي ليعيد ارتباطه

ملاحظة :أكدت الدراسات الحديثة بأن وضع ضماد Ledermix^[2] مباشرة في القناة الجذرية للأسنان المنخلعة التي بقيت جافة خارج السنخ فترة أقل من ساعة سوف يؤدي إلى حدوث شفاء أفضل وامتصاص أقل من الأسنان التي طبق لها ماءات الكالسيوم

• إن الاستطباب الوحيد لإجراء معالجة للقناة الجذرية خارج الفم بعد حدوث الانخلاع هو بقاء السن جافاً لعدة ساعات ولاسيما في الأسنان غير مكتملة الذروة

المعالجة بالصادات الحيوية : Antibiotics

توصي الجمعية الدولية لرضوض الأسنان (IADT ) باستخدام ال Doxycycline^[3][4] بالجرعة الملائمة للعمر و الوزن مرتين في اليوم ولمدة أسبوع بعد إعادة زرع السن (46)

ملاحظة : لايوصى وصف ال Doxycycline للأطفال تحت عمر العاشرة أو الذين لديهم أسنان في طور التطور حيث تؤثر في تكون العاج وتلون السن . كما لايوصى إعطاؤه للحامل و المرضع ويعطى بدلاً عنه 500 ملغ من البنسلين أربع مرات يومياً

مسكنات الألم : Analgesics

يكفي إعطاء الأدوية المضادة للالتهاب الغير استيروئيدية مثل Ibuprofen (11-110-83)

تعليمات المريض : Instructions to the Patient

• التاكيد على الصحة الفموية حيث أن تجمع اللويحة في الميزاب اللثوي سيؤثر على شفاء النسج حول السنية ووصف الكلورهيكسيدين 0,12% مرتين باليوم لمدة أسبوع أو خلال فترة بقاء الجبيرة في الفم
• التأكيد على الوقاية من الكزاز وإعطاء الجرعة الداعمة إذا كان ضرورياً

عقابيل أذيات الانخلاع الكامل : CONSEQUENCES OF PULPAL NECROSIS

1. عواقب التموت اللبي: CONSEQUENCES OF PULPAL NECROSIS

إن النتيجتين الرئيسيتين للتموت اللبي هما:

• توقف التطور الجذري
• التلوث الجرثومي للمسافة اللبية وبالتالي تخرب الجذر و العظم

1. عواقب تأذي النسج حول السنية: CONSEQUENCES OF PERIODONTAL DAMAGE

• الامتاص الخارجي للجذر : EXTERNAL ROOT RESORPTION
• امتصاص الجذر السطحي Surface Root Resorption
• الامتصاص الجذري التعويضي ( الاستبدالي ) Replacement Root Resorption
• امتصاص الجذر الالتهابي Inflammatory root resorption
• امتصاص الجذر العنقي : أحد أشكال الامتصاص الالتهابي (CRR) Cervical Root Resorption

المتابعة و التدبير بعد الرض POSt TRAUMATIC FOLLOW-UP AND MANAGEMENT

• الحاجة للمعالجة اللبية : NEED FOR ENDODONTIC TREATMENT

يجب إعادة فحص كل الأسنان المرضوضة بعد أسبوع إلى 10 أيام من حدوث الأذية , كما يتم إزالة الجبيرة في أغلب الحالات في نفس الجلسة بعد المعالجة اللبية على افتراض أن السن منغلق الذروة

أم إذا كان السن مفتوح الذروة فهناك احتمال لعودة التروية الدموية مما يمكن الجذر من متابعة تطوره لذلك يجب تأخير المعالجة اللبية بعد هذه الجلسة مالم تبدي حلامات الإنتان أو كان الزمن الجاف خارج الفم أكثر من ساعة

• يجب تهيئة المدخل للقناة قبل إزالة الجبيرة وإلا سيتقلقل السن داخل السنخ
• يتم تهيئة القناة اللبية وتوسيعها ووضع ماءات الكالسيوم كخيار علاجي تقليدي داخل قنيوي (22-36-38-71-97-108-109) حيث تمزج مع المصل المعقم أو كلورهيكسيدين 0,12% . كما اقترح وضع ضماد Leder-mix كبديل جيد خاصة في الأسنان المنخلعة و التي بقيت جافة فترة طويلة أو حدث فيها امتصاص إلتهابي قبل البدء بالمعالجة اللبية
• يتم حشي القناة بهد (1 – 2 ) أسبوع بعد الحشي بماءات الكالسيوم القنيوية في حال عدم وجود أي علامات للإنتان أو الامتصاص الجذري
• أما في حال حدوث الإنتان فيجب تبديل الضماد من ماءات الكالسيوم بعد 3 أسابيع مع حشي القناة بمزيج كثيف جداً من ماءات الكالسيوم
• يمكن شفاء الامتصاص الالتهابي من 6- 24 شهر وتفحص حشوة ماءات الكالسيوم اللبية كل 3 أشهر

تكرار المتابعة: RECALL FREQUENCY

1. الأسنان المكتملة الذروة و التي أزيل لبها المتموت خلال أسبوعين من الأذية الرضية والتي حشيت لبياً بعد عدة أسابيع يجب أن تتم المراجعة كل 6 أشهر لمدة خمس سنوات
2. الأسنان ذات الذرا المفتوحة والتي يتوقع إعادة التروية الدموية لها يجب أن تتم المراجعة مبدئياً بشكل مبكر كل ( 3-4 ) أسابيع حتى نلاحظ تطور إضافي للجذر أو عودة العلامات الحيوية للب^[5] بعدها يراجع المريض كل (6) أشهر لمدة خمس سنوات
3. إذا لم تعد التروية الدموية للأسنان مفتوحة الذروة بعد إعادة الزرع يجب البدء بالمعالجة التي تهدف إلى الانغلاق الذروي بعد ظهور علامات التموت اللبي وتتم بعملية الانغلاق الذروي Apexification : وذلك بوضع مزيج كثيف جداً وغالباً أقرب إلى الجاف من ماءات الكالسيوم^[6] ضمن القناة حسب الطول المناسب

• كما تم حديثاً تأييد استخدام ال MTA (ثلاثية الأكاسيد المعدنية) في إجراء وحيد الخطوة متيحاً المجال لإجراء الحشي بنفس الجلسة

1. طريقة التجدد النسيجي اللبي في الجذر المصاب بالإنتان مفتوح الذروة:

وذلك عن طريق تحريض نسج شبيهة باللبية على النمو داخل القناة الجذرية للأسنان غير مكتملة الذروة , حيث يتم إجراء إرواء التجويف بهيبوكلوريت الصوديوم , ثم مزج نسب متساوية من سبيروفلوكساسين وميترونيدازول و مينوسكلين مع المصل المعقم ويوضع في القناة, وبعد (3) أسابيع يشطف المعجون ويتم إدخال أداة لبية لداخل القناة إلى النسج حول الذروية لتسبب إدماء في القناة يسمح للدم بالتخثر ويغلق مدخل القناة والنتيجة : شفاء النسج حول الذروية بعد عدة أسابيع و أما الجذر يتابع نموه

نتيجة الشفاء المتوقعة للانخلاع الكامل : EXPECTED HEALING OUTCOME OF :AVULSIONSحالياً هناك إجماع بأن السن المنخلع بشكل كامل و الذي يعالج بالوقت و الطريقة الملائمة لديه فرصة جيدة للبقاء بنسبة تفوق 60%

Primary Teeth Trauma

Fractures of primary incisors:

1- Crown fractures not involving the pulp

على عكس الأسنان الدائمة تميل الأسنان المؤقتة للانخلاع أكثر من حدوث الكسر نظراً لمرونة العظم الحامل للأٍنان

ينعم الميناء في حال الكسر المينائي و عند انكشاف العاج يمكن تطبيق الغلاس آينومير أو الكومبوزيت

2-Complicated crown/root fractures :

في هذه الحالات من الصعب إجراء تعويض للسن و بالتالي يستطب القلع

في حال الكسور الجذرية وعند بقاء جزء صغير من ذروة الجذر ضمن التجويف السنخي من الأكثر أماناً ترك هذا الجذء ليمتص لوحده أثناء بزوغ السن الخلف

من المهم إعلام الأهل بالأمر وجعلهم على بينة لهذه الحالة

Dentoalveolar Fracture :

أكثر شيوعاً على الفك السفلي في منطقة الأسنان الأمامية حيث تنزاح بعد الرض شفوياً

يجب رد الأسنان مع العظم السنخي لمكانه ويتم التثبيت بواسطة خيط نايلون (2-0) يتم تمريرها خلال الصفيحة الدهليزية و اللسانية للعظم

Luxations in the primary dentition

General management considerations:

في حال كان الطفل لم يأخذ لقاح الكزاز يجب إعطاؤه Tetanus toxoid 0.5 ml حقناً عضلياً

لاداعي للصادات الحيوية مالم تحدث أذيات سنية سنخية شديدة وفي حال الحاجة يجب أن يؤخذ الوزن بعين الاعتبار في تحديد الجرعة

Luxations

وهي الأذيات الأكثر شيوعاً عند الأطفال وتدبيرها مشابه لما عند الأسنان الدائمة

Intrusive luxation

غالباً ماتنغرس الأسنان الامامية العلوية بالاتجاه الحنكي و الأعلى وبالتالي يمكن أن تدفع إلى مكان جراب السن الدائم

Management:

1- في حال كان التاج مرئياً يترك ليبزغ عفوياً

2- في حال إنغراس كامل السن يجب قلع السن

إن قرار ترك السن يبزغ لوحده أو القلع تعتمد على الحالة و الموجودات السريرية

وتقييم الطفل

Extrusive and lateral luxation

يععتمد التدبير على مقدار الحركة و التغير في مكان السن حيث يستطب قلع السن في حال احركة الشديدة

Avulsion

يجب عدم زرع الأسنان المؤقتة للأسباب

1- حيث يمكن أن يؤدي لدفع الخثرة المتشكلة أو ذروة السن المعاد زرعه إلى السن الآخذ بالتطور

2- قلة وعي وتعاون الطفل و الذي يؤدي لتفاقم الحالة

في حال عدم حدوث أذيات أخرى مرافقة ذات أهمية للنسج الرخوة فال ضرورة لوصف الصادات الحيوية

Sequelae after trauma to primary teeth:

تعتمد على

1- جهة و مقدار انزياح ذروة السن المؤقت

2- مقدار أذية العظم السنخي

3- درجة تطور السن الدائم

Possible damage to primary and permanent teeth:

1- تموت اللب وتغير اللون مع إحتمال حدوث خراج

2- إمتصاص داخلي للسن المؤقت

3- إلتصاق في السن المؤقت و الذي يتطلب قلع جراحي لاحقاً

4- نقص تنسج أو نقص تمعدن الأسنان البديلة

5- إنحناء التاج أو الجذر

6- إمتصاص السن الدائم

GERIATRIC CONSIDERATIONS الاعتبارات عند المسنين

يجب أخذ القصة المرضية عند المرضى المسنين المتعرضين للأذية الرضية حيث غالباً مايكونون مصابين بأمراض عامة , كما يتناولون أدوية عديدة من المهم معرفتها و إحصائها

يجب الانتباه لتخلخل العظام عند المرضى المسنين Osteoporosis و التي تؤهب لحدوث الكسور العظمية

كما يجب الانتباه عند المرضى اللذين يضعون أجهزة متحركة و التي يمكن أن تسبب أذية إضافية للنسج المحيطة كما يمكن أن تسبب إنسداد في الطرق التنفسية

يجب الانتباه إلى قلة التروية الدموية لألباب الأسنان و الذي ي}خذ بعين الاعتبار المعالجة اللبية في حال تعرض الأسنان للأذيات الرضية وتجنب المعالجات اللبية المحافظة ( تغطية مباشرة , بتر اللب …..)

Autotransplantation

يعتبر الزرع الذاتي من الإجراءات الناجحة في تدبير فقد الأسنان بسبب الرض حيث تستخدم في تدبير فقد الأسنان بعد الكسور التاجية الجذرية crown/root fractures , إعادة زرع الأسنان الأمامية المفقودة , replacement of the missing anterior teeth , بعد الانخلاع التام للسن avulsion injuries

الاستطبابات Indications:

1- الأسنان الأمامية المتعرضة لرض و التي تحمل إنذاراً سيئاً

2- حالات سوء الإطباق صنف أول أو ثاني مع وجود تراكب في الأسنان و التي يستطب فيها قلع الضواحك في سياق المعالجة التقويمية . حيث يكون الزرع الذاتي جزءاً من المعالجة في حال قلع أحد الأسنان نتيجة الرض

Success rates :

Open apex 94%.

Closed apex 84% (Lundberg & Isaksson 1996).

الإجراء Procedure:

1- تحديد السن المتبرع:Selection of donor tooth

2- تحليل المكان المستقبل Analysis of recipient site:

– حجم وشكل المنطقة المستقبلة للسن Size and shape of recipient area.

– الحاجة إلى توسيع التجويف السنخي Need for socket expansion

– درجة تطور الجذر Stage of root development.

– الوقت الأمثل للزرع الذاتي في حال تشكل نصف إلى ثلاث أرباع الجذر Optimal time for transplantation

اختيار الأسنان المتبرعة من أجل الزرع الذاتي:

Surgical procedure:

1- قلع السن المتأذي

2- تحضير التجويف السنخي : يمكن توسيع التجويف عند الحاجة وبعد ذلك يغسل بالسالين , ويجب إزالة جميع الأجسام الغريبة مث الكوتابيركا أو النسج الحبيبية وغيرها

3- قلع السن المعطي (غالباً الضواحك) : يتم قطع الرباط لفصل الارتباطات اللثوية عن السن

– يتم قلع السن بحذر لمنع تأذي اللثة الملتصقة و الحفاظ على سلامة سطح الجذر

4- وضع السن المتبرع في مكان التجويف السني المستقبل مع الانتباه لاتجاه دوران السن

5- يتم تطبيق الجبيرة المرنة

6- تتم المتابعة كما في حالات الانخلاع التام

7- الحاجة للمعالجة اللبية تعتمد على درجة تطور الجذر

أسباب الفشل Reasons for failure :

1- الامتصاص الالتهابي أو المعاوض Inflammatory or replacement : في الأسنان المنغلقة الذروة 20%

في الأسنان مفتوحة الذروة 3 %

2- التموت اللبي

3- Infra-occlusion.

4- عدم إكتمال تطور الجذرIncomplete root formation.

5- عدم حدوث الشفاء الأولي No primary healing.

كسور العظم السنخي

Alveolar Fractures

الوبائيات و الآلية الإمراضية :

تصيب الكسور السنحية كل الفئات العمرية ولكنها أثر شيوعاً في العقدين الأول و الثاني , متوسط الأعمار 15 سنة , نسبة الذكور أكثر من الإناث بمرتين

أسباب الكسور السنخية تبعاً للفئات العمرية فعند الأطفال يكون بسبب الأذيات أثناء ركوب الدراجات , السقوط, الأذيات الرياضية, سوء معاملة الأطفال . أما عند البالغين غالباً نتيجة الشجارات , الرضوض المهنية…..

• تغلب الإصابات القسم الأمامي من الفكين العلوي و السفلي بسبب موقعها وعرضتها للإصابة
• يعد البروز الشفوي للقواطع العلوية و الزيادة في الدرجة القاطعة السهمية و عدم الكفاءة الشفوية من العوامل المؤهبة للكسور السنخية

التصنيف Classification :

صنف Andreasen أذيات العظم الداعم إلى:

1. تفتت الجيب السنخي: هرس الجيب السنخي مترافق مع انخلاع جانبي أو انغراس السن أو الأسنان ذات العلاقة
2. كسر جدار الجيب السنخي: غالباً مايتحدد هذا الكسر بالقشرة العظمية الدهليزية أو اللسانية
3. كسر النتوء السنخي: يشمل الكسر كلاً من العظم القشري الدهليزي و اللساني و الذي قد يشمل أو لايشمل الجيب السنخي
4. كسور الفك العلوي أو السفلي : يشمل خط الكسر قاعدة الفك السفلي أو العلوي أو النتوء السنخي . قد يشمل هذا الكسر الجيب السنخي أو لايشمله

الموجودات السريرية و الشعاعية:

رغم أن الكسور السنخية قد لاتشمل إلا سناً واحداً إلا أنها عادة تصيب سنين أو أكثر مع انزياح دهليزي أو لساني في القطعة العظمية السنية ممايؤدي إلى فقدان تمادي القوس السنية وحدوث التمادي الإطباقي المؤلم

• في القوس العلوية تنزاح القطعة السنية السنخية باتجاه حنكي سفلي مع وجود خط الكسر في الجيب السنخي الدهليزي أو الحنكي
• أما في الفك السفلي خاصة المنطقة الأمامية فإن الكسور الدهليزية أو اللسانية كلاهما عرضة للظهور مع انزياح بالتجاه اللساني أو الشفوي

يوجد مضض عند الجس وانزعاج مع حركة في كامل القطعة العظمية , يوجد أحياناً فرقعة عند تحرك القطعة العظمية , كما يولد القرع على القطعة المكسورة ألماً مبهماً والذي يشار إليه عادة بصوت “القدر المتصدعة” Crackling or popping sound””

قد تستدعي الحالة التدخل السريع و البدء بالمعالجة حتى قبل أخذ الصورة الشعاعيةلتجنب التأخير

• الصور الشعاعية المستطبة هي: الصورة حول الذروية و الصورة البانورامية ( عند الإمكان ) قبل المعالجة

تكشف هذه الصور عن خط الكسر الأفقي عادة فوق ذرا الأسنان أو في سويتها أما الكسور العمودية فتلاحظ على طول المسافة الرباطية أو في العظم بين السني

• تفيد الصور الشعاعية الإطباقية في تحديد وتأكيد الكسر في الجدار الجيب السنخي واتجاه السن و الأسنان المزاحة
• تفيد الصورة الجانبية الحقيقية في الكشف عن الأجسام الأجنبية وشظايا السن المندخلة في النسج الرخوة كما تفيد في تحديد مكان الأسنان المؤقتة المزاحة وعلاقتها مع براعم الأسنان الدائمة جدار الجيب السنخي
• يستخدم تصوير CT الوجه لتشخيص الكسور الوجهية وأذيات الرأس والفك العلوي التي تشمل الناتئ السنخي و الحنك

المعالجة : Treatment

تعد المبادئ الأساسية في تدبير الكسور السنخية مشابهة لتدبير العظام المكسورة في أي مكان آخر في الجسم :

1. الرد Reduction
2. التثبيت ومنع الحركة Fixation and immobilization
3. إعادة التأهيلRehabilitation

قاعدة :

• يشمل التدبير الناجح للكسور السنخية الرد الصحيح و الفوري و إعادة الوضعية التشريحية للقطعة السنخية المزاحة , كما يتبع الرد بالتثبيت ومنع الحركة لمدة 4 – 6 أسابيع للقطعة المزاحة وذلك لتحقيق الالتئام العظمي
• يجب تقييم حالةالأسنان في القطعة المكسورة فوراً خلال المرحلة التالية من التثبيت ومن ثم دورياً

1-* الرد Reduction:

يتم بواسطة الرد اليدوي تحت التخدير الموصعي في غرفة الطوارئ أو العيادة السنية . بينما يستطب التخدير العام في تدبير الأذيات الواسعة وعند المرضى شديدي القلق وضعيفي القدرة على التعاون

قد تتداخل الأذيات السنخية بوجود أسنان منخلعة أو خارجة عن سنخها والتي بدورها تتداخل مع رد القطعة العظمية وفي هذه الحالة يتطلب أولاً رد السن قبل رد القطعة العظمية

2-* التثبيت ومنع الحركة Fixation and Immobilization :

يكون بواسطة التثبيت الصلبrigid fixation للسماح بالشفاء العظمي, أما في حال وجود أسنان منخلعة في القطعة العظمية المثبتة فيجب أن تسمح الجبيرة بالحركة الفيزيولوجية لهذه الأسنان مع بينما توفر التثبيت الصلب للقطعة العظمية

يعتمد إختيار الجبيرة على: – نمط الكسر السنخي – عدد الأسنان الموجودة في القوس

– موقع الكسر – نوع الإطباق ( دائم, مؤقت, مختلط )

– تتنوع فترة التثبيت بين 4- 6 أسابيع

– يكمن مفتاح التثبيت الملائم في تأمين الثبات التام للقطعة المكسورة بربطها بثلاث أو أربع أسنان مستقرة على الأقل في جانبي القطعة السنخية المكسورة

– في بعض الحالات نضطر للتثبيت بين الفكي وعبر الفك العلوي (MMF\IMF)^[7]

أنواع الجبائر المستخدمة في تثبيت الكسور السنخية :

1. الجبائر السلكية المثبتة بالكومبوزيتComposite Retained Wire Splint
2. الأسلاك القوسيةArch bars
3. الجبائر الإكريليةAcrylic Splint
4. الأجهزة التقويميةOrthodontic Appliances
5. التثبيت بالصفائح و البراغي Plate-and-screw Fixation

م : سيتم التفصيل بكل نوع من هذه الجبائر في محاضرة خاصة

الشفاء Healing:

تحدث الكسور في العظم في حال كانت الصدمة أكبر من قوة تحمل العظم . تستجيب النسج غلاباً بتشكل ندبة أما بالنسبةللعظم يختلف الأمر حيث يملك القدرة علىالشفاء من خلال إعادة تشكل نسيج عظمي جديد

مراحل شفاء الكسر :Sequence Of Fracture Healing

يحدث الطور الالتهابي خلال 24-48 ساعة . ثم الطور الترميمي بعد 4 – 40 يوم من الأذية وينتهي بتشكل الدشبذ العظمي . أخيراً خلال طور إعادة القولبة 40 – 140 يوم ويستعيد العظم المتشكل شكله وقوته كما كان قبا الأذية

تتأثر شفاء الكسور السنخية ب :

1. التغذية السيئة
2. المرضى المثبطين مناعياً
3. الأمراض الجهازية كالسكري
4. الإطباق الرضي
5. التثبيت غير الكافي للقطع المكسورة

ملاحظة : إن الرد الغير كافي لطرفي الكسر ممكن أن يؤدي إلى تشكل نسج رخوة بين طرفي الكسر مما يؤدي لتطور الالتهاب مكان الكسر

الاختلاطات Complications:

1. سوء الإطباق Malocclusion:

بسبب الرد الغير صحيح للقطعة المكسورة . في حال تم كشف المشكلة مبكراً يمكن إعادة رد القطعة المكسورة بالشكل الصحيح ومن ثم تثبيتها . أما بعد شفاء العظم فيكون الرد في غاية الصعوبة ويحتاج إلى تداخل جراحي أو تقويمي

1. فقد العظم السنخي:Loss Of Alveolar Bone

يؤدي التثبيت الغير مستقر للقطعة السنخية المكسورة إلى حركتها وبالتالي تشظي قطع سنخية صغيرة مما يؤدي إلى فقد العظم و الأسنان لذلك فإن التثبيت الجيد ولمدة كافية هما أمران ضروريان للسماح للعظم بالشفاء الكامل

1. فقد الأسنان:Loss Of Teeth

يمكن أن ينتج عن التفتت الشديد في السنخ أو بسبب كسور الجذور الغير قابلة للترميم أو امتصاص الجذر الشديد

الاختلاطات اللبية Endodontic Implications

– تظهر الأسنان المشمولة بالقطعة السنخية المكسورة ردود فعل تجاه الأذية: إلتهاب اللب الردود, غير الردود , تكلس القناة , التموت اللبي و الامتصاص الجذي

– ازدياد تكرار تموت اللب في الحالات التي يمر فيها خط الكسر من ذرا الأسنان أو عندما يحدث إنزياح للقطعة المكسورة

– يكون خطر التموت اللبي أقل على الأسنان غير منغلقة الذروة وعندما يتوضع الكسر تاجياً بالنسبة لذروة السن

الإنذار و التقييم : Prognosis And Outcome Assessment

يعتمد إنذار الكسور السنخية على عدة عوامل منها:

1. الوقت المنقضي منذ حدوث الأذية حتى التثبيت
2. نموذج الكسر السنخي
3. ترافق الكسر مع الأذية في الأسنان
4. حالة النسج حول السنية
5. درجة تطور الجذر في الأسنان المشمولة
6. وجود تفتت في العظم أو كسور في الأسنان

إعتبارات خاصة عند الأطفال : Pediatric Considerations

تحدث أذيات الانخلاع وخاصة الانخلاع الكامل عند الأطفال بشكل أكثر من الكسور السنخية عند الأطفال نظراً للمرونة العظمة عندهم بسبب كبر نسبة العظم الإسفنجي إلى القشري. وإذا حدثت الكسور السنخية عند الأطفال قبل بزوغ الأسنان الدائمة فنادراً مايتبدل موقعها أو تحتاج لتثبيت لأن سرعة شفاء العظم عالية عند الأطفال

إن تدبير الأذيات السنية السنخية عند هؤلاء الأطفال أمراً صعباً لما يسببه من رض نفسي وذعر للطفل نتيجة الأذية وقد تتطلب اتدبير تحت التخدير العام

يعتبر وجود فقد في الأسنان المقتة في فترة الإطباق المختلط من الأمور التي تجعل تثبيت العظم صعباً وقد تتطلب متل هذه الحالات ابتكار جبيرة إكريلية أو تطبيق جبائر سلكية معدلة

تسبب الأذيات السنية السنخية رضاً شديداً على الأسنان الدائمة الآخذة بالتطور أو على براعم الأسنان الدائمة وتتضمن:

1. تلون التاج مع أو بدون سوء تصنع مينائي
2. توقف في تطور الجذر
3. تزوي الجذر
4. سوء تشكل في التاج
5. تشكل مايشبه الورم السني
6. اضطراب في البزوغ

أذيات النسج الرخوة وتدبيرها

Soft Tissues Injuries And Management

: Abrasion 1- السحجات

جروح سطحية تشمل البشرة وأحيانا تمتد لتشمل طبقات أعمق ناجمة عن

الاحتكاك بين أداة ما وسطح الأنسجة الرخوة

الألم ناجم عن تأذي بعض النهايات العصبية

النزف يتوقف ببشكل طبيعي ويستجيب للضغط البسيط

نكتفي بالاصابات السطحية باالإرواء الغزير بالسالين لإزالة أي اجسام اجنبية

منطمرة بها وإلا يتشكل ما يشبه الوشم صعب الإزالة

أما السحجات العميقة فتستوجب تطبيق التخدير الموضعي و تطبيق الصاد

الحيوي على شكل مرهم بالاضافة للضماد

2-الكدمات:Contusion

• أو bruise))وهو نزيف في النسج التحت جلدية( أو مخاطية)بدون انثقاب النسج الظهارية ناجم عن الاصابة بأداة كليلة ليشكل ورم ًدموي. من وجهة نظر تشخيصية تعد الكدمات مؤشراًللبحث عن الكسور العظمية حيث تترافق عادة مع الكسور السنية السنخية أو الكسور الوجهية
• عادة لا تتطلب الكدمات التدخل الجراحي فعند توازن الضغط الهيدروليكي في النسج الرخوة مع الضغط في الأوعية الدموية يتوقف النزف
• الصادات الجهازية تقتصر على الحالا ت المترافقة مع كسور سنية سنخية
• في حال استمرار توسع الكدمة قد يكون هنالك شريان نازف والذي يتطلب الكشف الجراحي ومن ثم ربطه ومع الوقت يتم ارتشاف الورم الدموي
• العلامات التي يمكن مشاهدتها في الأيام التالية تتمثل بمناطق تلون (بنفسجية) ناجمة عن الدم الموجود خارج الأوعية الدموية ضمن النسج وخلال مراحل مختلفة تأخذ عدة ألوان (أزرق – اخضر_أصفر)قبل زوالها حيث يمثل اللون مؤشرا على قدم الإصابة

3- التمزق Laceration :

• تمزق في النسج الظهارية وما دونها وتتنوع الإصابة من حيث العمق تنجم عن الإصابة بأداة حادة
• المعالجة:تلي معالجة الإصابة السنية السنخية المرافقة
• تشمل اربع خطوات هي :

1-التنظيف cleaning إزالة أي اجسام أجنبية مندخلة ويتم بالصابون الجراحي ,قد يكون التخدير ضرورياً ,ثم نقوم بالأرواء الغزير بالمصل الفيزيولوجي من المستحسن الارواء بشكل دفعات عوضا عن الارواء المستمر

2-التنضير depritment: إزالة النسج المتموتة والمتمزقة من الجرح .

نظرا لكون المنطقة الفكية الوجهية غزيرة التوعية تكون عملية التنضير بحدها الادنى

3-السيطرة على النزف hemostasisيجب إيقاف النزف قبل إغلاق الجرح لتجنب تشكل ورم دموي وفشل الخياطة بعد التعرف على الاوعية الدموية النازفة يتم لقطها وإرقائها بالملاقط المرقئة أو بالتخثير الكهربائي .يعد الشريان الشفوي (الذي يجري بشكل أفقي أسفل المخاطية الشفوية بقطر 1 ملم ) من أكبر الاوعية الدموية التي تتمزق أثناء الجروح العامودية بالشفة نظرا لموقعه

4-خياطة الجرح:closure of wound

تتعلق بموقع وعمق الجرح فليست كل الجروح بحاجة للخياطة

ملاحظة: جروح الشفة أو اللسان المتضمنة للعضلات :تخاط الطبقات العضلية اولاًبخيوط قابلة للامتصاص ومن ثم خياطة الطبقة السطحية المخاطية

– الانثقابات التي تشمل كامل ثخانة الشفة تتم الخياطة على 3 طبقات :

فإن كانت متضمنة للقسم القرمزي(الشفة الحمراء)من الشفة فالخياطة الاولى تكون في منطقة الاتصال المخاطي الجلدي فمن الضروري رصف الطبقات بشكل جيد في منطقة الاتصال وإلا يحدث تشوه.

• بعد ذلك تتم خياطة الانثقاب من الداخل الى الخارج
• فالمخاطية الفموية تخاط بواسطة خيوط حريرية أو قابلة للامتصاص .
• أما العضلة الدويرية الفموية تخاط خياطة متقطعةبخيوط قابلة للامتصاص
• واخيراًتتم خياطة السطح الجلدي للشفة بخيوط نايلون قياس(0-5) or (0-6)

تشمل أذيات النسج الرخوة للفم وماحولها إلى البنى التالية:

* الوجه

* الشفاه

* الغشاء المخاطي ( الخدين و النسج الداعمة للأسنان )

* لجام الشفة

* اللسان

1- الوجه: The Face

تشمل المعالجة الإسعافية تقييم الأذية الرضية وتتبع بإجراءات إيقاف النزف وترميم

التهتكات و التمزقات وتدبير الفك و الأسنان المكسورة

لإغلاق الجروح تتم الخياطة المتقنة مع تطبيق السيانوإكريلات التي تلعب دوراً هاماً في

شفاء الجروح وتقليل الندبة المتشكلة

يجب على الطبيب أن يتوقع حدوث أذية مرافقة للنسج الصلبة عندما تكون هناك إصابة

واضحة على الوجه وخاصة الذقن و التي تتظاهر برض غير مباشر على الفط العلوي

وكسور متعددة على الأرحاء وتيجان الأسنان الأمامية كما تكون كسور عنق اللقمة

شائعة عند تعرض الذقن للرض و التي تشخص بوجود سوء إطباق مفاجئ و الألم

وتحدد فتحة الفم , وقد لايشخص الكسر أحياناً مسبباً اضطراب في وظيفة المفصل

الفكي الصدغي

المعالجة الفورية للرضوض الوجهية: Immediate Treatment of Face Trauma

غسل المنطقة بشاش مغمور بسائل معقم والتأكد من إزالة جميع الأجسام الغريبة وتنضير الجرح , كما ينصج بشدة أخذ لقاح ضد الكزاز و المعالجة بالصادات الحيوية واسعة الطيف

المعالجة التكميلية للأذيات الوجهية: Complementary Treatment For Facial Trauma

للتقليل من خطورة الإنتان الوجهي بعد الأذية يجب وصف معالجات تكميلية مثل تطبيق المواد المضادة للجراثيم موضعياً ووضع ضماد رطب مضاد للجراثيم مثل العسل و الزيوت العطرية , ويعتبر زيت الورد من الزيوت العطرية الطبيعية التي ينصح بها وهو نقي 100% ولايحوي أي مواد كيميائية حيث يملك القدرة على إنقاص الندب الرضية أو الجراحية وتقوم بإبهات اللون وتقليل الحمرار وفرط التصبغ , ويطبق 2-3 نقط من زيت الورد على المنطقة المصابة ليلاً ونقوم بتدليك دائري حتر نتأكد من حصول الامتصاص الكامل , ويستخدم الزيت يومياً لمدة شهرين أو أكثر جسب حجم الندبة حيث أثبت أنها مفيدة في تحسين الناحية التجميلية للندبة

2- الشفاه: The Lips

– الفحص السريري: وذلك بواسطة الرؤية المباشرة بوجود إنارة وتكبير مناسبين , كما

يعتبر الجس من الأمور المهمة لكشف الأحسام الأجنبية ولتحديد مكان الجسم الأجنبي يجب

على الطبيب أن يسأل المريض :

* هل يحس المريض بأي ألم في الشفة

* هل الشفة متوذمة

* هل يظهر الجس أي قساوة

* هل يظهر الجس أي ألم

* هل هناك فقد بأي جزء من الأسنان المجاورة للشفة المتأذية

– الفحص الشعاعي : حيث يوصى باتباع التقنية التالية:

نضع الفلم مستقراً على الوجه الدهليزي للشفة

(الوجه الداخلي بين الشفة و الأسنان)

ننقص زمن التعرض للأشعة إلى النصف 50%

( لأنها فقط نسج رخوة )وهي كافية لتجديد الأجسام الغريبة

في الشفة

نضع نقاط مرجعية أفقية وعمودية على فلم الأشعة

ونستخدم أسلاك صغيرة من صفائح الرصاص من محفظة الفلم حيث يكون طول الشريط الأول 3 ملم و الثاني 6 ملم

تفيد هذه الطريقة في تحديد اليمين من اليسار و الأعلى من الأسفل ولكن يتم تحديد العمق عن طريق الرؤية المباشرة

تقنية إغلاق جروح الشفة بالسيانوإكريلات :Technique For Closing Lip Wound With Cyanoacrylates

وهي ماد لها استخدامات عديدة في طب الأسنان ومنها أنها تسخدم لإغلاق جرةح الشفة دون خياطة وإصلاح الأذيات البسيطة للجام و المخاطية الفموية وتتم كما يلي

1. إغسل الجرح بشكل جيد بكميات وافرة من المصل المعقم المبرد , تحفذ برودة الثلج على التقبض الوعائي وتزود بإرقاء ممتاز
2. ثم استخدم الشاش المعقم المغمور في المصل المعقم المبرد , لفرك جميع الأجسام الغريبة و التراب الموجود على سطح الجلد و الشفة
3. إذا كانت الأجسام الأجنبية لاتزال موجودة يجب إزالتها جراحياً . طبق 2% ليدوكائين مع 1\500000أدرينالين مع إبرة قصيرة قياس 30 كيج . وهذا سوف يزودنا بتخدير كاف وإرقاء طويل الأمد
4. تأكد مة إزالة جميع الأجسام الأجنبية شعاعياً و سريرياً بالفحص المباشر بالإضاءة الجيدة
5. لإبقاء الإرقاء إعصر الشفة بلطف بالشاش المعقم المبرد لمدة دقائق وهذا الضغط فعال لإنجاز الحد الأقصى للإرقاء بما يساعد الطبيب غل التأكد من كيفية تقريب حواف الجرح
6. A) في حال كان الشق مفتوحاً ضع نقطة من السانوأكريلات في الجزء الأعمق من الجرح

B) أضف قطرة أخرى من السيانوأكريلات إلى حواف الجرح بعد تقريبها مرة أخرى , طبق الضغط الإصبعي لمدة أربع دقائق

C) أزل السانوإ\أكريلات الزائد بواسطة الشاش الرب الدافئ أو المقص

أحياناً قد يكون من المفيد إجراء خياطة مفردة بالنايلون عندما تكون عضلات الشفة مصابة وذلك للتقليل من خطورة ابتعاد حواف الجرح عن بعضها ويوصى باستخدام الخيوط القابلة للامتصاص في حال الحاجة لإجراء خياطة داخلية

إن وصف المعالجة بالصادات الحيوية تابع لكل حالة على حدى : إذا كان المريض صحيحاً وليس لديه ضعف مناعي نتيجة لمرض جهزي فلا داعي لوصف الصادات الحيوية حسب الأدب الطبي الحالي أما إذا كان المريض ضعيفاً من الناحية الجهازية ولديه ضعف مناعي أو كان هناك دليل واضح على وجود إنتان فعال ( إنتباج , ألم , تقيح ) عندها يتوجب البدء بالمعالجة بالصادات

مزايا السيانوإكريلات :Advantages Of Cyanoacrylates

1. لواصق نسيجية ممتازة
2. مواد متقبلة حيوياً ومرقئة
3. فعالة تجاه الغزو الجرثومي الخارجي و التلوث
4. تقتل الجراثيم إيجابية الغرام و تشمل المكورات العنقودية , العقديات و الجراثيم سلبية الغرام
5. تساعد بإغلاق الحروح بطريقة سريعة وفعالة وغير مؤلمة وبدون إبرة مما يزيد من مطاوعة المريض
6. يحسن الإسراع في التدبير الجراحي من النتائج
7. إقتصادية وتقدم مظهر تجميلي أكثر

مساوئ السيانوإكريلات: Disadvantages Of Cyanoacrylates

1. لاتستخدم في الجروح التي تتضمن الارتباطات العضلية
2. تستطب فقط في الجروح السطحية
3. لاتفضل للتقشر و التهتكات و العضات أة الجروح الثاقبة غير الجراحية
4. لاتستطب في التهتكات أكبر من 5 سم
5. يجب تجنب استخدامها في الجروح الملوثة

3- أذيات الغشاء المخاطي: Injuries OF Mucosa

قد تنتج القرحات الرضية على المحاطية من رض مستمر من أسنان مكسورة ومن المعالجات المقترحة لها

– Amlexanox (AphthasolTM) 5% مرهم فموي : وهو مضاد هيستامين H1 وهو الوحيد المرخص له من قبل ال^[8]FDA لهذا الغرض وهو الوحيد ذو التأثير المعتدل لكنه مفيد جداً عند المرضى اليافعين في حال لم نرغب باستخدام الستيروئيدات

– Orabse sooth-N-sell ™^[9]OTC: هو سيانوبوتيل أكريلات مع بنزوكائين وهو كواق ويعتبر مقبولاً حيوياً

– فلوسينونيد كريم أو جيل أو مرهم 0,05% وهو ستيروئيد موضعي مخفف فعال

كما تشمل المعالجة المرحلية وصف الكلورهيكسيدين ويجب أن ينظف المريض المنطقة 3 مرات باليوم لمدة أسبوع

4- اللجام الشفوي:Labial Frenum

إن إصابة اللجام الشفوي شائعة عند الأطفال الصغار جداً( 1- 4 سنوات ) , تتم المعالجة الإسعافية بواسطة الغسل الخفيف وتنضير الجرح بكميات وافرة من المصل المعقم و الثلج من أجل إرقاء النزم كما يوصف الكلورهيكسيدين 0,12% لغسل الجرح من2 -3 مرات باليوم

تتراجع الحالة غالاً لوحدها ولا حاجة لإجراء الخياطة , يمكن إجراء قطبة واحدة مع تطبيق السيانوإكريلات في حال كان الجرح عميق

Orofacial Trauma Prevention

يعتبر ارتداء الواقيات الفموية المناسبة أمراً ضرورياً للوقاية من الأذيات الرياضية بالتماس في بعض الرياضات التي يحدث فيها تماس بين اللاعبين

أنواع الواقيات الفموية: Types Of Athletic Mouthguard

1- الواقيات الفموية الجاهزة Stock Mouthguards

تتوفر في المتاجر الرياضية وتكون بأحجام محددة وهي الأقل ثمناً وأقلها تأميناً للحماية وهي جاهزة للاستخدام بدون أي تعديلات

2- الواقيات الفموية المعدلة جزئياً Boil and Bite Mouthguard

وهو الأكثر استخداماً بسبب ملائمته و ثمنه وهي مصنوعة من مواد لدنة حرارياً تغمر في الماء المغلي وتشكل في الفم باستخدام الإصبع

تفتقر هذه الواقيات إلى الامتداد المناسب كما أنها لاتغطي كامل الأسنان الخلفية بشكل مثالي كما أن قلة ثباتها و انطباقها السيء تحرض على الإقياء

3- الواقيات الفموية المصنوعة بواسطة المثال الإفرادي Custom-Made Mouthguard

يجهز هذا النوع من قبل طبيب الأسنان وهي الأكثر إقناعاً من كل الواقيات الفموية فهي تحقق المعايير التالية :

التكييف , الثبات , الانطباق , استقرار المادة وكما أنها تتداخل بشكل قليل مع الكلام ولا تملك أي تأثيرات على التنفس

الواقي الفموي المشكل حرارياً بالإخلاء Vacuum Thermoformed Mouthguarg

يصنع على الأمثلة الجبسية بعد أخذ الطبعة للمريض ويصنع بواسطة جهاز خاص للتشكيل الحراري بالإخلاء

غالباً مايصنع من مادة EVA (أسيتات فينيل الإيتليت)

5- الواقيات الفموية المرققة بالضغط Pressure Laminated Mouthguard :

وهو واق فموي يتألف من طبقات متعددة ومرقق بالضغط ( طبقتين لثلاث طبقات ) من مادة EVA للحصول على الثخانة المطلوبة

1. من الضروري تقييم قدرة المريض على الاحتفاظ بالسن في فمه لمنع أي احتمال لابتلاع السن أو استنشاقه ↑

2. – يتألف هذا الضماد من triamcinolone :ستيروئيد و demeclocycline: صاد حيوي واسع الطيف ↑

3. – صاد حيوي أساسه التتراسكلين ↑

4. References:

   ↑

5. – أثبتت الدراسات أن اختبارات البرودة مثل ثاني أوكسيد الكربون أو ديفلور ديكلور ميتان هما أفضل الطرق لاختبار حيوية اللب في الأسنان الفتية ↑

6. – يختلف هذا المزيج عن ماءات الكالسيوم المستخدم في الفقرة السابقة لتطهير القناة حيث في الأخيرة يكون مزيج بقوام رقيق نسبياً ↑

7. – Maxillomandibular \intermaxillary fixation ↑

8. Food and drug administration ↑

9. over the counter ↑